□林寶

為了積極應對人口老齡化，滿足老年人美好生活需要，近幾十年來中國一直在積極推進社會養(yǎng)老服務體系建設，特別是黨的十八大以來，出臺了一系列養(yǎng)老服務政策，有力推動了社會養(yǎng)老服務體系的發(fā)展。在此過程中，隨著對養(yǎng)老問題認識的不斷深入，社會養(yǎng)老服務體系建設的內(nèi)涵不斷豐富，關于建設一個怎樣的社會養(yǎng)老服務體系一直處于探索之中，相關表述也隨著認識的深化而不斷更新。根據(jù)黨的十九屆四中全會、五中全會的最新表述，居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合成為社會養(yǎng)老服務體系的基本特征和建設目標。與此前表述最大的不同是“醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”變成了“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”，這一變化會給我們帶來一些進一步思考，諸如：養(yǎng)老服務體系建設目標的變化有何邏輯？為什么要強調(diào)康養(yǎng)結(jié)合？有何特別的政策含義？等等?；卮疬@些問題是深刻理解和把握黨的十九屆四中、五中全會精神，繼續(xù)推進社會養(yǎng)老服務體系建設的關鍵所在。當前，這些問題尚未見到來自官方的具體解釋或是詳細解讀，十分有必要作進一步探討。為此，本文嘗試就此進行一些探討，以期拋磚引玉。

一、社會養(yǎng)老服務體系建設目標的形成與發(fā)展

中國社會養(yǎng)老服務體系建設已經(jīng)持續(xù)數(shù)十年，但對社會養(yǎng)老服務體系建設的認識存在一個逐漸深化的過程，關于社會養(yǎng)老服務體系建設的目標也存在一個逐漸形成和發(fā)展的過程。通過對相關政策文件的梳理可以發(fā)現(xiàn)，社會養(yǎng)老服務體系建設目標的形成和發(fā)展大體經(jīng)歷了以下四個階段。

(一)第一階段(2006年以前)：提出建設服務體系

這一時期，隨著老齡工作日漸得到重視，有關部門開始出臺老齡工作發(fā)展規(guī)劃，對養(yǎng)老服務從政策設計上開始系統(tǒng)思考和頂層設計，逐步認識到需要建設服務體系來滿足養(yǎng)老服務需要，因此對需要建設怎樣的養(yǎng)老服務體系和怎樣建設養(yǎng)老服務體系有初步的思考和設計，明確提出了“服務體系”“老年照料服務體系”等概念。同時，這一時期相關部門已經(jīng)認識到社區(qū)在養(yǎng)老服務體系中的重要位置，先后提出了“以社區(qū)為中心”“以社區(qū)為依托”等認識，并且在相關領域已經(jīng)有“以居家為基礎、以社區(qū)為依托、以社會福利機構為補充”這樣的表述，為明確提出社會養(yǎng)老服務體系建設目標打下了良好的基礎。

早在1994年12月，國家計劃委員會等10部門就印發(fā)了《中國老齡工作七年發(fā)展綱要(1994—2000年)》，明確提出了老齡工作總的指導方針，指出要“從實際出發(fā)，有計劃、有步驟推進老齡事業(yè)的發(fā)展，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學、老有所樂的目標”。明確提出要“積極興辦托老所、敬老院、福利院和各種照料老年人的社區(qū)服務組織，逐步形成以社區(qū)為中心的生活服務、疾病醫(yī)護、文體活動、老有所為四大服務體系”。作為第一個全面規(guī)劃老齡工作和老齡事業(yè)發(fā)展的重要指導性文件，《中國老齡工作七年發(fā)展綱要(1994—2000年)》明確地提出了“服務體系”的概念，并且明確了服務體系所涵蓋的基本內(nèi)容及“社區(qū)”在養(yǎng)老服務體系中的重要地位，標志著中國社會養(yǎng)老服務體系建設正式啟動。

2000年2月在國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》中已經(jīng)提出“在供養(yǎng)方式上堅持以居家為基礎、以社區(qū)為依托、以社會福利機構為補充的發(fā)展方向，探索出一條國家倡導資助、社會各方面力量積極興辦社會福利事業(yè)的新路子”，雖然這個文件并非專門針對養(yǎng)老服務，但也包含了養(yǎng)老服務在內(nèi)。這里的表述實際上已經(jīng)勾勒出了后來在養(yǎng)老服務體系建設目標中強調(diào)的“居家—社區(qū)—機構”的關系。中共中央、國務院于2000年8月下發(fā)《關于加強老齡工作的決定》，提出“建立以家庭養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、社會養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老機制”，采用“養(yǎng)老機制”的提法，并進一步明確了養(yǎng)老服務體系建設的目標。

2001年8月國務院印發(fā)的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十五”計劃綱要(2001—2005年)》，進一步將五個“老有”擴展為六個“老有”，即老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所教、老有所學、老有所為、老有所樂；同時，將“建立以城市社區(qū)為基礎的老年人管理與服務體系”作為老齡事業(yè)發(fā)展的總目標之一。在照料服務方面，提出了“初步建成養(yǎng)老設施網(wǎng)絡”“初步形成以社區(qū)為依托的老年照料服務體系，提供全方位、多層次的服務”“建立社區(qū)為老服務的有效管理體制和服務隊伍”等三項具體任務，進一步明確了老年人管理與服務體系、老年照料服務體系等的概念。

(二)第二階段(2006—2016年)：明確建設“居家—社區(qū)—機構”三位一體的服務體系

這一時期，逐漸將服務體系從“為老社會服務體系”“老年人社會福利服務體系”等明確為“養(yǎng)老服務體系”，并且重點關注養(yǎng)老服務體系的結(jié)構和功能，將養(yǎng)老服務體系建設目標表述為建設“居家—社區(qū)—機構”三位一體發(fā)揮不同功能的體系，但是對于三者的功能，也存在一個逐漸深化認識的過程，特別是對機構養(yǎng)老功能的認識經(jīng)歷了補充—支撐—補充的變化過程。

在“十一五”時期，已經(jīng)明確了養(yǎng)老服務體系是“以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充”。2006年2月，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)意見》中明確提出“發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)要按照政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動的原則，逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充的服務體系”。從公開文件來看，這是較早明確闡述“居家—社區(qū)—機構”三位一體養(yǎng)老服務體系建設目標的政策文件。2006年8月國務院印發(fā)的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》，強調(diào)了“加快建立以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充的老年人社會福利服務體系”，主要從社會福利的角度強調(diào)了要建成“居家—社區(qū)—機構”三位一體養(yǎng)老服務體系。2006年12月國務院新聞辦公室發(fā)布的《中國老齡事業(yè)的發(fā)展》白皮書明確提出“初步形成以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老為補充的為老社會服務體系”。

在“十二五”時期，對機構養(yǎng)老的功能表述略有變化，從“以機構為補充”改為了“以機構為支撐”。2011年9月國務院發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出“建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的養(yǎng)老服務體系”。2011年12月，國務院辦公廳發(fā)布了專門的《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011-2015年)》，仍然沿用“十二五”規(guī)劃的表述，強調(diào)“社會養(yǎng)老服務體系建設應以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐”。2013年9月，國務院發(fā)布的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》指出，“到2020年，全面建成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系”?？傊?，“建立居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的養(yǎng)老服務體系”成為“十二五”時期養(yǎng)老服務體系建設的標準表述。

在制定“十三五”規(guī)劃的過程中，社會養(yǎng)老服務體系建設目標改變了“以機構為支撐”的提法，又回歸到了以前的“以機構為補充”表述。2015年11月的《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》(后文簡稱《建議》)提出“建設以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系”，其后，根據(jù)《建議》制定的《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》沿用了這一表述。

(三)第三階段(2016—2019年)：將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入養(yǎng)老服務體系建設目標

這一時期，針對養(yǎng)老服務體系建設中的痛點——醫(yī)養(yǎng)分離的問題，在原有的“居家—社區(qū)—機構”三位一體的基礎上，增加了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的要求，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入養(yǎng)老服務體系的建設目標之內(nèi)。

2016年5月中共中央政治局第三十二次集體學習時，習近平強調(diào)，“要積極發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)，推進養(yǎng)老服務業(yè)制度、標準、設施、人才隊伍建設，構建居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，更好滿足老年人養(yǎng)老服務需求”。這是第一次將養(yǎng)老服務體系建設的目標概括為“構建居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”。此后，這一時期出臺的養(yǎng)老相關文件均按此來表述社會養(yǎng)老服務體系建設目標。2017年國務院印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》將“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系更加健全”列為“十三五”時期老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設的主要發(fā)展目標之一。

(四)第四階段(2019年—至今)：強調(diào)居家社區(qū)機構協(xié)調(diào)性和康養(yǎng)結(jié)合

這一時期，政策最顯著的變化有兩個：一是強調(diào)居家社區(qū)機構的協(xié)調(diào)性；二是關于養(yǎng)老服務體系建設的表述中在保留醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的前提下，增加了康養(yǎng)結(jié)合，變成“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”。

2019年10月黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》明確提出“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”，首次將養(yǎng)老服務體系表述為“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”。2020年10月黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標的建議》再次強調(diào)“構建居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”。2021年3月《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》仍然沿用了這一表述。

二、理解社會養(yǎng)老服務體系建設目標的三個視角

社會養(yǎng)老服務體系建設目標的變化反映了相關政策制定者對養(yǎng)老服務體系的認識不斷深入和建設目標的不斷明確。對社會養(yǎng)老服務體系建設目標的發(fā)展變化，可以從以下三個視角來理解。

(一)從系統(tǒng)的視角來理解，構建養(yǎng)老服務體系的關鍵是明確內(nèi)部結(jié)構功能關系

從系統(tǒng)的視角，可以將養(yǎng)老服務體系視為若干部分或要素組成的一個大系統(tǒng)，這些部分或要素各具功能、相互聯(lián)系、彼此協(xié)調(diào)，最終組合成一個整體，共同實現(xiàn)為老年人提供養(yǎng)老服務的目標。因此，回顧養(yǎng)老服務體系建設目標的發(fā)展歷程，最核心的內(nèi)容始終圍繞在明確養(yǎng)老服務體系包括哪些基本組成部分及這些部分承擔怎樣的角色和功能上。

在社會養(yǎng)老服務體系中，家庭、社區(qū)和機構是三個核心的角色，因此服務體系建設目標往往也主要圍繞這三者的關系來論述。在這三者之中，家庭的角色是最為明確的，表述也是變化最小的，概括起來就是“居家(養(yǎng)老)為基礎”。在養(yǎng)老服務體系中強調(diào)“居家”，主要是與傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老相區(qū)分。家庭養(yǎng)老既包含了空間上的“居家”狀態(tài)，也意味著主要養(yǎng)老服務來自于家庭成員；而居家養(yǎng)老則只是強調(diào)養(yǎng)老的一種空間狀態(tài)，養(yǎng)老服務可以來自于家庭成員，也可能來源于社會服務?！熬蛹?養(yǎng)老)為基礎”可以從兩個層面來理解：一是居家養(yǎng)老是最主要的養(yǎng)老形態(tài)，即大多數(shù)老年人均是居家養(yǎng)老，從各地提出建設“9073”“9064”(1)“9073”即2005年上海提出的養(yǎng)老配置模式：90%的老人居家養(yǎng)老、7%的社區(qū)養(yǎng)老、3%的機構養(yǎng)老；北京提出“9064”。等養(yǎng)老服務格局即可知，即便是實現(xiàn)建設目標，也至少有90%的老年人是居家養(yǎng)老。二是居家養(yǎng)老也是最基本的養(yǎng)老形態(tài)。由于居家是人們自出生而始的一種生活狀態(tài)，進入老年時往往也不會刻意改變，因此，養(yǎng)老一般極其自然地從居家養(yǎng)老開始，只有當發(fā)生護理需求或是追求更全面、更高質(zhì)的社會養(yǎng)老服務時才會逐漸尋求機構養(yǎng)老。

社區(qū)是養(yǎng)老服務體系中的一個重要角色，但對于社區(qū)角色的認識則存在一些模糊不清的地方。在養(yǎng)老服務體系建設目標中，先后有“社區(qū)服務為依托”和“社區(qū)為依托”兩種表述，前者由于表達比較清晰、具體而爭議較少，后者則因為表達較為簡略而存在不同的理解：一種是延續(xù)原來的具體表述，將“社區(qū)”理解為“社區(qū)服務”，另一種則是將其理解為與居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老相并列的“社區(qū)養(yǎng)老”。實際上，如果仔細分析就會發(fā)現(xiàn)，將社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老、機構養(yǎng)老并列作為一種養(yǎng)老形態(tài)的說法并不嚴謹。嚴格來說，社區(qū)養(yǎng)老并不是一種獨立的養(yǎng)老方式[1]，從居住形態(tài)上劃分，居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老是最基礎的兩種養(yǎng)老方式，當前被理解為社區(qū)養(yǎng)老的社區(qū)日間照料和短期托養(yǎng)，可以看作是居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老二者的結(jié)合(從某一時點上看，或在居家或在機構)。因此，這里將“社區(qū)”理解為“社區(qū)養(yǎng)老”顯然并不合適，理解為“社區(qū)服務”更為合理。居家養(yǎng)老的基礎作用正是依托社區(qū)服務支持而發(fā)揮出來，正是因為社區(qū)服務彌補了家庭養(yǎng)老服務能力的不足，才使居家養(yǎng)老成為可能。否則，居家養(yǎng)老將退變?yōu)閭鹘y(tǒng)的家庭養(yǎng)老，養(yǎng)老質(zhì)量將大打折扣，其社會性也將隨之喪失，也就難以成為社會養(yǎng)老服務體系的基礎。

對于機構的角色定位，則經(jīng)歷了“補充—支撐—補充”的變化。顯然，補充作用和支撐作用的分量并不相同，補充意味著其存在與否可能影響體系的優(yōu)劣，但不影響體系的運轉(zhuǎn)；支撐意味著其存在與否將影響體系的存廢和功效的發(fā)揮。實際上，機構養(yǎng)老的功能有兩類：一類屬于滿足剛性需求，這類人主要是需要專業(yè)化的護理，居家難以解決，必須借助專業(yè)的養(yǎng)老機構；另一類是滿足改善性需求，這類人具備居家養(yǎng)老的條件，但是為了追求更高養(yǎng)老生活質(zhì)量、獲得更好的養(yǎng)老服務而選擇機構養(yǎng)老。對于第一類需求而言，機構養(yǎng)老發(fā)揮著支撐作用；對于第二類需求而言，機構養(yǎng)老發(fā)揮著補充作用。正因為機構養(yǎng)老功能存在此種分化，因此，簡單概括機構養(yǎng)老的作用并不容易。養(yǎng)老服務體系建設目標表述的變化反映了社會對此問題的不同認識。

作為一個系統(tǒng)，僅僅明確內(nèi)部結(jié)構、功能還遠遠不夠，各部分之間各司其職、彼此協(xié)調(diào)，才是體系得以流暢運轉(zhuǎn)、功能得以充分發(fā)揮的關鍵。因此，從黨的十九屆四中全會開始，養(yǎng)老服務體系建設目標更強調(diào)了居家、社區(qū)、機構相協(xié)調(diào)以及三者共同組成一個系統(tǒng)的屬性。

(二)從發(fā)展的視角來理解，養(yǎng)老服務體系建設是一個長期漸進的過程

從發(fā)展的視角，可以將養(yǎng)老服務體系建設視為一個不斷完善、逐漸實現(xiàn)建設目標的長期過程。在此過程中，目標的設立和調(diào)整是指引養(yǎng)老服務體系建設的重要推動因素?；仡欀袊B(yǎng)老服務體系建設目標的發(fā)展歷程，可以發(fā)現(xiàn)以下幾個特點。

一是養(yǎng)老服務體系建設目標具有長期性，即在養(yǎng)老服務體系建設過程中，建設目標長期存在，貫穿始終。這里包含了兩層含義：第一層含義是實現(xiàn)養(yǎng)老服務體系建設目標是個長期過程，不可能一蹴而就，這反映了實現(xiàn)建設目標具有長期艱巨性；第二層含義是養(yǎng)老服務體系建設目標一旦確定，就必須長期堅持，不可朝令夕改、半途而廢，這反映了實現(xiàn)目標必須持久努力。中國社會養(yǎng)老服務體系建設經(jīng)過數(shù)十年努力仍沒有實現(xiàn)建設目標，就反映了其長期性和艱巨性，而長期以來不斷推動養(yǎng)老服務體系建設向著目標前進則體現(xiàn)了這種持久努力。

二是養(yǎng)老服務體系建設目標具有動態(tài)性，即在養(yǎng)老服務體系建設過程中，建設目標會隨著實踐的豐富和認識的深化而不斷調(diào)整和完善。中國社會養(yǎng)老服務體系建設四個階段的目標變化，正是反映了這樣一個動態(tài)過程。就養(yǎng)老服務的結(jié)構功能而言，四個階段對家、社區(qū)、機構三者的角色及相互關系認識和表述都出現(xiàn)了不同程度的調(diào)整。從發(fā)展的觀點來看，這種調(diào)整和完善并未終結(jié)，還會隨著實踐和認識的發(fā)展而持續(xù)。

三是養(yǎng)老服務體系建設目標具有連續(xù)性，即無論目標如何調(diào)整和完善，都具有一以貫之的目標內(nèi)核。分析中國社會養(yǎng)老服務體系建設目標的發(fā)展歷程，盡管目標在不斷調(diào)整和完善，但其核心要旨始終沒有變化，即建立一個結(jié)構功能合理、能夠滿足老年人養(yǎng)老服務需求的體系。隨著認識的深入和現(xiàn)實的變化，社會對結(jié)構功能合理的理解會有所不同，滿足老年人養(yǎng)老服務需求的標準和條件也會產(chǎn)生變化，但建設服務體系、實現(xiàn)上述目標的基本追求貫穿始終。

四是養(yǎng)老服務體系建設目標具有階段性，即在養(yǎng)老服務體系建設的各個階段，往往會有一些階段性目標，存在不同的側(cè)重點。顯然，在中國社會養(yǎng)老服務體系建設過程中，這一特點十分明顯。第一階段，重點在于提出建設服務體系的目標，明確這一服務體系大體上應該涵蓋哪些內(nèi)容，但對建設怎樣的服務體系還沒有形成明確的系統(tǒng)性認識；第二階段，重點在于明確養(yǎng)老服務體系的結(jié)構功能；第三階段，則是在明確結(jié)構功能的基礎上，重點提出養(yǎng)老服務體系建設需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題；第四階段，則進一步強調(diào)不同要素之間相互協(xié)調(diào)和相互結(jié)合的重要性問題。這四個階段，建設目標存在繼承和發(fā)展的關系，后一個階段的目標是在前一個階段目標的基礎上總結(jié)提升的結(jié)果。

(三)從矛盾的視角來理解，養(yǎng)老服務體系建設必須堅持問題導向，抓住重難點問題

從矛盾的視角看，養(yǎng)老服務體系建設就是要解決老年人不斷增長的養(yǎng)老服務需要與養(yǎng)老服務發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾。由于老年人的養(yǎng)老服務需要和養(yǎng)老服務發(fā)展的不平衡不充分狀態(tài)是動態(tài)的變化過程，因此二者之間的矛盾也不斷發(fā)展變化，表現(xiàn)為不同形式、不同程度的問題，這就要求養(yǎng)老服務體系建設必須堅持問題導向，抓住重點難點問題，著力推動問題的解決，以化解二者之間的矛盾。這種問題導向，在養(yǎng)老服務體系建設目標中，主要表現(xiàn)為以下三個方面。

一是對機構養(yǎng)老功能的強調(diào)，實際上是要解決機構養(yǎng)老功能不足的問題。中國社會養(yǎng)老服務體系是在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和兜底保障(針對“三無”“五保”老人)的基礎上提出和起步的。建設初期老年人大多有多個子女，家庭養(yǎng)老服務供給仍然延續(xù)傳統(tǒng)的功能，首先突顯出來的是機構養(yǎng)老能力的不足，政策首要的目標是補足這塊短板，因此在黨的十八大以前，政策的著力點主要在發(fā)展養(yǎng)老機構，政府出臺降稅費、發(fā)補貼等各類支持措施，并開展了一系列的改革，推動養(yǎng)老機構的發(fā)展。盡管在建設目標上，機構的角色定位經(jīng)歷了“補充—支撐—補充”的變化，但使其充分發(fā)揮功能始終是建設目標的重要內(nèi)容，在政策上也始終將彌補機構養(yǎng)老能力的不足作為養(yǎng)老服務體系建設的重點問題。

二是對社區(qū)功能的強調(diào)，主要是要解決社區(qū)養(yǎng)老服務嚴重缺乏的問題。如果說機構養(yǎng)老還有少量以福利性機構為基礎的話，社區(qū)養(yǎng)老服務則基本上是經(jīng)歷一個從無到有的過程。隨著人口老齡化的發(fā)展，特別是高齡化和少子化的發(fā)展，加之人口流動導致代際分離更為普遍，家庭養(yǎng)老服務能力嚴重下滑，居家養(yǎng)老也必須依賴于大量社會服務才能維持較好的養(yǎng)老質(zhì)量，社區(qū)養(yǎng)老服務能力不足成為制約養(yǎng)老服務體系建設的關鍵問題。社區(qū)養(yǎng)老服務不僅關系居家養(yǎng)老基礎作用的發(fā)揮，同時也影響著人們對機構養(yǎng)老的需求和選擇。因此，如何發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老服務的依托作用也成為養(yǎng)老服務體系建設面臨的重點問題。在養(yǎng)老服務體系建設目標中，長期強調(diào) “社區(qū)為依托”的重要性，特別是近年來隨著老年人對社區(qū)養(yǎng)老服務需求更為迫切，社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展也得到了前所未有的重視。黨的十八大以來，中央不僅提出了社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展的具體目標和系列支持政策，還進行了幾批試點，有力推動了社區(qū)養(yǎng)老服務的發(fā)展。

三是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的強調(diào)，主要是解決因醫(yī)養(yǎng)分離而影響?zhàn)B老質(zhì)量的問題。在老年階段，隨著生理機能的老化和慢性病的增多，老年人對醫(yī)療服務的依賴程度也顯著提高，對養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務的結(jié)合有迫切的需求。然而，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總體不足和配置失衡，看病難問題在社會上普遍存在。對老年人而言，醫(yī)療需求更為迫切，使用醫(yī)療服務更為頻繁，看病難問題更為突出。從現(xiàn)實來看，養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務分屬不同的部門管理，各有不同的服務體系，存在嚴重的部門和條塊分割，也沒有針對老年人建立特別的合作機制，因而形成實質(zhì)上的醫(yī)養(yǎng)分離狀態(tài)，嚴重影響老年人的養(yǎng)老質(zhì)量。正是因為認識到存在這樣的問題，所以才在養(yǎng)老服務體系建設目標中明確提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的要求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的提出，是供需雙側(cè)推動的結(jié)果，既有需求側(cè)的需要，也有供給側(cè)的“痛點”[2]。黨的十八大以來，相關部門對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行了系統(tǒng)的制度設計，簡化了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構登記審批程序，開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點以探索相關經(jīng)驗。

三、康養(yǎng)結(jié)合：養(yǎng)老服務體系建設的新階段

2019年黨的十九屆四中全會提出“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系”，這是表述建設怎樣的養(yǎng)老服務體系時首次將康養(yǎng)結(jié)合納入進來，這一變化標志著中國社會養(yǎng)老服務體系建設進入新階段。這里說進入新階段不僅僅是因為表述的新變化，更重要的是因為“康養(yǎng)結(jié)合”納入養(yǎng)老服務體系建設目標，反映了養(yǎng)老需求發(fā)展新變化，賦予了養(yǎng)老服務體系建設新內(nèi)涵，同時也對養(yǎng)老服務體系建設提出了新要求?？叼B(yǎng)結(jié)合新階段強調(diào)了養(yǎng)老服務體系內(nèi)部結(jié)構的協(xié)調(diào)性，聚焦了養(yǎng)老服務發(fā)展新問題，是養(yǎng)老服務體系建設目標的新發(fā)展。

(一)康養(yǎng)結(jié)合反映了養(yǎng)老需求發(fā)展新變化

社會養(yǎng)老服務體系建設從根本上來說是由養(yǎng)老需求來推動的。隨著人口老齡化的不斷發(fā)展和社會經(jīng)濟進步，養(yǎng)老服務需求快速增長，不僅表現(xiàn)為量的擴張，而且表現(xiàn)為質(zhì)的升級，不斷對養(yǎng)老服務體系建設提出新要求，推動著養(yǎng)老服務體系建設向高水平發(fā)展。近年來，老年人的健康關注度和健康服務需求明顯上升，成為養(yǎng)老服務需求升級的重要表現(xiàn)。健康服務需求上升主要有以下三個方面的原因。

一是人口老齡化不斷發(fā)展。中國老年人口規(guī)模不斷擴大，即便不發(fā)生結(jié)構性的變化，僅僅因為規(guī)模擴大就會導致健康服務需求快速增長。根據(jù)2020年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國60歲及以上人口為26402萬人，占18.70%，其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.50%(2)第七次全國人口普查公報(第五號)，http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202105/t20210510_1817181.html.，與2010年普查時相比，60歲及以上老年人口增加了近9000萬人，65歲及以上老年人口增加了近7000萬人。僅僅因為規(guī)模效應，60歲及以上老年人口的健康服務需求就會提升48.6%，65歲及以上老年人口的健康服務需求就會增長60.4%。

二是在人口老齡化過程中呈現(xiàn)明顯的高齡化。高齡老年人口增速快于全體老年人口增速，會帶來明顯的結(jié)構效應。這是因為健康服務需求在各年齡并非均勻分布，很多疾病和健康狀況表現(xiàn)出隨年齡而變化的趨勢。研究顯示，常見慢性病患病率隨著年齡的增長而增加[3]。老年人口中不能自理的比例隨年齡增長而逐步提高，無論是男性還是女性，都呈現(xiàn)出隨年齡增長不能自理的比例逐漸提高的趨勢，特別是80～90 歲之間是老年人口不能自理比例提高最快的時期[4]。因此，高齡化的結(jié)果就會帶來老年健康服務增速加快。2020年第七次人口普查結(jié)果顯示，80歲及以上人口有3580萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.54%，比2010年增加了1485萬人，比重提高了0.98個百分點；80歲以上人口占60歲及以上老年人口的比重為13.56%，比2010年上升了1.74個百分點，高齡化趨勢明顯。

三是人們健康意識的提升和收入水平的提高，也會帶動老年健康服務需求增長，形成明顯的乘數(shù)效應。近年來，中國居民健康意識明顯提升，特別是新冠肺炎疫情更是對居民健康意識產(chǎn)生了直接的沖擊。相關調(diào)查顯示，新冠肺炎疫情的發(fā)生提高了全民大健康意識，93%的人認為身體健康是“人生中最重要的事”，74%的人因疫情改變生命觀(3)《2021國民健康洞察報告》出爐：74%的人因疫情改變生命觀，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1689931851564072892&wfr=spider&for=pc.。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，居民收入提高也會對健康服務需求產(chǎn)生直接影響。收入水平提高將有利于健康服務需求的滿足，同時也將進一步激發(fā)潛在健康服務需求，研究顯示，收入增長將明顯刺激居民醫(yī)療消費支出增長[5][6]。近年來，隨著居民收入的提升，老年人均收入水平也出現(xiàn)了明顯增長[7]，也必然帶動老年健康服務需求的增長。

為了適應健康意識提升和老年健康服務需求增長的要求，必須從政策層面進行回應。從實踐來看，首先從政策層面提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，著重解決老年人看病難的問題，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更側(cè)重于老年人生病之后如何得到及時有效治療。這一問題導向的思路，雖然有利于在短期內(nèi)抓住關鍵問題，重點發(fā)力，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合顯然不足以覆蓋老年健康服務需求的全部內(nèi)容，必須從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合走向康養(yǎng)結(jié)合。因此，康養(yǎng)結(jié)合實際上是適應老年健康服務快速增長而提出的，反映了養(yǎng)老需求的新變化。

(二)康養(yǎng)結(jié)合賦予養(yǎng)老服務體系建設新內(nèi)涵

“康養(yǎng)結(jié)合”與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”雖然只有一字之差，但內(nèi)涵更為豐富?？叼B(yǎng)結(jié)合不僅可以理解為在手段層面的健康服務和養(yǎng)老服務的結(jié)合，還可以理解為目的層面的健康和養(yǎng)老的結(jié)合，即實現(xiàn)健康和養(yǎng)老雙重目標。由此可見，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合到康養(yǎng)結(jié)合拓展了養(yǎng)老服務體系建設過程中橫向結(jié)合的范圍和深度，具有更豐富的內(nèi)涵，更符合養(yǎng)老服務體系建設的客觀需要。

由于健康與養(yǎng)老的結(jié)合還可以從目標層面進行理解，康養(yǎng)結(jié)合納入養(yǎng)老服務體系建設目標就使養(yǎng)老服務體系建設具有更明確的健康老齡化指向。世界衛(wèi)生組織將健康老齡化定義為發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程[8]，其中，功能發(fā)揮是指使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關因素?？叼B(yǎng)結(jié)合與健康老齡化關系密切，可以說，康養(yǎng)結(jié)合是實現(xiàn)健康老齡化的客觀要求和現(xiàn)實路徑。只有實現(xiàn)了康養(yǎng)結(jié)合，改善養(yǎng)老服務和健康服務的協(xié)調(diào)和配合狀況，提高老年人獲取健康服務的能力和便利性，才能使處于服務體系之中的老年人能夠?qū)崿F(xiàn)健康老齡化，否則，健康老齡化將會僅僅停留在理念上。

養(yǎng)老服務體系建設明確了健康老齡化的目標指向，將有利于進一步指導具體的建設行動。健康老齡化干預措施的共同目標在于改善功能發(fā)揮[8]。這對養(yǎng)老服務體系建設的啟示是，應把老年人的功能維護和發(fā)揮作為重點，通過康養(yǎng)結(jié)合增強和維護老年人健康狀況和自理能力，使老年人的自我養(yǎng)老能力盡可能地得到延續(xù)；對于健康狀況和自理能力受損的老年人，則需要通過治療、康復和照護服務等促進其功能恢復，盡可能促進功能發(fā)揮，并由針對性地創(chuàng)造有利于功能發(fā)揮的社會環(huán)境，提高其養(yǎng)老生活質(zhì)量。

近年來，健康老齡化理念已經(jīng)開始在老年健康相關文件中得以體現(xiàn)。2017年國家衛(wèi)生計劃生育委員會等十三部門專門制定了《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》，明確提出了積極應對人口老齡化、實現(xiàn)健康老齡化的目標，對“十三五”期間老年健康工作進行了具體的部署。2019年10月，國家衛(wèi)生健康委員會等八部門發(fā)布了《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》，也提出要努力提高老年人健康水平，實現(xiàn)健康老齡化，建設健康中國。十九屆四中全會在養(yǎng)老服務體系建設目標中加入“康養(yǎng)結(jié)合”，實際上也是健康老齡化理念從老年健康服務體系逐漸拓展到養(yǎng)老服務體系的一種體現(xiàn)，是反映養(yǎng)老服務體系建設進入新階段的一個重要表征。

(三)康養(yǎng)結(jié)合提出了養(yǎng)老服務體系建設新要求

康養(yǎng)結(jié)合是在黨的十九屆四中全會首次被納入養(yǎng)老服務體系建設目標的，十九屆五中全會再次強調(diào)。兩次全會均是著眼長遠，為中國中長期發(fā)展謀篇布局的重要會議。前者對推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題進行了部署，后者規(guī)劃了“十四五”和2035年的遠景目標，對中國未來發(fā)展都將產(chǎn)生重大影響。兩次重要會議將康養(yǎng)結(jié)合納入養(yǎng)老服務體系建設目標，具有很強的指導意義，實質(zhì)上是對養(yǎng)老服務體系建設提出了新要求。

康養(yǎng)結(jié)合對養(yǎng)老服務體系內(nèi)部提出了高質(zhì)量發(fā)展的要求。十九屆五中全會強調(diào)要“以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題”，明確了經(jīng)濟社會發(fā)展要圍繞推動高質(zhì)量發(fā)展來展開。推動養(yǎng)老服務體系高質(zhì)量發(fā)展，必須實現(xiàn)兩個升級：一是建設方式的升級，要在問題導向基礎上引入目標導向，為養(yǎng)老服務體系建設提供明確的目標指引?？叼B(yǎng)結(jié)合通過將健康老齡化內(nèi)化為養(yǎng)老服務體系建設的目標，強化了目標導向功能，提出了建設方式升級的要求。二是建設內(nèi)容的升級，要從保障基本服務需求逐漸轉(zhuǎn)向滿足老年人追求更高健康水平、更高養(yǎng)老生活質(zhì)量的美好生活需要?？叼B(yǎng)結(jié)合通過養(yǎng)老服務和健康服務兩個體系的聯(lián)動，實際上反映了建設內(nèi)容升級的具體要求，那就是要讓兩個體系相互促進、相互協(xié)調(diào)，盡快彌補其發(fā)展不足，共同推動養(yǎng)老服務體系高質(zhì)量發(fā)展。針對老年健康服務的嚴重短板，要根據(jù)老年人健康軌跡和需求變化，建設包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等內(nèi)容的老年健康服務體系，使之成為養(yǎng)老服務體系的一個有機組成部分，最終通過康養(yǎng)結(jié)合使養(yǎng)老服務內(nèi)容更加多樣、質(zhì)量更有保障，健康服務供給更加充分、使用更加便利，使養(yǎng)老服務體系成為對老年人尊嚴、權利和生活質(zhì)量的重要保障。

對養(yǎng)老服務體系外部而言，康養(yǎng)結(jié)合提出了與公共衛(wèi)生服務體系實現(xiàn)更高水平結(jié)合的要求。實現(xiàn)健康老齡化需要發(fā)展以老年人為中心的綜合性“醫(yī)療、照護與環(huán)境”公共衛(wèi)生服務體系，為老年人提供生命歷程中所需的各項健康支持，最終不僅改善老年人的身體健康，也促進老年人的能力發(fā)揮。通過“醫(yī)療、照護與環(huán)境”相結(jié)合的公共衛(wèi)生服務體系建設，應達到滿足老年人的多層次健康需求、保障老年人的長期照護權利和建設老年友好社會三重政策目標[9]。因此，力圖實現(xiàn)健康老齡化的康養(yǎng)結(jié)合，不僅意味著養(yǎng)老服務體系需要適應老年人的需求變化而大力推進，同時意味著公共衛(wèi)生服務體系也需要面向健康老齡化的目標做出相應的改革，還意味著養(yǎng)老服務體系與公共衛(wèi)生服務體系更深層次、更高水平的結(jié)合。

整體而言，康養(yǎng)結(jié)合提出了落實新發(fā)展理念的要求。黨的十九大報告指出，發(fā)展是解決我國一切問題的基礎和關鍵，發(fā)展必須是科學發(fā)展，必須堅定不移貫徹創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享的發(fā)展理念。習近平總書記指出，要從根本宗旨、問題導向和憂患意識等三個方面把握新發(fā)展理念(4)習近平：全黨必須完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1689719969907043017&wfr=spider&for=pc.?？叼B(yǎng)結(jié)合實際上是從人民的養(yǎng)老需求出發(fā)，體現(xiàn)了以人民為中心的根本宗旨；康養(yǎng)結(jié)合具體指向了老年健康服務發(fā)展滯后、與養(yǎng)老服務脫節(jié)的問題，體現(xiàn)了問題導向；康養(yǎng)結(jié)合在中國進入中度老齡化社會之前提出，面向2035甚至更遠時期，充分考慮了養(yǎng)老服務體系建設的艱巨任務，具有深深的憂患意識。落實新發(fā)展理念，要推動養(yǎng)老服務體系建設創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放和共享發(fā)展，以創(chuàng)新發(fā)展作為推動養(yǎng)老服務發(fā)展的驅(qū)動力，以協(xié)調(diào)發(fā)展優(yōu)化養(yǎng)老服務體系內(nèi)部功能結(jié)構和外部條件，以綠色發(fā)展降低養(yǎng)老服務體系建設的資源環(huán)境代價，以開放發(fā)展整合更多養(yǎng)老服務資源，以共享發(fā)展推動養(yǎng)老服務體系建設成果更加公平地惠及全體老年人。

(四)康養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務體系建設目標的新發(fā)展

從系統(tǒng)視角來看，康養(yǎng)結(jié)合新階段強調(diào)了養(yǎng)老服務體系內(nèi)部結(jié)構功能的協(xié)調(diào)性。這一階段的養(yǎng)老服務體系建設目標強調(diào)“居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)”，基本含義是要在繼續(xù)鞏固居家、社區(qū)和機構三者功能的基礎上，促進三者之間的協(xié)調(diào)與配合。從理論上講，三者需要結(jié)合為有機統(tǒng)一的整體，老年人可以從這樣一個服務體系之中獲取多樣化的養(yǎng)老服務。簡單來講，就是居家養(yǎng)老要發(fā)揮基礎作用，在社區(qū)養(yǎng)老服務的有力幫助下，成為絕大多數(shù)老年人的首選養(yǎng)老方式；當老年人需求升級、需要更為專業(yè)化的養(yǎng)老服務特別是護理服務時，專業(yè)機構將及時跟進，實現(xiàn)無縫銜接，確保老年人的養(yǎng)老服務需求得到滿足。康養(yǎng)結(jié)合將滲透養(yǎng)老服務體系的各個環(huán)節(jié)、各個部分，確保各部分功能更好發(fā)揮，相互之間協(xié)調(diào)更為通暢、運轉(zhuǎn)更為有序。

從發(fā)展視角來看，康養(yǎng)結(jié)合新階段是對前一階段養(yǎng)老服務體系建設目標的繼承和發(fā)展。在新階段的建設目標中，繼續(xù)強調(diào)了居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這是對前一階段目標的繼承。具體來看，內(nèi)部結(jié)構功能關系的優(yōu)化是養(yǎng)老服務體系建設的長期任務，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍然是現(xiàn)階段面臨的重要課題，必須繼續(xù)堅持。加入了康養(yǎng)結(jié)合來反映新需求、賦予新內(nèi)涵、提出新要求，是對前一階段目標的新發(fā)展。繼承是養(yǎng)老服務體系建設長期性和連續(xù)性的表現(xiàn)，而發(fā)展則是養(yǎng)老服務體系建設動態(tài)性和階段性的表現(xiàn)。

從矛盾視角來看，康養(yǎng)結(jié)合新階段關注了養(yǎng)老服務體系建設的新問題。在近年來大力推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大背景下，養(yǎng)老服務體系建設中的醫(yī)養(yǎng)分離問題得到了一定程度的改觀，但是由于“醫(yī)”更為強調(diào)疾病治療，而忽視前期疾病預防和健康過程管理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還不足以滿足老年人的全部健康服務需求，也無法實現(xiàn)健康老齡化的目標。因此，養(yǎng)老服務體系中需要解決的重點問題也不再僅僅是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題，而是升級到如何從全生命周期角度、全過程管理角度關注老年人養(yǎng)老過程中的健康維護、健康管理問題。從當前養(yǎng)老服務體系建設的實際情況看，要解決這一問題仍然存在著從觀念、資源到機制等多方面制約，需要在養(yǎng)老服務體系建設過程中更為重視、大力解決。康養(yǎng)結(jié)合正是基于這樣的問題導向而提出，反映了社會養(yǎng)老服務體系建設主要問題的變化和發(fā)展。

四、“康養(yǎng)結(jié)合”新階段的政策啟示

(一)提高戰(zhàn)略定位，從戰(zhàn)略高度認識和謀劃康養(yǎng)結(jié)合問題

康養(yǎng)結(jié)合是當前實施的健康中國戰(zhàn)略和積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的交會點，具有十分重要的戰(zhàn)略地位。康養(yǎng)結(jié)合推進的好壞直接關系兩大戰(zhàn)略的成敗，要將康養(yǎng)結(jié)合作為實施兩大戰(zhàn)略的重要抓手，作為促進兩大戰(zhàn)略聯(lián)動的重要紐帶。謀劃和推進康養(yǎng)結(jié)合，不應僅僅停留在養(yǎng)老服務體系建設層面，而是要提高到實施健康中國戰(zhàn)略和積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的高度，將康養(yǎng)結(jié)合貫穿到兩大戰(zhàn)略的各項相關政策行動中去。要認識到，康養(yǎng)結(jié)合雖然是對養(yǎng)老服務體系建設的新要求，但絕不是可有可無、錦上添花，而是對養(yǎng)老服務體系建設的本質(zhì)要求，是養(yǎng)老服務體系得以適應養(yǎng)老需求變化的根本原因，是養(yǎng)老服務體系得以實現(xiàn)健康老齡化目標的根本保障，要把康養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老服務體系建設的重中之重。要認識到，康養(yǎng)結(jié)合不僅僅是手段的結(jié)合，也是目的的結(jié)合，要把康養(yǎng)結(jié)合作為養(yǎng)老服務體系建設的重要目的，而不僅僅是促進養(yǎng)老服務體系建設水平的手段。在相關政策制定過程中，要把康養(yǎng)結(jié)合作為重要的政策目標，要以是否有利于康養(yǎng)結(jié)合作為判斷政策可行性和有效性的重要依據(jù)。具體操作上，可將養(yǎng)老服務體系建設的康養(yǎng)結(jié)合目標細化為具體的指標，分別納入落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略和健康中國戰(zhàn)略的相關規(guī)劃中，作為實施兩大戰(zhàn)略的標志性指標，并加強規(guī)劃實施進展的監(jiān)督和評估，確?？叼B(yǎng)結(jié)合得到實質(zhì)性推進。

(二)以需求管理為基礎，建立養(yǎng)老和健康需求監(jiān)測機制

養(yǎng)老服務的本質(zhì)是滿足老年人的養(yǎng)老服務需求，因此有必要引入需求管理。通過需求管理過程，可以準確了解不同老年人的養(yǎng)老需求，并根據(jù)其特點提供個性化的養(yǎng)老服務。制定促進健康老齡化的政策時，應該積極努力更深入地理解老年人多樣性的需要[8]。在養(yǎng)老服務體系建設進入新階段以后，由于需求升級，養(yǎng)老服務需求的個性化特征更為突出。為了實現(xiàn)康養(yǎng)結(jié)合，加強需求管理更為重要。需求管理需要建立起相應的需求識別、需求評估、需求變化跟蹤等一系列機制，應充分發(fā)揮現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)服務中心等基層機構的作用，將其作為需求信息收集和跟蹤的重要窗口，再引入相應的需求評估和信息整合機制，建立老年人健康狀況和養(yǎng)老需求信息收集和監(jiān)測體系，并以此為基礎，實現(xiàn)健康和養(yǎng)老服務資源配置的科學化，提高康養(yǎng)資源匹配度和資源配置效率。建議依托社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)康養(yǎng)結(jié)合機構，在履行基本的公共衛(wèi)生職能之外，賦予這些機構以健康、養(yǎng)老信息收集和管理職能，負責本社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的養(yǎng)老和健康需求監(jiān)測、管理工作，打造全覆蓋的健康和養(yǎng)老信息監(jiān)測、管理體系。

(三)推動供給側(cè)改革，促進養(yǎng)老服務體系和健康服務體系聯(lián)動與融合

養(yǎng)老服務供給仍然存在總量不足和結(jié)構失衡的問題，成為制約養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展的關鍵，進行供給側(cè)結(jié)構性改革是解決這一問題的必然要求。從康養(yǎng)結(jié)合的角度來考慮，供給側(cè)的問題既表現(xiàn)為養(yǎng)老服務和健康服務各自的總量不足和內(nèi)部結(jié)構失衡的問題，同時還表現(xiàn)為康養(yǎng)分離的問題。推動供給側(cè)結(jié)構性改革，對養(yǎng)老服務體系而言，重點在于通過充分調(diào)動社會各方積極性，實現(xiàn)供給主體多元化；充分發(fā)揮市場作用，實現(xiàn)供給機制市場化；大力發(fā)展社區(qū)服務，實現(xiàn)供給方式便利化；創(chuàng)新養(yǎng)老服務技術，實現(xiàn)供給手段多樣化；調(diào)整養(yǎng)老機構功能，實現(xiàn)供給內(nèi)容專業(yè)化[10]。對于公共衛(wèi)生服務體系而言，則應該從以治療為中心轉(zhuǎn)向以老年人為中心的綜合性衛(wèi)生保健服務，建設關愛老年人的衛(wèi)生基礎設施，確保醫(yī)療產(chǎn)品和服務的可及性等[8]，并以此為基礎，建立服務內(nèi)容涵蓋健康變化全過程的老年健康服務體系，為老年人提供健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等健康服務。對康養(yǎng)分離問題，要以需求為導向，通過整合養(yǎng)老服務和健康服務資源，優(yōu)化服務供給機制，實現(xiàn)養(yǎng)老服務體系和健康服務體系的聯(lián)動與深度融合。當前，應進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，特別是要盡快推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職能轉(zhuǎn)變和能力建設，在繼續(xù)推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合解決老年人就醫(yī)難問題的基礎上，重點加強健康變化過程前后兩端的資源配置和能力建設。前端聚焦健康教育和預防保健，利用老年教育、社區(qū)活動、新媒體等平臺加強健康知識傳播和意識提升；后端聚焦長期護理和安寧療護，一方面加強基層醫(yī)療機構資源配置和能力培養(yǎng)，另一方面鼓勵社會力量積極參與發(fā)展相關機構。

(四)盡快出臺長期護理保險制度，促進供需雙側(cè)有效匹配

長期照護需求是老年人重要的養(yǎng)老和健康需求。無論在哪種情況下，為了滿足老齡人口需求、減少對急性衛(wèi)生服務的不當依賴、幫助家庭避免高昂的保健費用，以及解放婦女去承擔更多社會職能，綜合性的長期照護系統(tǒng)都是十分必要的[8]。長期護理保險制度是構建長期照護系統(tǒng)的重要基礎，也是實現(xiàn)供需雙側(cè)有效匹配的重要橋梁，同時它還是康養(yǎng)結(jié)合的重要平臺，應該作為新階段的關鍵政策重點突破。長期護理保險制度作為一項社會保障制度，可以通過社會共濟的方式有效降低使用者負擔，并通過嚴格的需求評估制度確定待遇給付，從而可以較為高效地組織需求識別、評估、滿足等整個需求管理過程以及服務提供、監(jiān)督、反饋等整個服務供給過程，可有效促進供需雙側(cè)有效匹配。當前，長期護理保險制度試點已超過五年，應盡快總結(jié)經(jīng)驗，出臺全國性的統(tǒng)一制度。十九屆五中全會提出穩(wěn)步建立長期護理保險制度，為體現(xiàn)穩(wěn)步特征，可以先從低水平起步，堅持寬費基、嚴受益的原則，先把制度建立起來，解決最為急需的失能老人的護理保障問題，然后再根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展條件和人口狀況變化進行調(diào)整和完善。在具體制度設計上，建議以基本醫(yī)療保險的參保范圍確定參保對象，建立以參保繳費為主、財政補貼和使用者負擔為輔的繳費機制，在全國范圍實施統(tǒng)一的需求評估制度。