楊晨斌，李艷梅，李章平*，楊輝，倪云潮，林瑾，王東升，許華清，宋文興

本文要點：

目前，我國新型冠狀病毒肺炎疫情已進入常態(tài)化防控階段，基層醫(yī)生作為疫情防控的主力軍，對自己的角色更需要有一個明確的定位。本研究對浙江省11個地級市的1 758名基層醫(yī)生進行調(diào)查，得出以下結(jié)論：99.6%認(rèn)為基層醫(yī)生應(yīng)該參與傳染性疾病的健康教育，96.8%認(rèn)為基層醫(yī)生應(yīng)該上報及轉(zhuǎn)診疑似病例，91.3%認(rèn)為基層醫(yī)生應(yīng)該隨訪經(jīng)過治療的患者，49.5%認(rèn)為基層醫(yī)生不應(yīng)該確診COVID-19并分型，61.4%認(rèn)為基層醫(yī)生不應(yīng)該治療疑似病例。即基層醫(yī)生對“不應(yīng)該確診COVID-19并分型”和“不應(yīng)該治療疑似病例”的自身定位不夠明確，尤其是低職稱醫(yī)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院的非一線抗疫基層醫(yī)生，需加強其診斷及治療上的角色定位指導(dǎo)。

2019年底，全球出現(xiàn)病因不明的肺炎，經(jīng)過研究后WHO將其正式命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）［1］。在全社會共同努力下，國內(nèi)疫情逐步得到控制，進入了常態(tài)化防控的新階段，截至2020-09-13的24時，據(jù)31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團報告，現(xiàn)有確診病例145例（其中重癥病例1例），現(xiàn)有疑似病例3例［2］。浙江省由于經(jīng)濟發(fā)展水平和高人口密度，是湖北以外中國受影響最嚴(yán)重的省份之一，然而在社會共同努力下，短時期內(nèi)使得疫情得以控制并逐步向常態(tài)化防控轉(zhuǎn)變［3］。基層醫(yī)生作為疫情防控的主力軍，在本次疫情防控時，是否明確自身的角色定位，是否以團隊協(xié)作的方式做好聯(lián)防聯(lián)控工作，目前尚缺乏研究?；诖耍狙芯繉φ憬?nèi)基層臨床醫(yī)生進行問卷調(diào)查，旨在了解目前疫情下基層臨床醫(yī)生角色定位情況，為基層臨床醫(yī)生明確角色定位并開展針對性培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年2月21—27日在浙江省下轄11個地級市，采用隨機整群抽樣，對基層臨床醫(yī)生進行問卷調(diào)查。調(diào)查匿名自愿，所有受訪者在接受問卷答題前對本研究的目的知情。納入和排除條件：本研究的參加者為基層醫(yī)生，特指工作單位為村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院的臨床醫(yī)生。排除二、三級醫(yī)院的臨床醫(yī)生，輔助科室醫(yī)生、治療師、康復(fù)師等無處方權(quán)醫(yī)生。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計 采用橫斷面調(diào)查，通過知、信、行3個維度，根據(jù)指南［4］、政策文件［5］、文獻［6-7］等選定合適問卷問題。調(diào)查問卷內(nèi)容包含受訪者基本信息、獲取COVID-19疫情知識情況、參與一線抗疫情況、基層臨床醫(yī)生角色定位情況四部分。具體是：（1）受訪者基本信息，包括性別（男、女）、年齡（＜40歲的青年、≥40歲的非青年）、學(xué)歷（大專及以下、本科及以上）、工作年限（＜10、10～20、＞20年）、職稱（初級及以下職稱、中級職稱、高級職稱）、工作單位（村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院）。接受全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)情況（有、無）。（2）獲取COVID-19疫情知識情況，包括閱讀國家發(fā)布的COVID-19相關(guān)指南情況（閱讀過指南、未閱讀過指南）。（3）參與抗疫情況，包括是否參與一線抗疫、是否遇到過疑似或確診新型冠狀病毒感染患者、是否有對疑似或確診新型冠狀病毒感染患者治療（包括中西藥物、替代方法、非藥物措施）。（4）疫情下自我角色定位情況評價指標(biāo)，包括是否應(yīng)該進行傳染性疾病的健康教育、確診COVID-19并分型、上報及轉(zhuǎn)診疑似病例、治療疑似或確診病例、隨訪經(jīng)過治療的患者5個內(nèi)容的角色定位（應(yīng)該、不應(yīng)該）。

1.2.2 問卷發(fā)放、收集及錄入 問卷設(shè)計完成后通過問卷星統(tǒng)一發(fā)放，每人僅限回答1次，完成所有問卷題目后才能提交。參加者以匿名方式自愿完成問卷。完成調(diào)查后，通過問卷星進行問卷回收，雙人交叉核對。無效問卷定義如下：（1）整份問卷所選選項為同一個或有規(guī)律性；（2）題目為填空題，答案明顯異常，如年齡為3歲。核對無誤后錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 相關(guān)定義說明

1.3.1 一線抗疫 參與體溫檢測、疑似患者摸排、發(fā)熱門診、分診等可能接觸COVID-19患者的行為定義為參與一線抗疫。

1.3.2 閱讀國家發(fā)布的COVID-19指南情況 將學(xué)習(xí)過國家發(fā)布的任一版本COVID-19指南定義為閱讀過指南，將未學(xué)習(xí)過任一版本COVID-19指南定義為未閱讀過指南。請參加者自我報告。

1.3.3 基層醫(yī)生角色定位與專家建議 根據(jù)第六版COVID-19診療方案［4］，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知［5］、農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新型冠狀病毒感染防控工作指引（第一版）［6］及新型冠狀病毒感染基層防控指導(dǎo)意見（第一版）［7］并結(jié)合三級預(yù)防及臨床實際情況綜合設(shè)定基層醫(yī)生疫情下角色定位情況評價指標(biāo)。由3位專家（2位研究方向為全科醫(yī)學(xué)，1位為醫(yī)學(xué)人文）對角色定位進行了評估，專家建議疫情下基層醫(yī)生的角色定位是：應(yīng)該參與傳染性疾病的健康教育、不應(yīng)該確診COVID-19并分型、應(yīng)該上報及轉(zhuǎn)診疑似病例、不應(yīng)該治療疑似病例、應(yīng)該隨訪經(jīng)過治療的患者?；鶎俞t(yī)生自我角色定位通過參加者自我報告，設(shè)定與專家建議一致率≥90%為目前基層醫(yī)生自我角色定位與專家建議一致率高，反之為一致率不高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析基層醫(yī)生自我角色定位與專家建議不一致的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共提交問卷1 764份，確定有效問卷1 758 份，回收率為99.6%。受訪者中，男921人，占52.4%；女837人，占47.6%。＜40歲780人，占44.4%；≥40歲978人，占55.6%。大專及以下學(xué)歷563人，占32.0%；本科及以上學(xué)歷1 195人，占68.0%。工作年限＜10年587人，占33.4%；10～20年518人，占29.5%；＞20年653人，占37.1%。初級及以下職稱940人，占53.5%；中級職稱599人，占34.1%，高級職稱219人，占12.4%。工作在村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站385人，占21.9%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院1 373人，占78.1%。參加過全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科轉(zhuǎn)崗者854人，占48.6%；未參加過全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科轉(zhuǎn)崗者904人，占51.4%。

2.2 獲取COVID-19疫情知識情況 報告自己閱讀過COVID-19指南者1 736人，占98.7%；未閱讀過國家發(fā)布的COVID-19指南者22人，占1.3%。

2.3 參與抗疫和工作情況 參加者中參與一線抗疫者1 513人，占86.1%；未參與一線抗疫者245人，占13.9%。參與一線抗疫的基層臨床醫(yī)生中，在發(fā)熱門診工作者396人，占26.2%；集中隔離點工作者321人，占21.2%；卡點體溫檢測和摸排者751人，占49.6%；入戶體溫檢測和摸排者764人，占50.5%；參與患者轉(zhuǎn)運者121人，占8.0%；參與健康教育宣傳工作者837人，占55.3%；遇到過疑似或確診新型冠狀病毒感染者242人，占16.0%。對疑似或確診新型冠狀病毒感染病人治療者78人，占5.2%。

2.4 自我角色定位情況 （1）參加者與專家建議一致率高的角色定位：認(rèn)為基層醫(yī)生應(yīng)該參與傳染性疾病的健康教育者1 751人，占99.6%；認(rèn)為基層醫(yī)生應(yīng)該上報及轉(zhuǎn)診疑似病例者1 702人，占96.8%；認(rèn)為基層醫(yī)生應(yīng)該隨訪經(jīng)過治療的患者1 605人，占91.3%。（2）參加者與專家建議一致率不高的角色定位：認(rèn)為基層醫(yī)生不應(yīng)該確診COVID-19并分型者871人，占49.5%；認(rèn)為基層醫(yī)生不應(yīng)該治療疑似病例者1 080人，占61.4%。

2.5 自我角色定位與專家建議一致組與不一致組基層醫(yī)生資料比較 在確診COVID-19并分型的角色定位上，基層醫(yī)生角色定位與專家建議一致組與不一致組年齡、工作單位、工作年限、職稱、抗疫一線參與情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而性別、學(xué)歷、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)情況、閱讀國家發(fā)布的COVID-19指南情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。在治療疑似病例的角色定位上，基層醫(yī)生角色定位與專家建議一致組與不一致組工作單位、職稱、抗疫一線參與情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)情況、閱讀國家發(fā)布的COVID-19指南情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.6 基層醫(yī)生自我角色定位與專家建議一致性的影響因素分析

2.6.1 基層醫(yī)生對確診COVID-19并分型角色定位與專家建議一致性的影響因素分析 以是否應(yīng)該由基層醫(yī)生確診COVID-19并分型為因變量，以經(jīng)過χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（年齡、工作單位、工作年限、職稱、抗疫一線參與情況）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，在村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作、中級及以上職稱是促進基層醫(yī)生確診COVID-19并分型自我角色定位和專家建議一致的正向因素（P＜0.05，見表3）。

2.6.2 基層醫(yī)生對治療疑似病例角色定位與專家建議一致性的影響因素分析 以是否應(yīng)該由基層醫(yī)生治療疑似病例為因變量，以經(jīng)過χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（工作單位、職稱、抗疫一線參與情況）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，在村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作、中級及以上職稱、參與一線抗疫是促進基層醫(yī)生治療疑似病例角色定位和專家建議一致的正向因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

自2019年底出現(xiàn)不明原因肺炎病例以來，為積極遏制疫情進一步惡化，我國通過隔離、限制人口流動等措施對疾病繼續(xù)擴散實行控制［8］?；鶎由鐓^(qū)作為抗疫防疫的前線，確保各項防控措施落實到位并聯(lián)合社區(qū)職能部門通過發(fā)布健康提示和就醫(yī)指南，引導(dǎo)公眾做好個人防護，出現(xiàn)癥狀及時就診［9］。隨著積極有效的防疫措施的實施，防控工作已從應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)化［10］，但根據(jù)國務(wù)院應(yīng)對新冠肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組發(fā)布的《關(guān)于發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)哨點作用做好常態(tài)化疫情防控工作的通知》［11］及《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）的通知》［12］的要求，基層醫(yī)生依舊需要落實疫情防控工作，發(fā)揮“哨點”作用。

表1 自我角色定位與專家建議一致組與不一致組基層醫(yī)生資料比較〔n（%）〕Table 1 General data of respondents with and without similar perceptions of roles of primary care doctors in COVID-19 containment to those of experts

表 2 基層醫(yī)生自我角色定位與專家建議一致性的影響因素的Logistic回歸分析變量賦值Table 2 Assignment for variables associated with relatively inconsistency of roles of primary doctors in COVID-19 containment perceived by respondents and experts

表3 基層醫(yī)生確診COVID-19并分型角色定位與專家建議一致性影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the factors associated with consistency of roles of primary doctors in diagnosing and classifying COVID-19 perceived by respondents and experts

表4 基層醫(yī)生治療疑似病例角色定位與專家建議一致性影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the factors associated with consistency of role of primary doctors in treating suspected cases perceived by respondents and experts

疫情下，基層醫(yī)生是工作在基層傳染病防控一線的關(guān)鍵人員，是社區(qū)傳染病防控的第一道防線，因此，基層臨床醫(yī)生的參與情況基本上能反映基層聯(lián)防聯(lián)控的情況。本研究發(fā)現(xiàn)，86.1%的受訪醫(yī)生參與一線抗疫，主要工作前三種是參與健康教育宣傳、入戶體溫檢測排摸和卡點體溫檢測排摸，各占參與一線抗疫醫(yī)生的55.3%、50.5%和49.6%，其中有接觸過疑似或確診新型冠狀病毒感染患者的臨床醫(yī)生占16.0%。提示疫情下基層醫(yī)生積極參與抗疫防疫，是防疫戰(zhàn)線的主力軍之一。

聯(lián)防防控是一個團隊合作的過程。關(guān)于基層醫(yī)生角色定位，疾病預(yù)防控制局發(fā)布了指導(dǎo)社區(qū)防疫工作的文件［13］，要求轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員參加COVID-19病例發(fā)現(xiàn)與報告、流行病學(xué)調(diào)查、標(biāo)本采集、院感防控、個人防護等內(nèi)容的培訓(xùn)，提高防控和診療能力。另外，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)文進一步強調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作內(nèi)容，明確提出對基層醫(yī)生科學(xué)開展宣傳教育工作、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)工作規(guī)范及積極做好社區(qū)防控工作等要求［5］。根據(jù)COVID-19診治指南、相關(guān)政策文件及文獻［14］，大多數(shù)專家認(rèn)為，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在專業(yè)設(shè)備和專業(yè)人員上的缺乏，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病可疑人員都應(yīng)該及時將患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進行診治。本研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)生在應(yīng)該參與傳染病健康教育、應(yīng)該上報或轉(zhuǎn)診疑似病例、應(yīng)該隨訪經(jīng)過治療的患者三方面角色定位上與專家建議一致率高于90%，提示基層醫(yī)生對健康教育、上報轉(zhuǎn)診及隨訪經(jīng)過治療患者的責(zé)任有足夠的認(rèn)識，在團隊合作的過程中能夠承擔(dān)起基層醫(yī)生應(yīng)有的職責(zé)，并且有條件、有能力去實施，對傳染病三級預(yù)防的一級預(yù)防及三級預(yù)防有足夠的了解。但基層醫(yī)生在確診COVID-19并分型、治療疑似病例的角色定位上與專家建議一致率不高，且呈現(xiàn)兩極分化的趨勢，認(rèn)為應(yīng)該和認(rèn)為不應(yīng)該的比例均接近50%?；鶎俞t(yī)生對自己在COVID-19診斷和治療功能上的定位與專家建議不一致的情況，值得進一步研究分析，因為醫(yī)生自身功能定位既反映了醫(yī)生應(yīng)對臨床問題的知識和技能（內(nèi)部和必要條件），也反映了支持其從事診斷和治療的外部因素（外部和充足條件）。這兩個條件的聯(lián)合作用決定了醫(yī)生自身定位的態(tài)度和信心，也是醫(yī)生對自己名義角色和實際勝任的權(quán)衡結(jié)果。建議可以增強內(nèi)部和必要條件，即通過加強培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高基層醫(yī)生對COVID-19確診并分型及治療疑似病例的知識和能力；也可以是增強外部和充足條件，即通過強化區(qū)域內(nèi)團隊功能，支持基層醫(yī)生在抗疫團隊中發(fā)揮能夠勝任的功能。

一項關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的研究顯示，具有副高級職稱的全科醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度要優(yōu)于無職稱、具有初級職稱的全科醫(yī)生，醫(yī)生對于分級診療的認(rèn)識隨著職稱級別的升高而明顯加強［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，職稱是基層醫(yī)生自我角色定位與專家建議一致性的影響因素，和上述研究相似，提示中高級職稱基層醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中業(yè)務(wù)工作的骨干，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的定位有充分的認(rèn)識，熟悉所轄基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否有能力處理及是否有條件處理COVID-19的診治，而初級及以下職稱基層醫(yī)生，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理能力及條件相對不熟悉，并沒有建立起在團隊合作中正確的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)定位。因此，疫情下應(yīng)讓中高級職稱基層醫(yī)生充分發(fā)揮引領(lǐng)作用，形成“中級職稱為骨干，高級職稱技術(shù)指導(dǎo)”的良性結(jié)構(gòu)梯隊，發(fā)揮其在經(jīng)驗、知識、理解上的優(yōu)勢，同時，要加強對初級職稱以下基層醫(yī)生的培訓(xùn)指導(dǎo)。本研究也發(fā)現(xiàn)，工作單位也是基層醫(yī)生角色定位與專家建議一致的影響因素，在村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是正向影響因素，可能與在村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作的基層醫(yī)生所擁有的醫(yī)療條件及醫(yī)療能力相較于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院的基層醫(yī)生更為欠缺，在日常診治中及時轉(zhuǎn)診的責(zé)任和能力比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院的基層醫(yī)生更強有關(guān)，因此疫情下反而應(yīng)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院醫(yī)生的角色定位培訓(xùn)。此外本研究發(fā)現(xiàn)，一線抗疫參與情況是治療疑似病例角色定位與專家建議一致性的影響因素，參與一線抗疫的基層醫(yī)生更易與要求的定位相一致，由此可見，參與抗疫一線的基層醫(yī)生，更能在抗疫實踐中動態(tài)自我學(xué)習(xí)，調(diào)整作為基層醫(yī)生的職責(zé)。

疫情下整個國家、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生工作者都處于不斷地更新學(xué)習(xí)和完成自身角色定位工作。隨著疫情防控逐步步入常態(tài)化，基層醫(yī)生對自己的角色更需要有一個明確的定位，這個定位是權(quán)衡自身能力優(yōu)劣和支持條件強弱的綜合判斷過程，也是一個動態(tài)的學(xué)習(xí)過程。其反映的不僅是應(yīng)該上的名義責(zé)任，也包括了實際上的可能和自己的信心。這些定位與新型冠狀病毒的流行病學(xué)特征和疾病軌跡、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法的可得性和共識性相關(guān)，當(dāng)然也與基層醫(yī)生自身的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)效果有直接關(guān)系。

綜上所述，此次疫情中，多數(shù)基層醫(yī)生參與一線抗疫，基層醫(yī)生在確診COVID-19并分型和治療疑似病例的角色定位上與專家建議一致率低，建議疫情下要針對低職稱醫(yī)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院的非一線抗疫基層醫(yī)生進行診斷及治療上的角色定位指導(dǎo)。

作者貢獻：楊晨斌、李艷梅、李章平、楊輝負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；倪云潮、林瑾、王東升、許華清、宋文興負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校；楊晨斌、李艷梅、林瑾負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；倪云潮負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；楊晨斌、李艷梅負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理；楊晨斌、李章平負(fù)責(zé)論文的修訂；李章平對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。