□孫鵑娟

人口老齡化是我國在新時代所面臨的最突出的社會人口特征，對我國的經(jīng)濟社會發(fā)展會產(chǎn)生多方面的深刻影響。2020年第七次全國人口普查結果顯示，我國60歲及以上老年人口達2.64億，占總人口的18.7%。根據(jù)2015年《聯(lián)合國世界人口展望》的預測數(shù)據(jù)，在中生育率方案下，2035年中國60歲及以上老年人口將突破4億，且在2015—2035年這二十年間平均每五年增長約5千萬；在經(jīng)歷2035—2045年十年間平均每五年增長約2千萬的相對緩速期后，2045—2050年又將有一個大幅度提升，到2055年左右突破5億。此后，老年人口數(shù)量將保持在高位水平。我國在全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標的過程中將始終與人口老齡化相伴。

在壽命逐漸延長的進程中，人口老齡化尤其是高齡化程度的加劇帶來了失能、生活不能自理老人數(shù)量和比例的增加。2010年我國失能老人已達3300萬人，到2030年和2050年我國的失能老人將分別達到6168萬人和9750萬人[1]。老年失能人口數(shù)量的快速增長對醫(yī)療和照護服務體系都帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。如何為龐大的失能、部分失能老年人提供能夠滿足其需求的、可支付的、可持續(xù)的且有效率的照護服務是我國正在面臨的現(xiàn)實難題。在需求側，老年人口數(shù)量的與日俱增對現(xiàn)有薄弱的照護服務體系已經(jīng)形成沉重壓力；而在供給側，一個系統(tǒng)的社會化照護服務體系需要在資金、場所設施、人力、技術等基本資源要素上加以完善提升，且要能滿足老齡化持續(xù)發(fā)展對照護資源量和質不斷提升的要求。因此，老年人照護體系的構建已不單純是一個服務規(guī)模擴大的問題，作為一個社會系統(tǒng)工程，它還牽涉對老年人健康的理念、內涵、目標等認知的更新和定位。

健康老齡化的理念對于我國積極應對老年人健康問題的挑戰(zhàn)具有重要的指導意義，但在世界衛(wèi)生組織更新后的健康老齡化內涵與框架下，如何與我國的老齡化國情相契合還應作進一步的理論解析。此外，在我國養(yǎng)老服務體系中，照護服務又是短板和難點，對此本文將討論怎樣基于健康老齡化的新內涵和重要要素來完善我國的老年照護體系。

一、疾病與健康變化背景下的老年人健康問題

中華人民共和國成立以來的歷程表明，與我國老齡化、人口轉變密切聯(lián)系的是人口健康和疾病模式的轉變，即高發(fā)疾病由過去的圍產(chǎn)期婦女、兒童等人群的傳染性疾病向全人群尤其是老年人的慢性非傳染性疾病轉變。根據(jù)中國人民大學開展的2018年“中國老年社會追蹤調查”數(shù)據(jù)，通過分層多階段概率抽樣方法在我國28個省(自治區(qū)、直轄市) 所獲取的11471位老年人樣本中，患有慢性疾病的老年人比例達到73.15%。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，中國60歲以上老年人的死亡中80%是由于非傳染性疾病所致[2]，而老齡化程度加劇會使與增齡密切相關的慢性疾病患病者數(shù)量大幅上升[3]。從家庭和社會的角度來看，在人口老齡化的過程中患慢性非傳染性疾病人群增多帶來的不僅是醫(yī)療支出負擔大大加重，還會給家庭和社會造成沉重的照護壓力，對提高醫(yī)療護理水平和效率提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

2019年底以來新冠肺炎疫情在全球的蔓延再次表明，盡管慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為制約人類死亡和健康的首要因素，但不斷變化的傳染性病毒依然并未消失，甚至會在一段時期內對死亡和健康產(chǎn)生重大影響。老年人是新冠肺炎的易感人群，且老年感染者尤其是合并基礎疾病的老年患者重癥率及病死率更高。新冠肺炎的老年患者不僅治療難度更大，使用的醫(yī)療資源更多，而且更容易因此產(chǎn)生不可逆轉的健康損害乃至危及生命[4]。在疫情隔離期間或常態(tài)化管理下，老年人也更有可能面臨就醫(yī)、購物、交通、社會交往等困難，并加劇社會隔離、抑郁、焦慮等身心健康問題。新冠肺炎疫情的暴發(fā)驅使人們必須更加重視老年人等健康弱勢群體的醫(yī)療服務和生存發(fā)展權。

在當前我國人口疾病與健康變化的背景下，老年人這一群體在健康上主要體現(xiàn)為慢性病患病率高、失能失智者的人數(shù)和比例將快速提升，同時新冠肺炎疫情等傳染性疾病的威脅又進一步加劇了老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務以及照料護理服務的需求。進入“十四五”新的發(fā)展時期，國家把實施積極應對人口老齡化上升為國家戰(zhàn)略，表明老齡問題已經(jīng)成為關系社會經(jīng)濟發(fā)展大局的重大問題，而其中加強老年健康服務，深入推進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結合等作為完善養(yǎng)老服務體系的內容是我國在“十四五”期間和2035年實現(xiàn)遠景目標期間老齡國家戰(zhàn)略的規(guī)劃內容。從頂層設計的角度來看，老年人的健康和照護問題還直接或間接關系健康中國戰(zhàn)略、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略、區(qū)域協(xié)調發(fā)展戰(zhàn)略等我國重大戰(zhàn)略或規(guī)劃，老年群體不僅是關系全民健康水平的重點人群，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生和照護服務資源的主要面向對象。

二、對健康老齡化內涵與要素的本土化探討

從20世紀90年代以來國際社會就提倡健康老齡化，并把它作為一種應對人口老齡化的理念，且將健康老齡化中對健康的界定和標準作為衡量應對老齡化能力的重要參考。1990年世界衛(wèi)生組織所倡導的健康老齡化核心是要從醫(yī)療保健和老齡化過程中的老年人健康問題著眼，強調提高大多數(shù)老年人的生命質量，縮短帶病生存期，使老年人以正常的功能健康地存活到生命終點。

隨著多學科對健康影響因素研究的不斷深入，2015年世界衛(wèi)生組織在其發(fā)布的《關于老齡化與健康的全球報告》中又更新了對健康老齡化的認識，以新的理念和視角詮釋了健康老齡化的內涵和政策導向，修正了以往在人口老齡化與健康領域存在的一些偏見。在內涵上把健康老齡化界定為“發(fā)展和維護功能能力以使老年期能保持良好狀態(tài)的過程”[5]，不再僅僅關注靜態(tài)的健康水平，而是從功能軌跡的動態(tài)角度去看待老年人的健康。根據(jù)這一定義以及健康老齡化的理論框架，筆者力圖在對這一新的健康老齡化內涵與要素進行解讀的基礎上，結合我國老年人群的特點以及相關領域的頂層設計和制度規(guī)劃作進一步的本土化剖析。

(一)更新對老年人和老齡化的傳統(tǒng)觀念

構建怎樣的衛(wèi)生與健康服務體系，首先取決于決策者和公眾對于服務接受對象的認知與觀念。在老齡化進程中，現(xiàn)在和今后的老年人口在健康等若干方面的狀況和特點并不是一成不變的，事實上，隨著人口隊列的不斷推移，進入老年期的人群特征呈現(xiàn)出在健康、經(jīng)濟、家庭、教育文化、觀念態(tài)度等多方面日益顯著的獨特性和差異性，或者說越來越難以用統(tǒng)一的結論或模式來概括老年人的典型特征。因而對于老年人和老齡化的觀念也需要不斷更新以契合我國新一代老年群體的需求。健康老齡化的理念認為“典型的老年人并不存在”，人們在老年階段的功能能力和內在能力水平差異很大，大致可劃分為能力完好的階段、能力衰退階段和失能階段[5]。

基于老年人口內部在健康上的差異，在觀念上就應改變老年人都是虛弱多病、依賴他人照料的傳統(tǒng)認識，客觀地從老年人的患病狀況、內在能力、功能能力和綜合健康結果等來評估老年人的健康水平和對照護服務的需求，根據(jù)評估結果精準定位老年人在完好期、衰退期或失能期所處的具體位置，進而根據(jù)老年人的實際需求提供適宜的支持。

以身體功能為例，按照世界衛(wèi)生組織劃分的三類功能能力老年人的標準，如果把基礎性日常生活自理能力(activity of daily living, ADL)中的洗澡、穿衣、上廁所、移動、控制大小便、吃飯六項基本生活活動內容分為無受損(0項失能)、有部分項目受損(1～5項失能)、完全受損(6項失能)三類，采用中國人民大學組織實施的2016年“中國老年社會追蹤調查”數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在被調查的11494名老年人中，生活自理能力無受損、保持完好的老年人占87.51%，有部分項目受損的占11.10%，完全失能的老年人約占1.39%?？梢娢覈^大部分老年人能夠保持良好的基本生活活動能力，但也有一小部分老年人在身體功能上有缺損，需要不同程度的醫(yī)療照護服務，還有極少數(shù)的老年人因完全失能而應獲得長期照護服務。對于處于能力完好階段的老年人，健康服務的重點主要是預防慢性病和確保早診斷早控制；處于能力衰退階段的老年人，健康服務的重點是延緩或逆轉功能能力的進一步衰退，并根據(jù)需要提供不同程度的照護服務；而對于失能老年人，健康服務除了提供包括照護護理、安寧療護等基本醫(yī)療和健康服務外，還要進行慢性病管理以及構建有利的照護環(huán)境等。在理念和認知上就不能按照以往對老年人的刻板印象“一刀切”地去設計并實施似乎適合所有老年人的政策及服務。

老年人口隊列的不斷更替及老年人社會經(jīng)濟地位的整體提升必然驅使社會對老年人和老齡化觀念的更新。在21世紀中葉前，“50后”“ 60后”“ 70后”乃至“80后”的人口隊列都將陸續(xù)進入老年期。受益于改革開放以來的經(jīng)濟社會環(huán)境改善，越晚出生的人口隊列在教育程度、收入甚至健康水平都更高于中華人民共和國成立前出生的人群。以教育程度為例，中華人民共和國成立前出生的人口平均受教育年限為6.0年，不識字率為21.1%，而中華人民共和國成立后出生的“50后”平均受教育年限延長到8.0年，不識字率下降到6.1%，“60后”的平均受教育年限進一步提高到9.0年，不識字率約為2.2%[6]。教育程度、經(jīng)濟收入的提升不僅有助于新一代老年人健康水平的改善,也會逐漸改變老年人的傳統(tǒng)定義和社會形象。此外社會經(jīng)濟地位的提高更會內在地推動老年人需求層次的上升，在健康照護服務上表現(xiàn)為對健康服務內容擴展、質量提升有更高需求。

決策者和服務提供者不能將老年人簡單地標準化而忽視老年人健康特點與需求上的顯著差異，而應從軀體—心理—社會功能的全方位、從內在能力和功能能力兩個基本要素來構建政策和服務體系。尊重老年人需求的多樣化和差異性，消除“老年人都是不健康的、虛弱的”刻板印象，為處于不同健康水平的老年人提供相應的健康服務，使老年人的健康老齡化軌跡達到理想狀態(tài)。

(二)強調環(huán)境在老年人健康中的重要意義

在新的健康老齡化框架體系中，對環(huán)境因素的強調并闡釋環(huán)境與其他因素的相互作用是新健康老齡化理念的一大亮點。新的健康老齡化被界定為“發(fā)展和維護功能能力，以使老年期能保持良好狀態(tài)的過程”[5]。其中功能能力(functional ability)居于核心，是使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關因素，由個人的內在能力、相關環(huán)境特征和兩者間的相互作用組成。內在能力(intrinsic capacity)是個體全部體力和腦力的組合，但它只是決定老年人能做什么的因素之一，對于處于特定能力的老年人，能否完成自己認為重要的事情最終取決于其生活環(huán)境中存在的各種資源和障礙，如身體有一定功能障礙的老年人若生活在無障礙且有必要輔助設施或服務的環(huán)境中，他們就可以獨立完成飲食起居甚至外出活動等基本生活項目，減少對他人的依賴。

健康老齡化框架體系中的環(huán)境包括外部世界構成個人生活背景的所有因素，涵蓋從微觀層面到宏觀層面的因素，如家庭、社區(qū)和更廣大的社會，包括物理環(huán)境、人與人之間的關系、健康政策和社會政策、支持體系、服務等。影響健康老齡化的環(huán)境既包括物理環(huán)境、居住環(huán)境等硬件環(huán)境，也包括文化觀念、制度政策等軟環(huán)境。老年人所處的環(huán)境以及老年人與生活環(huán)境的相互關系是決定其健康老齡化的關鍵要素。從健康老齡化的核心要素及其相互關系可知，環(huán)境因素會影響老年人內在能力的發(fā)揮并導致其功能能力呈現(xiàn)的最終結果，因而任何一個環(huán)境因素的變化都可能帶來老年人健康水平的提升或是降低。

“建設健康環(huán)境”是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中的七大戰(zhàn)略任務之一，環(huán)境對個體和群體實現(xiàn)健康老齡化具有基礎性、保障性的作用。在健康領域，老年友好環(huán)境的建立旨在通過構建有利于老年人居住、生活和發(fā)展的環(huán)境，在延長預期壽命的同時，降低老年期的疾病發(fā)生風險，縮短疾病、殘疾以及生活不能自理的時間，使健康預期壽命也得到延長，并能夠在現(xiàn)有健康狀況下發(fā)展?jié)撃?。養(yǎng)老服務的供給是否是充分影響老年人健康結果的重要環(huán)境因素之一，以養(yǎng)老服務機構的數(shù)量和服務內容為例，近年來全國社區(qū)養(yǎng)老服務機構的數(shù)量增長很快，由2015年的2.6萬家迅速上升到2017年的4.3萬家，服務內容和人群也在迅速擴大，但大多主要以提供上門生活照料、餐食服務、緊急安全救援、文化娛樂活動、基本健康護理為主，多數(shù)社區(qū)的照護服務還難以涵蓋失能、失智老年人安全保障、認知訓練、身體康復以及專業(yè)醫(yī)療護理等醫(yī)療康復方面的內容[7]。當前我國不僅在社區(qū)養(yǎng)老服務的提供上面臨很大缺口，在涉老的制度完善、標準設定、場所設施、人員配置、文化觀念等若干硬環(huán)境條件與軟環(huán)境條件方面都還存在不同程度的匱乏或滯后。而根據(jù)環(huán)境因素在健康老齡化體系中的角色，只有從系統(tǒng)構建老年友好環(huán)境的視野來提升環(huán)境的適老功能，形成有利于健康老齡化良性發(fā)展軌跡的環(huán)境要素才能提升老齡人口的功能水平。

(三)提高健康投入效能，激活長壽紅利

我國居民的平均預期壽命已由1949年的35歲延長至2019年的77.3歲[8]。在理論上，壽命延長一方面會帶來勞動生產(chǎn)時間延長、社會財富增加、生活質量提升等會，這是長壽所產(chǎn)生的“紅利”，但另一方面，延長的壽命中并非都是健康的、有質量的壽命，如2019年我國平均健康預期壽命只有68.7歲，老年人帶病存活期大概為8年多。在壽命延長過程中，高齡化也帶來了失能、生活不能自理老年人數(shù)量和比例的增加，2030年、2050年我國失能老年人將分別達到6168萬和9750萬。如何在延長壽命的同時盡可能降低失能風險、提高健康預期壽命才是真正獲得長壽紅利的必要前提。

通常用于老年人的公共衛(wèi)生支出被作為一種消費，而這一傳統(tǒng)觀點在世界衛(wèi)生組織的健康老齡化理念框架中被重新定義，認為這種支出應當看成是一種投資。通過對老年人公共衛(wèi)生的投資不僅能降低家庭與社會的照護成本，還能夠提高老年人個體的保障水平和健康水平，從而為老年人的獨立、參與和貢獻創(chuàng)造條件。雖然在老年期隨著年齡增長用于醫(yī)療和健康的支出會不斷增加，但醫(yī)療健康支出與衛(wèi)生健康服務利用之間的關系復雜多樣[9]，在很大程度上取決于在高齡階段人們能否保持健康以及健康服務體系針對脆弱老年人所采取的干預措施如何。有研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟發(fā)達國家，人們在75歲以后的醫(yī)療保健支出減少但長期照護費用增加，醫(yī)療保健費用最高的往往是臨終前的最后一兩年[10]。

因此，如果能盡量壓縮依賴他人照料的時間,一方面可以節(jié)約大量的個人和國家在長期照護等方面的開支，另一方面有助于通過延遲退休年齡、加大社會參與等途徑發(fā)掘老年人的潛力和價值，激活長壽帶來的紅利。尤其是隨著20世紀90年代以來持續(xù)低生育水平對勞動力人口數(shù)量的影響效用逐漸顯現(xiàn)，我國正處于由人力資源數(shù)量供給豐富轉變?yōu)槎倘钡倪^程中，發(fā)揮健康老年人在社會、家庭中的價值無疑對緩解人力資源不足具有現(xiàn)實的經(jīng)濟和社會價值。從衛(wèi)生健康政策和服務供給體系來看，更有效、更適合我國人口和社會經(jīng)濟特點的健康投入與服務體系模式是激活長壽紅利的基礎保障。

(四)注重全生命周期和全人群的健康

老年期的健康是個體在生命歷程中長期健康積累并不斷變化的結果。在健康老齡化的理論中，內在能力和功能能力都不是恒定不變的，雖然總體上會隨著老年人的增齡降低，但在生命歷程中不同時點的干預和選擇會影響個體的軌跡發(fā)展，因此每一個階段甚至每一個時點的健康行為和環(huán)境條件等都會對老年期的健康結果帶來直接或間接影響。全生命周期貫穿個體出生直至死亡的各個人生階段，大致可以劃分為生命孕育期、0～6歲嬰幼兒及學齡前期、7～20歲兒童青少年期、21～64歲成年期、65歲及以上老年期和臨終關懷期六個階段。老年期的健康與每個生命階段的健康息息相關，老年期以前各階段的健康決定了人們以怎樣的健康水平進入老年期，而且老年人的慢性病多起源于青壯年甚至幼年時期。只有著眼于整個生命周期的健康促進才能真正降低或延遲老年人疾病和失能的發(fā)生風險。

盡管對于老年人個體而言，健康主要取決于個體的基因、遺傳等生物因素和個體行為因素，但如前文所述，個體的健康必然受到環(huán)境的干預和影響，人群的疾病傳染情況、所獲得的醫(yī)療技術水平、照料護理機構、健康支出和醫(yī)療保險等無不與整個人群的健康水平甚至健康管理服務體系緊密相關。在全球新冠肺炎疫情暴發(fā)和蔓延過程中，老年人作為高危群體，其感染率和死亡率與一個國家的疫情防控水平和所有人群的感染情況高度相關。

因此，健康老齡化并非僅僅囿于老年階段個體的健康。在老齡社會里，只有重視群體的健康才能緩解老齡化對醫(yī)療、照護、服務等體系的壓力。各類人群在健康中存在的不公平非常顯著，例如，從2016年“中國老年社會追蹤調查”的結果來看，城鄉(xiāng)老年人之間、不同區(qū)域的老年人之間、男性和女性老年人之間的健康水平差距就十分明顯。社會經(jīng)濟地位處于弱勢的人群在健康方面也往往相對較差，老齡化帶來的嚴峻挑戰(zhàn)之一正在于如何既能滿足大量老年人對醫(yī)療健康服務與日俱增的需求，又能在資金和人力上平衡代際、人群之間的預算投入，這無疑取決于能否構建更合理、高效的醫(yī)療和健康服務體系，對此筆者將在下文提出制度構想。

三、我國老年照護服務體系的制度框架構想

照護服務體系的重點雖然是那些少數(shù)的失能、半失能的老年人，但導致疾病、失能的風險因素往往是人們在生命歷程中不斷累積起來的，預防性的、延緩性的醫(yī)療服務、照護服務、社會干預服務等對于降低晚年階段的照護壓力是非常必要的。因而要打破那種認為照料護理只是針對失能、部分失能者提供服務的局限，從全局的、生命歷程的視野來構建符合各階段人群特點的照護體系。針對正處于老年期的人群，特別是對于失能或失智的老年人，通過提高醫(yī)療衛(wèi)生的可獲得性或提供更有效的照護服務就能延緩他們的衰退程度甚至提高功能水平，使老齡化軌跡向更健康的趨勢發(fā)展。

雖然一些國家在老年人的照護領域已積累了很多經(jīng)驗，但國情的差異決定了我國不可能簡單復制或照搬國際經(jīng)驗，而是應結合新時代國家的發(fā)展戰(zhàn)略目標探索中國特色的老年照護道路。根據(jù)我國對實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的總體布局和規(guī)劃，結合世界衛(wèi)生組織提出的新的健康老齡化理念，完善我國的老年照護體系應從制度保障、資金保障、服務保障、環(huán)境營造、家庭支持五個維度整體推進，才能應對人口老齡化快速發(fā)展的挑戰(zhàn)，并滿足多種類型老年人多元化的照護需求。以下筆者將圍繞這五個維度及其主要構成要素提出相關政策建議。

(一)完善老年照護體系的制度保障

近年來我國有關老年人的照護在制度保障方面取得了很大進展，包括直接或間接與照護有關的制度、政策都有了飛躍式發(fā)展，如養(yǎng)老金保障、醫(yī)療保障等的日益發(fā)展都為照護體系提供了更有利的制度保障基礎。制度保障更集中地體現(xiàn)在長期照護政策方面，通過梳理和分析，我們發(fā)現(xiàn)近些年來相關政策逐步從籠統(tǒng)的、模糊的以導向型為主的政策向更加明確的、具體的、可操作性強的方向轉變，這對于我國探索如何發(fā)展有效的老年照護體系起到了基礎性的、開創(chuàng)性的作用。

在照護體系中，長期照護又是重中之重，以長期照護為例，參照和借鑒日本、德國、美國等制度保障相對完備的國家的經(jīng)驗以及結合我國在實踐長期照護的制度保障方面，還應注重以下幾個方面：第一，在制度上，需要構建覆蓋所有人群的包括長期照護系統(tǒng)在內的醫(yī)療健康服務體系，并將健康老齡化理念融入這一體系的政策與實踐中。與此同時，依據(jù)老年人生命過程中能力的變化，通過有效的銜接和轉介機制，為老年人提供及時的、可及的、可負擔的充分支持，盡可能延長老年人的健康老齡化軌跡。第二，改變包括長期照護服務在內的服務過程中的政策碎片化、管理部門化的問題，尤其要在衛(wèi)生和社會照料領域保持政策的一致性、連續(xù)性，實現(xiàn)有效整合的照護服務。第三，長期照護系統(tǒng)要改變醫(yī)和養(yǎng)相對割裂的局面，從以疾病為基礎的治療模式向以老年人為中心的綜合關懷模式轉變，通過加強衛(wèi)生保健、疾病預防、社區(qū)與家庭醫(yī)療來補充醫(yī)療、康復等專業(yè)性照護不足的缺口，為老年人尤其是處于失能、半失能狀態(tài)的老年人提供就近可及的、連續(xù)的、可負擔的照護服務。第四，不能脫離其他制度基礎而單純發(fā)展長期照護，只有養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、福利保障、公共服務保障的整體推進才能為整個照護體系提供堅實基礎。

(二)通過長期照護保險等增強資金保障的水平

穩(wěn)定、持續(xù)的資金支持是老年照護體系健康發(fā)展的重要保證。制度化、多元化、公平合理的資金保障體系是照護服務順利運行和持續(xù)發(fā)展的前提。有效穩(wěn)定的資金支持不僅可提高服務質量和供給效率，也可進一步激發(fā)養(yǎng)老服務市場的活力，推動老年服務體系的創(chuàng)新和發(fā)展。

在照護體系中，長期照護是持久的，其所產(chǎn)生的照護費用也大，而老年失能人群的增加必然加劇照護資金壓力。如果沒有更加可靠而多元的資金來源，家庭或社會都難以獨立承擔照護老年人帶來的資金難題。近年來我國在社會保險、政府補助、商業(yè)保險三大方面均出臺多項政策，保障養(yǎng)老服務體系的可持續(xù)發(fā)展。社會保險方面主要體現(xiàn)為完善社會醫(yī)療保險和開展長期照護保險兩條主要路徑。習近平總書記在2016年5月關于《推動老齡事業(yè)全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展》的講話中強調，“要完善養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度，落實支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展、促進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務融合發(fā)展的政策措施”，指出醫(yī)保在養(yǎng)老資金保障中的基礎作用。

我國自2016年以來的長期照護保險試點得到迅速推進并在試點地區(qū)取得了初步成效，但長期照護保險資金籌集的可持續(xù)性、充分性等問題還有待檢驗，此外能否在全國全面推廣也是一個亟待研究的問題。長期照護保險是采取社會保險的方式、商業(yè)保險的方式還是多層次的綜合保險體系是研究和實踐中未達成一致的問題，也關系長期照護保險發(fā)展的覆蓋面、保障程度、可持續(xù)性等。眾所周知，長期照護社會保險具有強制性、廣泛性的特點，是解決商業(yè)性長期照護保險市場失靈的有效方法，但其保障水平相對較低，無法滿足失能人員的多樣性需求。因此，眾多研究均提出應建立多層次長期照護保險體系，以長期照護社會保險為主、長期照護商業(yè)保險為補充，充分發(fā)揮政府和市場的共同作用。

從已建立長期護理保險制度的國家所取得的經(jīng)驗和我國國情來看，發(fā)展長期護理保險首先應遵循兩個原則：一是符合中國國情，經(jīng)濟社會狀況、文化背景、人口變動趨勢決定了我國不能照搬任何一個國家現(xiàn)成的制度模式，要以創(chuàng)新的思維來建立具有中國特色的長期護理保險制度；二是分階段推進，在對失能人口及其家庭照料資源變動趨勢進行科學預測的基礎上，分步驟、分階段地推進長期護理保險制度，在已有試點地區(qū)的基礎上進一步擴大試點范圍，增加試點地區(qū)的多樣性，尤其是農村地區(qū)、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，在充分評估各種類型試點地區(qū)的成效基礎上再全面推開。長期照護資金的保障更主要的還有來自于個人、家庭的積累和準備，應鼓勵個人在未進入老年時就為應對風險做好必要準備，利用一切條件做好健康管理和養(yǎng)老資金規(guī)劃。

與商業(yè)保險或社會福利相比，采用社會保險的方式能使盡可能多的公民獲得照護保障，應對可能存在的照護風險，同時既不會像社會福利那樣容易使財政不堪重負，也可以避免商業(yè)保險對收入較低者的排斥。但政府、個人、企業(yè)或單位如何合理分擔保險費用應當是發(fā)展我國長期照護保險制度要特別重視并加以不斷調整的關鍵問題。從日韓等國的經(jīng)歷來看，平衡各主體間的權利與義務始終是照護保險改革修訂的主要目的與原因。我國目前在試點地區(qū)開展的長期照護保險大多在資金來源上主要依靠醫(yī)療保險，但從長遠來看這不但會加重醫(yī)療保險資金的負擔，也會使長期照護保險資金的穩(wěn)定性和持續(xù)性面臨風險。因此，我國在探索完善長期照護保險的過程中，應充分考慮各種參保人的參保能力，合理制定參保條件、責任和權利，對低收入?yún)⒈Ｕ呖杉哟笳姆龀至Χ?，才能在充分吸納參保者的基礎上體現(xiàn)公平。

又如，我國當前的長期照護保險試點在很多地區(qū)主要針對的保障對象是重度失能者，但有的地區(qū)是要求這些失能者須入住定點機構接受照護服務才能獲得照護保險的保障。居家照料相對于機構照料來說有助于控制費用的增長，但如何規(guī)范居家照料等服務的內容、質量等卻需要有更細致的政策和標準來約束。此外，應進一步明確規(guī)定照護保險的給付范圍才能保證各類服務或照料行為高效優(yōu)質地提供給有需求的老人。

(三)推進居家社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合能力，以完善照護服務保障

目前我國失能老年人的照護主要由其家庭成員承擔，社會化的照護服務資源供給嚴重不足，一方面專業(yè)照護機構和床位短缺，但另一方面已有的機構設施又難以充分適應老年人的需求，出現(xiàn)空置，服務可得性、可負擔性之間還存在矛盾。此外，醫(yī)療護理資源的配置不平等問題也普遍存在，例如仍有38%的農村老年人和14%的城市老年人因負擔不起相關費用而難以獲得必要的醫(yī)療護理服務。

若干國家的經(jīng)驗表明，對老年人的照護服務不能僅靠醫(yī)院和養(yǎng)老機構，而是要構建起以家庭、社區(qū)、機構為主體的多層次照護服務系統(tǒng)，擴大服務覆蓋面，使服務深入家庭和社區(qū)。具體包括以下幾個方面。

首先，加強家庭照護支持，減輕家庭壓力，提高服務質量。居家照護必然是中國老年人獲得照料護理的最主要模式，社區(qū)照護和機構照護的功能在于為家庭照護提供支持與補充，并基于家庭照護的情況和需要彌補不足，為居家的老人提供上門服務、日間照料、喘息服務等以減輕家庭照護壓力；監(jiān)督管理部門或專業(yè)評估機構可通過對需要照護的老年人及其家庭等進行需求評估，以老年人和家庭的需求為核心，根據(jù)評估結果決定采用何種方式(資金補貼、照護幫助或環(huán)境改造等)來延續(xù)老年人的居家生活，并減輕家庭成員在經(jīng)濟、身心健康、時間上的照護負擔，切實鼓勵家庭成員提供照護服務。

其次，鼓勵老年人提高包括健康生活方式、知識和信息技術技能等多方面的自身素質，積極參與社會活動，繼續(xù)發(fā)揮正能量，最大限度地促進老年人的全面發(fā)展，增強自身的獨立性，延遲、縮短需要他人照護的時間。

再次，要加快老年宜居環(huán)境建設，為充分發(fā)揮老年人的自理潛能創(chuàng)造條件。鼓勵老年人利用外部有利環(huán)境實現(xiàn)健康老齡化，能夠盡量實現(xiàn)在家養(yǎng)老、在熟悉的社區(qū)中養(yǎng)老，減少接受機構長期照護的可能性。此外，作為針對多類型人群的照護服務，要準確合理定位目標群體，通過政策的細化確保政策的有效性，通過對服務對象需求的全面評估確保服務供給與需求的精準對接。政府、第三方機構和社會組織等還應對照護服務進行科學、客觀的評估，監(jiān)督服務執(zhí)行的規(guī)范性，保證服務質量。

(四)全方位營造有利的照護環(huán)境

根據(jù)新健康老齡化的理論，發(fā)展和維護功能能力以使老年人能保持良好狀態(tài)的過程才是真正的健康老齡化。而對于其中的核心概念功能能力，維持與促進老年人功能能力的兩個基本途徑之一就是提供環(huán)境支持。對于照料護理而言，只有全方位營造有利的照護環(huán)境方能真正提供有質量、符合老年人個人需要的照護服務。對我國來說，當前的照護環(huán)境應注重從以下幾個主要領域來完善。

第一，建立獨立的照護政策體系。針對不同健康狀況老年群體的需求，建立分類別的照護政策，強化頂層設計作用。明確照護的發(fā)展目標和理念、政策安排和實現(xiàn)路徑，例如長期照護具有長期性、綜合性、近身性等特點，需要實施中長期專項行動計劃，實現(xiàn)設施、人力、資金三大基礎資源相匹配，并著眼長遠發(fā)展；同時應鼓勵各地嘗試多元試點，探索不同的照護籌資方式，以適度普惠為總體方向，做到資金可控、對象可選，服務資源和社會認知同步成長。

第二，轉變建設理念，合理配建照護基礎設施，從關注養(yǎng)老床位及數(shù)量轉向關注護理床位及床位利用率，完善照護基礎設施，統(tǒng)籌規(guī)劃，聚焦于滿足失能失智老年人長期照護這一基本照護服務的剛需。同時，著力構建社區(qū)嵌入式照護基礎設施體系，實現(xiàn)社區(qū)嵌入式中小型照護機構的配套建設，讓長期照護進入失能失智老年人家庭成為現(xiàn)實。此外，需要落實保障機制，保障社區(qū)嵌入式中小型照護機構的用地用房需要，并健全監(jiān)管機制，通過公建民營的方式形成規(guī)范化、專業(yè)化、連鎖化的市場運營模式。

第三，目前我國還處于老年人照護發(fā)展的初期階段，為推動老年照護的健康發(fā)展，面對理論和實踐的諸多不足和誤區(qū)，首先要做的是在全社會明晰和貫徹照護的理念、本質和定位，在全社會逐步形成共識，進而由公私部門共同推動長期照護的發(fā)展壯大。

第四，健康老齡化離不開支持性的環(huán)境保障。長期以來，我國的城市規(guī)劃、居住區(qū)規(guī)劃乃至家庭內部居住設施條件安排對老年人的特殊需求考慮不夠，甚至完全忽略。隨著老齡化的快速發(fā)展，暴露出的問題也越來越突出，不利于老年人健康獨立地生活，甚至還造成安全隱患。應在全社會大力倡導老年宜居環(huán)境建設的重要價值，加強老年宜居環(huán)境建設。在老年人居住環(huán)境的整體規(guī)劃設計和建設中除了滿足健康和安全的基本要求外還應強調老年人社會參與的重要性，充分考慮老年人對戶外空間、公共建筑、住房、衛(wèi)生和社區(qū)服務等多維度、多層次的特殊需求。

在互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字時代，網(wǎng)絡與大數(shù)據(jù)對老年人的照護服務帶來了革命性的影響。在建設年齡友好型城市或社區(qū)時，應充分考慮老年群體的特點，真正把信息化與大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢與老年人的健康和照護需求結合起來，使老人的房屋、設施等兼具安全性、實用性、便捷性與可控性，并能夠根據(jù)老年人健康的變化不斷調整。在建設年齡友好型社區(qū)環(huán)境的同時，還可通過科技手段和智慧養(yǎng)老的各種技術，為社區(qū)老年人生活服務提供支撐，滿足輕度和中度護理的養(yǎng)老需求，形成醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)真正有效融合的社區(qū)。

(五)為家庭照護者提供支持

在提供老年照護的過程中，尤其是照顧失能失智程度深的老人，往往對家庭成員的身心皆造成沉重負擔，很可能對照顧者的就業(yè)、收入、社會交往等產(chǎn)生影響。但無論從老年人的照護意愿還是從實際提供照護的數(shù)量、質量來看，家庭照顧者都是照護隊伍的主力軍，也是維系居家照護的主要載體。因此很多國家都越來越致力于支持家庭照護者來解決老年照護負擔加重的難題，由過去的大力發(fā)展機構照護轉而挖掘家庭的潛力，通過照護保險、照護服務支持、居家社區(qū)支持環(huán)境構建、經(jīng)濟激勵等種種政策措施加大對家庭照護的支持，例如為減輕家庭照顧者的負擔，北歐國家的法律規(guī)定最少每個月要給予其三天法定休息時間，在這三天中，家庭可以將需要照顧的老人送到社區(qū)中心或者老人院，享受喘息服務。在荷蘭的一項照料金預算計劃中，老年人若不要國家提供養(yǎng)老床位，便可領取一筆相當于政府支出的養(yǎng)老床位開支2/3的資金，由老人和家庭自己去購買社會服務。當政府與社區(qū)和家庭合理分擔責任、市場化傾向提升時，老年人照護的效率較之從前也有所提高。

家庭照護與機構照護之間具有替代性，而與基于社區(qū)的居家照護則是互補的。當前國際上倡導的“在地老化”、社區(qū)菜籃式服務等，實際上也是鼓勵滿足老年人就近養(yǎng)老的需求，尤其是鼓勵社區(qū)日間照料中心的發(fā)展，為老年人及其家庭提供過渡性的選擇。還可以通過家庭照護者津貼、喘息服務、代際就近居住的住房激勵等政策措施來切實緩解照顧老人的家庭成員之負擔，提升家庭照護者的生活質量。同時，隨著科技發(fā)展，智慧養(yǎng)老等科技手段和平臺的進步也將有助于提升各種照護服務便利性，如各種監(jiān)控或緊急呼叫設備、電子秘書、智能機器人、智能浴缸等都將推動居家照護服務的進一步發(fā)展。

在我國，老年人的照護需求正隨著老齡化的發(fā)展在迅速加劇，而且社會經(jīng)濟地位相對處于弱勢的老年群體如農村老人、高齡老人、低收入老人、教育程度低的老人等所面臨的失能風險更大，更需要得到社會照護系統(tǒng)的支持。國際社會的健康老齡化理念與我國積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略和健康中國等戰(zhàn)略的實施，為應對老年人的健康問題提供了重要的理念指引和實踐遵循，并通過全方位、全人口、全生命周期的健康系統(tǒng)建設為處于老齡社會的中國搭建可靠的健康保障平臺。

近年來，我國在包括長期照護在內的養(yǎng)老服務體系建設方面取得了顯著的成就，具體體現(xiàn)在各項政策、措施相繼出臺并逐漸細化，很多地區(qū)開展了卓有成效的探索實踐，特別是在長期照護保險的試點方面更是得到了快速推進。但也應看到，在應對老年照護挑戰(zhàn)方面我國依然面臨諸多的不足，包括資金的充分性和可持續(xù)性問題、專業(yè)化機構和護理服務人員數(shù)量有限、醫(yī)養(yǎng)結合等模式在運行中還存在種種障礙和問題。要應對這些挑戰(zhàn)并能夠適應新時代要求、建立起中國特色的照護體系，首要的是更新思想觀念，積極看待老年人的作用和價值，在借鑒其他國家先進經(jīng)驗的同時，正視我國的現(xiàn)實國情，客觀分析我國老年群體的特點和照護需求，從而在健康老齡化的框架下逐步完善老年照護體系，探索適合我國的本土化老齡社會治理途徑。