王春 張姝 鄒家群

機(jī)器人系統(tǒng)作為目前最先進(jìn)的微創(chuàng)外科設(shè)備，越來越多輔助設(shè)備應(yīng)用于甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)2007 年韓國首次應(yīng)用于臨床，采用經(jīng)雙側(cè)腋窩和乳暈入路切除甲狀腺腫瘤[1]。探討醫(yī)院2017 年12 月—2020 年8 月20 例實施T0RT 患者的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

2017 年12 月—2020 年8 月收治的20 例成功實施經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)（TORT）患者，納入條件：患者對術(shù)后頸部無瘢痕有強(qiáng)烈要求；頸部無手術(shù)史；無頸椎疾病，能保持頭后仰體位；無麻醉禁忌證；甲狀腺腫瘤≤3 cm；腫瘤位于甲狀腺上極；惡性腫瘤早期患者無明顯氣管、食管及喉返神經(jīng)侵犯；患者自愿選擇接受TORT 并簽署手術(shù)知情同意書[1]。排除條件：有口腔感染、口腔膿腫等口腔疾患；張口困難，下頦或喉結(jié)過于突出；半年內(nèi)頦部美容史（注射玻尿酸、放置假體）；有嚴(yán)重凝血功能障礙。患者男2 例，女18 例。年齡25～49歲，平均年齡37.45±7.93 歲。左側(cè)9 例，右側(cè)11 例。術(shù)前彩超提示良性包塊最大為3.0 cm×1.7 cm，惡性包塊最大為1.6 cm×1.0 cm。術(shù)后病理診斷甲狀腺癌16 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3 例，甲狀腺良性病變1 例。

2 手術(shù)方法

取頭頸過伸體位，經(jīng)鼻氣管插管麻醉，消毒口腔，向上提前下唇，顯露口腔前庭，沿術(shù)前標(biāo)示手術(shù)通道注射腫脹液（生理鹽水150 ml+1%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因10 ml+0.1%腎上腺素10 滴），取口腔前庭正中橫切口，長約10 mm，作為鏡孔，雙側(cè)尖牙與第一磨牙之間靠外近唇側(cè)縱切口，長約5 mm，作為機(jī)器人1、2 號臂孔。切開口腔前庭黏膜，鈍性分離口腔前庭中央切口至下頜骨，反復(fù)多次注射腫脹液至頸前區(qū)，剝離棒建立皮下腔鏡通道，正中切口置入一次性穿刺器，作為燈孔源，兩側(cè)切口分別置入機(jī)械臂穿刺器。CO2氣體壓力6 mmHg 建立氣體空間，對位對線，主刀操作機(jī)器人進(jìn)行探查，電鏟游離皮瓣，下至鎖骨上方，雙側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨平面，據(jù)腫瘤大小、性質(zhì)，行腺葉切除或甲狀腺癌根治。術(shù)畢4-0 薇喬線縫合關(guān)閉口腔前庭切口，壓力套加壓包扎下頦部及頸前區(qū)。

3 護(hù)理方法

3.1 醫(yī)護(hù)協(xié)作充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，保障手術(shù)安全

（1）完善各項輔助檢查：甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查，了解腫瘤部位、大小、是否累及被膜，對可疑癌行針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷[2]。頸部薄層CT 增強(qiáng)掃描、洗脫液檢測等盡可能明確腫瘤性質(zhì)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[3]。電子喉鏡檢查，明確聲帶活動度及聲帶功能情況。

（2）評估生理狀況：評估口腔情況，黏膜是否完整，有無張開運(yùn)動障礙、有無義齒、牙齦炎，口腔感染等。檢查鼻腔，有無嚴(yán)重鼻中隔偏曲及近期鼻出血史，評估是否適合經(jīng)鼻氣管插管。評估心肝腎功能等全身情況。

（3）體位訓(xùn)練：指導(dǎo)正確練習(xí)垂頭仰臥位，患者平臥于床上，雙肩墊高15～20 cm，盡量使下頜、氣管、胸骨位于同一水平。練習(xí)時指導(dǎo)患者正確呼吸，開始時以10 min 為宜，循序漸進(jìn)直至堅持2 h，以減輕術(shù)后頭昏、頭痛。

（4）體表標(biāo)記：根據(jù)腫瘤部位體表劃線，標(biāo)記經(jīng)下頜頸部皮下隧道走行、喉結(jié)位置、腫瘤部位大小及術(shù)區(qū)可能操作范圍。

（5）防范口腔感染：術(shù)前1～2 d 常規(guī)潔牙，術(shù)前1 d 洗必泰漱口液漱口，每4 h 1 次，減少口腔固有菌群的存在。勿進(jìn)食過硬、粗糙、辛辣刺激飲食，避免損傷口腔黏膜。行抗生素皮試，術(shù)前30 min 靜脈使用抗生素或術(shù)前1 d 口服抗生素，預(yù)防術(shù)后口腔傷口感染。

（6）促進(jìn)良好心理狀態(tài)：選擇機(jī)器人手術(shù)患者，一般對美容及生活質(zhì)量需求高，自身渴望行微創(chuàng)手術(shù)。心理上既希望得到最先進(jìn)的設(shè)備、技術(shù)，也擔(dān)心其安全性及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。護(hù)士可應(yīng)用簡單通俗的語言，向患者介紹達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)優(yōu)勢，作為微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，減輕患者的顧慮。同時，主刀醫(yī)師團(tuán)隊具有豐富的經(jīng)口腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，可增加患者的信任感和安全感[4]。

3.2 術(shù)后精心護(hù)理，增加患者舒適度

（1）常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢。術(shù)后1～2 d 取高半臥位，減少頸部張力。避免頸部大幅度活動、按摩熱敷及頻繁大聲說話，防止出血。術(shù)后壓力套加壓包扎下頜區(qū)及頸前區(qū)24 h，觀察壓力套有無滑脫、松緊是否適度，以不影響呼吸、兩頰部伸進(jìn)一指為宜。6 h 后進(jìn)食流質(zhì)飲食，可使用粗吸管，避免食物與切口接觸，減輕疼痛。觀察有無頸部腫脹、頸圍增粗。觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣、手足面部麻木等并發(fā)癥，監(jiān)測血生化及甲狀旁腺素。同時，因機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的定位、多次安裝及鏡頭擦洗等過程較普通腔鏡系統(tǒng)復(fù)雜，手術(shù)時間較長，預(yù)防術(shù)后肺部感染、尿路感染及深靜脈血栓形成。

（2）口腔護(hù)理：每日觀察口腔切口黏膜愈合情況，牽拉下唇時動作輕柔，避免粗暴引起疼痛不適。術(shù)后當(dāng)日使用生理鹽水行口腔護(hù)理，第2 天開始使用洗必泰漱口液漱口，每4 h 1 次及每次進(jìn)食后，直至切口完全愈合，減少口腔細(xì)菌，預(yù)防切口感染。術(shù)后第2 天，患者切口表面會有白色的莢膜形成，不必拭去，保持口腔清潔即可。

（3）氣道護(hù)理：因術(shù)中通氣管的應(yīng)用，使患者咽喉部水腫，部分患者術(shù)后痰液增多，且術(shù)后頸部下頜區(qū)包扎，不能有效咳嗽。指導(dǎo)患者咳嗽時雙手呈V 字型保護(hù)頸部，連續(xù)低聲緩慢咳痰，避免劇烈爆破性咳嗽致出血的發(fā)生。

（4）疼痛護(hù)理：采用臉譜法結(jié)合視覺模擬評分法（VAS），對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評分,分值為0～10 分，疼痛分值越低代表疼痛程度越輕，術(shù)后根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。20 例患者術(shù)后第1 天疼痛評分結(jié)果示：疼痛部位口腔切口最明顯最高4 分，最低1 分，平均2.75±0.79 分，術(shù)后1 周門診復(fù)查，疼痛評分均為0 分無疼痛。結(jié)果顯示TORT 術(shù)后患者疼痛輕微。

（5）頸部鍛煉：TORT 患者體表完全無切口，但頸部皮下存在建立空間的分離損傷，術(shù)后依然會存在頸部牽拉感、疼痛、肩頸部僵硬及瘢痕攣縮造成活動障礙等不適[5]。指導(dǎo)患者術(shù)后3 d 開始行頸部拉伸訓(xùn)練，每天2～3 次，每次10～20 min。①直立肩頸部放松，頭前屈、后仰、左耳靠近左肩、右耳靠近右肩、頭向左、右偏六個動作，每個動作保持5 s；②聳肩運(yùn)動；③向前及左右平行抬臂運(yùn)動。

3.3 及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，以利早日康復(fù)

（1）皮下氣腫及高碳酸血癥：機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的入路主要有注氣入路和不注氣入路兩類，注氣入路包括雙側(cè)腋窩乳暈入路、胸乳入路和經(jīng)口入路等，非注氣入路包括單側(cè)腋窩乳暈入路及耳后入路等[2]。經(jīng)口入路手術(shù)中需在頸部皮下組織注入CO2，人工建立皮下隧道，手術(shù)操作空間，充氣壓力過大或持續(xù)時間較長，導(dǎo)致皮下氣腫。當(dāng)手術(shù)時間長，機(jī)體吸入較多CO2后，可導(dǎo)致高碳酸血癥、酸中毒。術(shù)中血管損傷，CO2進(jìn)入血液循環(huán)，可致氣體栓塞。術(shù)后嚴(yán)密觀察頸部有無皮下氣腫、捻發(fā)音、呼吸困難及血氧飽和度情況，必要時查動脈血?dú)夥治觥?/p>

（2）頦神經(jīng)損傷 ：經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)（TOT）的主要并發(fā)癥是頦神經(jīng)損傷，導(dǎo)致下唇周圍和下頜頦部短暫或永久性麻痹[6]。頦神經(jīng)暫時性損傷的發(fā)生率為0.7%～0.75%，恢復(fù)時間為3 周～6個月[7]。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道，經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路有5 種類型：即經(jīng)口底入路、經(jīng)口底-前庭聯(lián)合入路、經(jīng)口腔前庭三孔入路、經(jīng)口腔前庭單孔免充氣入路、氣管插管旁入路。其中經(jīng)口腔前庭三孔入路是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的TOT 方式[8]，也是最安全的手術(shù)方式，可減少和避免頦神經(jīng)損傷[3]。20 例患者采用經(jīng)口腔前庭三孔入路方式，術(shù)后5 例口周麻木，術(shù)后1 個月癥狀消失。

（3）口腔切口感染：經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是美觀，切口隱藏在口腔內(nèi)，黏膜修復(fù)能力強(qiáng)，術(shù)后2～3 周內(nèi)切口愈合，基本達(dá)到無瘢痕。因口腔固有菌群存在，傳統(tǒng)的Ⅰ類手術(shù)變?yōu)棰蝾愂中g(shù)，且不放置引流，增加術(shù)后積液及切口感染的發(fā)生率，所以圍手術(shù)期需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。三孔甲狀腺手術(shù)，切口在下唇內(nèi)黏膜上，黏膜屏障保護(hù)作用好，感染風(fēng)險低。隨著經(jīng)口入路手術(shù)病例的增多，結(jié)果證明，只要預(yù)防措施得當(dāng)，切口感染概率很低。王勇等[9]報道150 例手術(shù)中只有1 例感染。我科20例患者術(shù)后無口腔切口感染發(fā)生。

（4）口腔相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后密切觀察患者的言語、發(fā)音情況，有無牙齒損傷、咀嚼困難、吞咽困難。觀察有無張口運(yùn)動困難，有無口腔感覺異常等[10]。

（5）唇周腫脹：因術(shù)中機(jī)器人器械臂的操作牽拉，反復(fù)摩擦，動作過大或術(shù)中游離面過大，手術(shù)時間長，血液回流受阻[11]，以及術(shù)后彈力頭套壓迫，出現(xiàn)唇周腫脹不適，以下唇為重，患者自覺難以閉口，影響美觀。術(shù)前保持口唇濕潤及術(shù)中在中切牙外墊濕紗布，保護(hù)口唇和牙齒。護(hù)士需與患者做好溝通，保持彈力頭套松緊適宜，觀察口唇有無破損，腫脹程度，口腔有無出血，防止出血誤吸入氣管?？诖侥[脹壓力頭套拆除后，一般2～3 d 自行消退。

（6）頸部皮下出血、瘀斑：因手術(shù)通道建立，需在頸前區(qū)分離出潛在的空隙，分離頸部皮下組織過淺可導(dǎo)致皮下脂肪液化，引起皮膚紅腫、瘀斑。護(hù)理時應(yīng)多觀察頸部皮膚有無青紫、皮下出血、紅腫及水泡形成。少量皮下瘀斑無需處理，范圍廣面積大時，后期可熱敷及使用活血化瘀的藥物，促進(jìn)其吸收消退。局部濕敷硫酸鎂或使用喜遼妥外涂也可緩解腫脹及瘀斑情況[12]。

（7）鼻衄：因術(shù)中施行經(jīng)鼻氣管插管麻醉，術(shù)后可能發(fā)生鼻腔黏膜出血，術(shù)中使用麻黃堿滴鼻液收縮血管，以減少插拔管操作引起損傷。當(dāng)發(fā)生鼻衄時，患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息。使用鼻翼上側(cè)壓迫止血法，注意保持呼吸道通暢，觀察血氧飽和度情況。

（8）其他：舌下神經(jīng)損傷、頦部皮膚穿孔、口角撕裂、皮膚灼燒、面動靜脈及面神經(jīng)下頜緣支損傷、喉結(jié)大，甲狀軟骨損傷等[8,11]。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選患者，選擇合適手術(shù)入路方式。術(shù)中建立通道時注意緊貼下頜骨、減少盲目游離、操作輕柔等可有效降低損傷風(fēng)險[13]。

4 結(jié)果

20 例患者成功實施TORT，用時150～210 min、術(shù)中出血10～50 ml。無神經(jīng)、血管、甲狀旁腺損傷，無中轉(zhuǎn)腔鏡輔助及開放手術(shù)。術(shù)后無甲狀腺常規(guī)并發(fā)癥及皮下氣腫、頸部皮下出血瘀斑、頦神經(jīng)損傷、口腔切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。3 例患者輕度唇周腫脹，2～3 d 逐漸消退。5 例患者術(shù)后下頜區(qū)麻木，1～3 個月后癥狀消失。平均住院日5.20±2.07 d。隨訪3～12 個月，平均7.10±2.07 個月，患者口腔基本無瘢痕，外觀滿意。

5 小結(jié)

本組患者均順利完成TORT，術(shù)后并發(fā)癥少，體表零瘢痕，患者美容效果滿意。甲狀腺疾病患者選擇達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)效果好，安全可行。