王志,徐舟舟,黃漢民,張凌峰,周振華,肖振亮

(懷化市第一人民醫(yī)院肝膽外科,湖南懷化418000)

腹腔鏡技術(shù)的問世進一步推動了外科學(xué)的發(fā)展,使外科手術(shù)進入新的腔鏡微創(chuàng)時代。自1991年Reich報道首例腹腔鏡肝切除術(shù)以來[1],在這三十余年的進程中,肝臟微創(chuàng)外科得到了質(zhì)的發(fā)展與提升,如今腹腔鏡下半肝切除、左外葉肝切除等手術(shù)已經(jīng)趨于成熟。但是,由于肝右后葉(Ⅵ、Ⅶ段)位置特殊,腹腔鏡右后肝葉切除術(shù)(laparoscopic right posterior sectionectomy,LRPS)顯露困難,切除斷面大,手術(shù)難度較其它肝葉切除術(shù)難度更大,導(dǎo)致一些只需要行右后葉切除的病例被迫做了右半肝切除術(shù)。直到2006年LRPS才由韓國Yoon教授首次報道[2],截至目前為止,國內(nèi)外關(guān)于LRPS的報道仍較少。本研究旨在總結(jié)我科的手術(shù)經(jīng)驗和臨床效果,進一步明確LRPS的安全性及有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2021年3月懷化市第一人民醫(yī)院肝膽外科實施右肝后葉切除術(shù)的19例患者的臨床資料。19例患者中男性8例(42.1%),女性11例(57.9%),年齡波動在28～73歲,平均年齡(50.4±18.3)歲。19例患者中肝膽管結(jié)石10例(52.6%),原發(fā)性肝細胞癌6例(31.6%),肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生1例(5.3%),肝血管瘤2例(10.5%)。納入患者無絕對手術(shù)禁忌,肝功能Child-Pugh均在A/B級范圍內(nèi),病變均位于肝右后葉(Ⅵ/Ⅶ段),腫瘤患者腫塊直徑小于10 cm,無肝門侵犯,無門靜脈、肝靜脈及膽管癌栓形成,腫瘤未侵犯膈肌及鄰近臟器,無破裂出血。

1.2 手術(shù)方法

患者取左側(cè)臥位(右側(cè)抬高30°～45°),術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求可向左、右進一步調(diào)整。腋后線第九至十肋間、肋下分別置入5 mm、12 mm Trocar,肚臍偏右側(cè)約4 cm處置入10 mm視鏡Trocar,劍突與臍連線1/3和2/3處分別置入2個12 mm Trocar。進入腹腔后首先探查,明確腹腔無轉(zhuǎn)移,然后套通肝十二指腸韌帶,預(yù)置第一肝門阻斷帶。離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶,充分游離右肝肝周韌帶,顯露下腔靜脈隱窩及右肝靜脈根部,必要時可套通右肝靜脈置血管吊帶作后續(xù)繞肝提拉帶[3]備用,以Rouviere溝為標志,鞘內(nèi)解剖法先分離出肝右后葉動脈,予以結(jié)扎離斷,再分離出門靜脈右后葉支予以絲線結(jié)扎,暫不離斷,此時右肝后葉缺血線顯露,予以標識。助手上抬肝臟,由足側(cè)往頭側(cè)離斷盡可能多的肝短靜脈及右側(cè)腎上腺靜脈,然后以肝表面缺血線、右后葉肝蒂及下腔靜脈所構(gòu)成平面為切肝平面,以超聲刀小口壓榨法由足側(cè)往頭側(cè)、由腹側(cè)往背側(cè)斷肝,沿途小的肝短靜脈予以血管夾夾閉后離斷,遇到較為粗大右肝靜脈屬支暫不離斷,循右肝靜脈屬支找到右肝靜脈主干,助手將左側(cè)肝臟抬起,由肝實質(zhì)內(nèi)分離顯露出右后葉膽管,以下腔靜脈中線為切肝平面離斷肝尾葉腔靜脈旁部,以腔鏡下切割閉合器分別離斷右后葉膽管及門靜脈右后葉支。注意預(yù)留足夠長度以防損傷右前葉肝蒂,循右肝靜脈右側(cè)及背側(cè)繼續(xù)往頭側(cè)斷肝,結(jié)扎、離斷S6段及S7段肝靜脈屬支,結(jié)扎、離斷最上緣幾支肝短靜脈及腔靜脈韌帶,最后分離至右肝靜脈根部即匯入下腔靜脈處,整個標本即完整切除。部分腫塊靠近右肝靜脈的患者,根據(jù)腫瘤R0切除要求,則循右肝靜脈左側(cè)分離,離斷Ⅴ、Ⅷ段回流靜脈至右肝靜脈根部,以腔鏡下切割閉合器離斷,完成患肝切除。術(shù)中采用Pringle法(阻斷15 min,松開5 min,重復(fù)運用該操作)阻斷肝門,肝硬化嚴重者可采取阻斷10 min,松開10 min,再重復(fù)運用Pringle法肝斷肝血流。手術(shù)過程詳見圖1。

圖1 LRPS手術(shù)過程

1.3 研究指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、住院時間、住院總費用、術(shù)后膽漏情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究所采集的觀察指標均通過SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用x±s表示,計數(shù)資料用率表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況

19例患者中,18例患者在腔鏡下順利完成,術(shù)中1例較大肝血管瘤患者因瘤體破裂后出血難以控制而中轉(zhuǎn)開腹。18例LRPS患者的手術(shù)時間190～350 min,平均(240.6±30.6)min,術(shù)中出血量100～850 ml,平均(425.9±202.1)ml。全部患者中術(shù)中輸血2例(10.5%),含1例因出血難以控制的中轉(zhuǎn)開腹者和1例肝膽管結(jié)石患者,后者因粘連致密,分離時靜脈破裂出血而需輸血。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例(5.3%),經(jīng)過腹腔引流,留置鼻膽管等積極治療后治愈,無再次手術(shù)患者。住院時間9～15 d,平均(11.4±1.8)d,住院總費用45 000～67 000元,平均(56 000±5 000)元,術(shù)后無死亡病例,均順利恢復(fù)出院。

3 討 論

腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)之所以較腹腔鏡半肝切除、左外葉切除等術(shù)式發(fā)展較慢,本人總結(jié)技術(shù)難點主要有以下幾個方面:其一,右后葉位于肝腎隱窩內(nèi)且呈后垂狀態(tài),肝斷面大,顯露困難;其二,毗鄰下腔靜脈、右腎上腺,出血風(fēng)險大,一旦發(fā)生大出血,則難以控制;其三,肝蒂遠離肝門部,位于肝實質(zhì)內(nèi),解剖相對困難。綜合以上難點,近些年來,肝臟外科醫(yī)生通過不斷探索,各個突破,找到了良好的解決辦法,使得腹腔鏡肝右后葉切除得以逐漸開展起來。體位和Trocar布局對于肝右后葉顯露尤為重要,目前常用的體位為左側(cè)臥位30°～45°傾斜,術(shù)中可通過手術(shù)床左右、頭尾偏移進一步精細調(diào)整[2,4],也有左側(cè)90°臥位行右肝后葉切除術(shù)的報道[5]以及左側(cè)半俯臥位的報道[6],這樣的體位為右膈下區(qū)域創(chuàng)造了最大空間,可以更好地顯露肝右靜脈與下腔靜脈,降低肝右靜脈出血風(fēng)險,但是手術(shù)醫(yī)生站位相對擁擠,后者體位主刀及助手需要站在患者同一側(cè)(左側(cè)),一定程度上影響手術(shù)操作。Trocar布局:視鏡孔置于平臍偏右側(cè)約3～5 cm處,助手Trocar置于劍突下與臍連線1/3和2/3處,主刀Trocar置于腋后線第九至十肋間、右肋弓肋下,這樣的布局可兼顧右后葉肝蒂和肝右靜脈的操作。亦有將右側(cè)上Trocar經(jīng)胸腔置入的報道,可增加肝右靜脈與下腔靜脈間隙分離的安全性[7]。右肝后方放置水囊[8],陳氏繞肝雙懸吊法[3]等技巧可良好顯露術(shù)中視野。手術(shù)入路選擇有右肝靜脈入路[9]、Glisson鞘入路[10]、尾狀葉優(yōu)先入路[11]等,各入路都有自己的優(yōu)勢,每種入路的手術(shù)體位及Trocar布局也稍有差異。對于肝膽管結(jié)石患者來說,尤其是合并有肝臟肥大-萎縮綜合征患者,由于右后葉肝蒂解剖更困難,術(shù)中右肝靜脈行程相對不固定,較肝腫瘤患者手術(shù)難度更大,術(shù)中應(yīng)以擴張膽管或萎縮肝臟作為斷肝平面,不要求強行顯露右肝靜脈,一定要注意右前肝蒂的保護。

本次研究中主要采用左側(cè)臥位30°～45°傾斜,Glisson鞘入路為主,僅1例肝血管瘤患者因助手顯露時不慎將瘤體壓破導(dǎo)致出血難以控制而中轉(zhuǎn)開腹。可以證實LRPS是一種安全的手術(shù)方式,但對于腫瘤大于10 cm的患者,術(shù)者應(yīng)根據(jù)本人的經(jīng)驗及手術(shù)團隊的能力綜合考量,謹慎實施。本研究中,大部分患者術(shù)中出血并不多,筆者認為可能與腹腔鏡放大效應(yīng)有關(guān),放大效應(yīng)可以使操作更加精細、準確,同時CO2氣腹產(chǎn)生的壓力可能有助于減少肝靜脈的出血以及肝斷面的滲出[12],還有目前相關(guān)腔鏡器械的使用,如腔鏡下切割閉合器對于肝蒂及較大血管的處理降低了分離肝蒂血管時大出血的風(fēng)險,又如腔鏡用連發(fā)鈦夾、Hem-o-lok夾對小血管的處理,均能有效減少術(shù)中出血[6,13-14]。本研究結(jié)果顯示手術(shù)時間相對較長,通過總結(jié),筆者等得出以下經(jīng)驗可縮短手術(shù)時間:一是注重術(shù)中血管解剖,減少術(shù)中出血,從而節(jié)省術(shù)中止血時間;二是要有固定的手術(shù)團隊,術(shù)中默契的配合能使手術(shù)過程更加順暢,大大縮短手術(shù)時間,本研究團隊在此之前已經(jīng)能熟練掌握腹腔鏡半肝切除[15]、腹腔鏡下胰十二指腸切除等手術(shù)技術(shù)。本研究的19例患者中術(shù)中輸血2例,術(shù)中出血多會影響患者術(shù)后恢復(fù),延長住院時間,增加住院費用,術(shù)中應(yīng)嚴格把握輸血指針,但需要輸血的患者必須輸血。術(shù)后發(fā)生膽漏1例,經(jīng)過鼻膽管引流膽道減壓后,患者保守治療成功,避免了二次手術(shù)。對于術(shù)后膽漏保守治療效果欠佳者應(yīng)積極果斷再次手術(shù)治療。

隨著外科手術(shù)進入微創(chuàng)時代,腔鏡手術(shù)日益普及,它能使患者創(chuàng)傷更小,術(shù)后恢復(fù)更快,更加符合當前快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念[16],在達到手術(shù)效果的同時,能使患者獲得更大的益處?？傊?本研究在前輩研究的基礎(chǔ)上[4,17-18],進一步證實了腹腔鏡右肝后葉切除術(shù)的安全性及有效性,值得進一步推廣應(yīng)用。