陳霞，劉芳麗，李蕊，王瑩

近年來，“生存質(zhì)量”［1］評價指標(biāo)引入口腔醫(yī)學(xué)，形成了口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量，成為口腔保健領(lǐng)域的研究熱點。2005年，F(xiàn)ERRANS等［2］首先提出口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的概念和理論框架，該框架認(rèn)為生物-癥狀-功能狀態(tài)復(fù)合體直接受到個體和環(huán)境特征的影響，并共同影響整體健康感知和口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量。2007年，LOCKER等［3］闡述口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的概念為“口腔狀況對健康的影響”，其中健康包括生理功能、心理健康、社會適應(yīng)等方面。進而，世界牙科聯(lián)合會于2016年將口腔健康重新定義為：說話、微笑、嗅覺、觸覺、咀嚼、吞咽等功能正常，沒有不適、疼痛及頭面部疾病，并且能通過面部自信地傳達(dá)一系列情緒［4］。兒童處于生長發(fā)育階段，各類口腔問題的發(fā)生率高，其口腔的健康影響到兒童整體的生活質(zhì)量。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，全球60%～90%的兒童患有齲齒和牙齦炎，6～12歲兒童中有16%～40%經(jīng)歷過牙科創(chuàng)傷［5］，且研究證實口腔疾病對兒童的智力、運動能力和社會社交能力的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響［6］。值得關(guān)注的是，國外有大量關(guān)于兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量影響因素的研究［7-12］，近年來國內(nèi)也開始對兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響因素展開研究，但數(shù)量少，研究內(nèi)容較單一，且區(qū)域較局限［13-15］。本研究通過系統(tǒng)綜述的方法，對國內(nèi)外近年來公開發(fā)表的有關(guān)兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量影響因素的研究進行綜合分析，探討影響兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量主要因素，有助于評估患兒需求，為開展口腔健康干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 2019-12-18至2020-01-15，采用計算機檢索3個英文數(shù)據(jù)庫（PubMed、the Cochrane Library、Web of Science）和2個中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺）。中文檢索詞包括：口腔健康、學(xué)齡期兒童、口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量。英文檢索詞包括：oral health 、school-age children、oral health quality of life。同時篩查納入文獻的參考文獻，結(jié)合手工檢索相關(guān)期刊及灰色文獻，檢索時限為2010年1月—2020年1月。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）公開發(fā)表的橫斷面研究；（2）研究人群是學(xué)齡期兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法獲取全文的文獻；（2）無法獲取有效數(shù)據(jù)的文獻；（3）結(jié)局指標(biāo)是口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量之外的文獻；（4）重復(fù)發(fā)表或疑似重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻質(zhì)量評價工具 使用澳大利亞喬安娜循證護理中心（JBI）橫斷面研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［16］進行文獻質(zhì)量評價，包括8個條目，從研究對象、疾病、影響因素、混雜因素的測量及資料分析等方面評價橫斷面研究的總體質(zhì)量，每個條目均采用“是”“否”“有提及但不夠詳細(xì)”“不適用”進行判定。賦分標(biāo)準(zhǔn)：“是”得2分，“否”或“不適用”得0分，“有提及但不夠詳細(xì)”得1分，總分16分。得分≥總分的70%被認(rèn)為偏倚風(fēng)險較低，可納入研究。文獻質(zhì)量評價和篩選過程由2名研究人員獨立完成，意見不統(tǒng)一時，通過討論達(dá)成一致。

1.3 數(shù)據(jù)資料提取 由2名研究人員獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù)資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。資料提取的內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時間、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查機構(gòu)、年齡、樣本數(shù)量、口腔健康因素、兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量量表、文獻質(zhì)量評價。所有結(jié)果都是以描述性報告和表格展示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本情況 共檢索到相關(guān)文獻1 251篇，初篩及去重后，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終 24 篇文獻［7，9，10，12-13，17-35］納入研究（見圖1）。納入文獻質(zhì)量評價得分12～16分，偏倚風(fēng)險較低。24篇納入文獻來自10個國家；其中23項研究在學(xué)校進行，1項研究在牙科醫(yī)院進行；14篇文獻［7，9，13，18-21，26，29-30，32-35使用了兒童感知問卷 11-14（CPQ11-14）［36］，8 篇文獻［12，21-25，27，31］使用了兒童感知問卷 8-10（CPQ8-10）［37］，3 篇文獻［10，17，28］使用了兒童日常生活口腔影響量表（Child-OIDP）［38］作為兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量量表，納入文獻特征見表1。

2.2 口腔健康相關(guān)因素 本文系統(tǒng)歸納口腔健康相關(guān)因素，將其分為口腔臨床癥狀（包括齲齒、錯牙合畸形、牙創(chuàng)傷、健康狀況不良的牙周、牙周填充物和裂縫密封劑的使用、治療后的齲齒）、社會經(jīng)濟狀況（包括父母受教育程度、家庭收入、家庭居住環(huán)境、就讀于學(xué)校類型）、個人信念和行為習(xí)慣三大方面。

2.2.1 口腔臨床癥狀 共有22篇口腔臨床癥狀相關(guān)文獻，17篇文獻研究齲齒相關(guān)因素對兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響，其中有 15 項研究［7，10，13，17-19，22-26，30-32，35］表明齲齒與兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，2項研究［20，28］表明二者無相關(guān)性，其中1項研究［19］表明治療后的齲齒與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)；9項研究［25-28，30-32，34-35］表明錯牙合畸形與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，7項研究［12，18，23，25-26，33，35］］表明牙創(chuàng)傷與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；3項研究［13，20，32］顯示牙齦出血與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；2項研究［7，25］表明牙菌斑與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；3項研究［12，25，29］表明牙疼與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；2項研究［7，29］表明預(yù)防性或治療性的填充物或密封劑的使用與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)（見表2）。

2.2.2 社會經(jīng)濟狀況 10項關(guān)于父母受教育程度的研究［10，12，20，22-25，29-30，32］顯示母親和 /或父親的教育水平與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)，只有中國上海的一項研究［13］顯示父母的教育程度與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量無相關(guān)性；9項關(guān)于家庭收入的研究［12，17，20，22-25，29，31］顯示家庭收入較高與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)，只有中國香港和上海的2項研究［13，30］顯示家庭收入與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量無相關(guān)性；6 項研究［17，20，22-24，31］顯示就讀于私立學(xué)校與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)；4項研究［22，24-25，29］顯示過于擁擠的居住環(huán)境與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；兩項研究［13，28］顯示居住于城區(qū)較郊區(qū)有更好的口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量（見表3）。

表1 納入24篇文獻的特征Table 1 Characteristics of 24 included studies

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

表2 口腔臨床癥狀對口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響Table 2 Effects of oral clinical symptoms on oral health-related quality of life in school-age children

表3 社會經(jīng)濟狀況對口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響Table 3 Effects of socioeconomic status on oral health-related quality of life in school-age children

2.2.3 個人信念和行為習(xí)慣 兒童不良的口腔行為習(xí)慣［21］和牙科治療恐懼［13，25，29］與口腔健康相關(guān)生命質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；良好的牙科處理信念［9］與口腔健康相關(guān)生命質(zhì)量呈正相關(guān)；1篇研究［28］表明實施較好的以學(xué)校為基礎(chǔ)的牙科項目與口腔健康相關(guān)生命質(zhì)量呈正相關(guān)（見表4）。6項研究［12，20，23，27-28，32］表明性別女與兒童口腔健康相關(guān)生命質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)（見表4）。

3 討論

學(xué)齡期兒童正經(jīng)歷人生中一個獨特而關(guān)鍵的時期，在這個時期開始發(fā)展自我認(rèn)知，其對自身口腔頜面部的變化更加敏感，口腔頜面部的異常對自我接受、社會關(guān)系的發(fā)展和學(xué)校表現(xiàn)產(chǎn)生負(fù)面影響［27］。并且在這個時期兒童牙齒正處于從乳牙到恒牙過渡的階段，其牙齒尚未發(fā)育完全，對其采取預(yù)防性措施顯得尤為重要。本研究對學(xué)齡期兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響因素進行系統(tǒng)分析，以期了解兒童口腔健康的影響因素，開展干預(yù)措施。

3.1 口腔臨床癥狀

3.1.1 齲齒 本研究顯示，關(guān)于齲齒對學(xué)齡期兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量影響的17項研究中，15項研究表明齲齒與兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。其中有研究將齲齒根據(jù)世界衛(wèi)生組織和世界牙科聯(lián)邦組織規(guī)定的關(guān)于嚴(yán)重齲齒的標(biāo)準(zhǔn)［10］〔蛀牙、缺牙和補牙數(shù)（DMFT）≥3個；未治療的齲齒數(shù)（DT）≥2個［39-40］〕分為嚴(yán)重齲齒和非嚴(yán)重齲齒進行分層研究，結(jié)果顯示嚴(yán)重齲齒與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，而非輕癥齲齒。前切牙齲齒因影響美觀，其與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［18］，空洞性齲齒往往會傷及牙髓或牙神經(jīng)而引起疼痛，所以空洞性齲齒較無空洞的齲齒對兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響更明顯［24］。

表4 個人信念和行為習(xí)慣對口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響Table 4 Influence of personal beliefs and behaviors on oral health-related quality of life in school-age children

兩項研究表明齲齒與兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量沒有相關(guān)性。其中一項是關(guān)于巴西米納斯吉拉斯地區(qū)12歲小學(xué)生的研究，該地區(qū)的低齲齒發(fā)生率（18.2%）解釋了該研究中齲齒與兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的低相關(guān)性［20］；另一項是關(guān)于印尼日惹地區(qū)公立私立小學(xué)生的研究，該地區(qū)齲齒發(fā)生率高（77.4%），在患有齲齒的患兒中只有15.3%中等及嚴(yán)重程度的齲齒患者表示齲齒對口腔生命相關(guān)質(zhì)量的某一個或多個方面有影響［28］。該研究顯示齲齒與兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量無相關(guān)性，這可能與該地區(qū)齲齒發(fā)生率高，未治療的齲齒可能被社會文化所接受，認(rèn)為齲齒是“正常”現(xiàn)象；另一種可能的解釋是許多兒童都是輕度齲齒，其日常生活沒有受到明顯影響；預(yù)防性或治療性的填充物或密封劑的使用可以改善兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量［7，29］。綜上所述，齲齒對兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響基本得到一致意見，齲齒因致牙痛、影響美觀、咀嚼困難從而影響口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量［41］，但有些齲齒不會導(dǎo)致疼痛、影響美觀、咀嚼困難，因此可能不影響口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量。

3.1.2 錯牙合畸形 納入的錯牙合畸形對口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量影響的文獻均表明錯牙合畸形與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。有研究根據(jù)正畸治療需求指數(shù)（IOTN）對患者進行分層，研究不同程度錯牙合畸形患者與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的關(guān)系，包含牙齒健康組成部分（DHC）和審美學(xué)組成部分（AC）［30］。根據(jù)IOTN（DHC）或IOTN（AC）得分可以將患者分為3個等級：DHC 1～2分或AC 1～4分，無須矯正；DHC 3分或AC 5～7分，臨界需要矯正；DHC 4～5分或AC 8～10分，需要矯正［42-43］。結(jié)果表明需要矯正的嚴(yán)重錯合畸形與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；不需要矯正治療的錯牙合畸形與之無相關(guān)性；嚴(yán)重錯牙合畸形會導(dǎo)致對自我外貌的不滿和心理社會障礙，并且會增加牙菌斑清除難度，導(dǎo)致牙周炎［44］。

3.1.3 牙創(chuàng)傷和牙齦炎 納入的8項研究牙創(chuàng)傷對口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量影響的文獻中，7項表明牙創(chuàng)傷與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。牙創(chuàng)傷會引起疼痛、不適和牙變色，嚴(yán)重者會損害美觀，尤其是影響前牙時［18］，這常常導(dǎo)致避免微笑、自然的說話和露出牙齒，這有可能會導(dǎo)致社交和自我形象方面的障礙［45］。通過對不同嚴(yán)重程度牙創(chuàng)傷進行分層研究顯示，嚴(yán)重牙創(chuàng)傷與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［23］。另有研究表明自我報告的牙創(chuàng)傷與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，且比其他類型的牙創(chuàng)傷更能影響口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量［25］。普通牙齦炎對口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量無影響［10］，但牙痛［12，25，29］、牙齦出血［12，20，32］、牙菌斑指數(shù)≥ 2［7，25］與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，牙菌斑反應(yīng)不良口腔清潔狀況，與不良口腔行為習(xí)慣有關(guān)，而衛(wèi)生狀況差的口腔導(dǎo)致更加糟糕的情緒狀態(tài)［30］。

3.2 社會經(jīng)濟狀況 納入的10項研究均顯示父親和/或母親的教育水平較高與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)，說明父母受教育程度較高，兒童的口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量越好，可能是受教育程度較高的父母對自身和孩子的口腔健康更加重視［46］，且兒童學(xué)習(xí)和實踐父母的行為，父母的口腔行為習(xí)慣會直接影響兒童的口腔健康行為［47］，尤其是母親的受教育水平，這與社會傳統(tǒng)有關(guān)，通常母親會負(fù)責(zé)更多的子女日常生活，對子女的行為習(xí)慣影響更明顯［30］。除中國香港和上海的兩項研究顯示家庭收入與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量無相關(guān)性［13，30］，其他研究都顯示家庭收入與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)，這可能和我國牙科治療費用較低［13］有關(guān)。關(guān)于我國家庭收入對兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量的影響可以通過調(diào)查不同經(jīng)濟狀況的地區(qū)的現(xiàn)狀，進一步驗證。高收入家庭在口腔健康上花費更多（家庭牙科保險）［48］，意味著牙科治療可及性更高。就讀于私立學(xué)校，班級人口較少，更好的教師監(jiān)督，科學(xué)良好的學(xué)校環(huán)境，其受傷率低，這些影響口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量［23］。居住于郊區(qū)和家庭居住環(huán)境過于擁擠都是家庭經(jīng)濟條件較差的側(cè)面體現(xiàn)?？傊?，較好的社會經(jīng)濟狀態(tài)，預(yù)示著較好的口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量。

3.3 個人信念和行為習(xí)慣 良好的牙科處理信念［9］與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈正相關(guān)；兒童不良的口腔行為習(xí)慣［21］、牙科治療恐懼［13，25，29］與口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)；性別為女的兒童有較差的口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量。與男性患兒相比，女性患兒有更大的審美顧慮，更有可能對其外貌產(chǎn)生負(fù)面評價［49-50］，且男性從小受教育影響，更能忍受不良口腔癥狀［30］，導(dǎo)致男女性別的口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量存在差異，所以應(yīng)該加強女性患兒的心理情緒疏導(dǎo)。

3.4 本研究的局限性 （1）本文納入的研究是橫斷面研究，難以了解因果關(guān)系，未來需要開展大樣本的隊列研究來分析影響兒童口腔健康生命質(zhì)量的因素；（2）由于納入的文獻對結(jié)果的處理方式不同，無法提取數(shù)據(jù)進行Meta分析；（3）一些研究沒有對混雜因素（如一般健康狀況等）進行調(diào)整。

總之，學(xué)齡期兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量受口腔臨床癥狀、社會經(jīng)濟條件、個人信念和行為習(xí)慣等各方面的影響。學(xué)齡期兒童口腔健康和相關(guān)生存質(zhì)量不僅是公共衛(wèi)生政策問題，而且是社會和經(jīng)濟政策問題。應(yīng)加強公立學(xué)校及郊區(qū)兒童的口腔保健工作，以學(xué)校為基礎(chǔ)的牙科項目是值得考慮的方案之一。以樹立正確的口腔健康信念，促進兒童口腔健康行為，減少齲齒、牙科創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良的發(fā)生，減輕兒童口腔治療恐懼，并實施提高父母的口腔保健意識的公共衛(wèi)生項目，以提高兒童口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量。

作者貢獻：陳霞負(fù)責(zé)文獻檢索、數(shù)據(jù)提取、論文撰寫；李蕊、王瑩負(fù)責(zé)文獻整理和核對；陳霞、劉芳麗負(fù)責(zé)文獻質(zhì)量評價；劉芳麗負(fù)責(zé)研究設(shè)計和文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。