楊榮，劉長明，廖曉陽*，王磊

據(jù)統(tǒng)計，2020年我國老年人口達(dá)近2.5億，5年后60歲以上人口將達(dá)3億，老齡化水平達(dá)17.17%［1-2］，而高血壓、心房顫動（房顫）等慢性病占人群死因構(gòu)成的86.6%［3］。中國心血管病流行病學(xué)多中心協(xié)作研究（ChinaMUCA）顯示，按年人口估計，全國房顫患者高達(dá)500萬以上，我國房顫患者的年齡標(biāo)化死亡率在近20年中增長了約60%［4］。在前10位死亡原因中，因循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡者占死亡序列第2位［5］，房顫的患病率隨年齡增長而增加［6］?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025年）》［7］及“十三五”健康老齡化規(guī)劃［8］中多次提到加強(qiáng)慢性病防治、持續(xù)健康管理才是解決我國老齡化及慢性病高發(fā)問題的關(guān)鍵，而慢性病防治最有效、最合適的地方就是社區(qū)醫(yī)院。在健康中國建設(shè)新形勢下，探索“三級綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”協(xié)同管理疾病模式迫在眉睫。只有使健康管理在城市-社區(qū)醫(yī)院盡快落地，才能有效改變居民的就醫(yī)行為，影響就醫(yī)模式，提高健康素養(yǎng)。

1 開展“三級綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”協(xié)同房顫管理的現(xiàn)實依據(jù)

2015年，BMJ報道了英國心臟病專家和全科醫(yī)生共同為房顫患者提供服務(wù)的模式，即共同針對高危房顫患者（CHA2DS2-VASc評分≥1分）啟動抗凝治療［9］，全科-?？坡?lián)合（全專聯(lián)合）管理房顫在國外進(jìn)入探索階段，這種工作模式以初級醫(yī)療為中心，涉及心臟病學(xué)專家、藥劑師、護(hù)理團(tuán)隊、聯(lián)絡(luò)辦公室等，由全科醫(yī)生為患者提供當(dāng)?shù)匦呐K病專家指導(dǎo)的抗凝評估。結(jié)果顯示，1 063例未接受抗凝治療的高?；颊咧?，1 020例（96%）最后同意開始使用華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）；接受抗凝治療的總比例從77%提高到95%；用華法林治療效果欠佳的患者92%（111/121）同意改用NOAC；隨訪195 d，采用新的抗凝治療方法的患者中有90%繼續(xù)治療。一項跨學(xué)科聯(lián)合管理房顫患者的研究中，通過專業(yè)藥劑師和全科醫(yī)生聯(lián)合，確定了患者治療依從性不好的原因，為今后此類患者的針對性管理提供了依據(jù)［10］。心臟病學(xué)專家將房顫患者分入不同的社區(qū)護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行管理，結(jié)果顯示患者治療依從性提高，血脂、凝血功能等均得到改善［11］。全專聯(lián)合管理房顫患者在國內(nèi)亦有一些探索，如江蘇省沈菊香等［12］將全專聯(lián)合診療運用到非瓣膜房顫患者管理當(dāng)中，三級綜合醫(yī)院心內(nèi)科為出院的房顫患者制定華法林用藥方案并建立互通電子健康檔案，社區(qū)醫(yī)院全科團(tuán)隊根據(jù)方案對患者進(jìn)行隨訪、調(diào)整華法林用量及健康教育。結(jié)果顯示該模式管理的患者華法林用藥依從性評分為（3.7±1.6）分，明顯高于對照組的（2.3±1.2）分；且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)率為94.6%，對照組僅為74.6%；患者生活質(zhì)量也明顯提高。綜上探索，三級綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生可為社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生提供更加專業(yè)的臨床指導(dǎo)，即專家咨詢、培訓(xùn)；有條件提供多學(xué)科的綜合評估；為不同類型房顫患者制定個體、綜合方案，即是否抗凝、是否手術(shù)、抗凝方案選擇（華法林、NOAC）；提升患者對于全科醫(yī)生的信任及治療依從性；社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生作為社區(qū)居民健康守門人，可以為居民提供篩查和穩(wěn)定的管理；共同提升患者生存質(zhì)量，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生。

2 開展“三級綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”協(xié)同房顫管理的理論依據(jù)

社區(qū)醫(yī)院中的全科醫(yī)生承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)居民的首診任務(wù)，是有效踐行三級診療的“守門人”，三級綜合醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展有很大推動作用。以房顫為例，三級綜合醫(yī)院可為社區(qū)醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)資源，可在醫(yī)療技術(shù)水平（如房顫的射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)）、硬件設(shè)備（如經(jīng)食道心臟超聲）等方面提供幫助，有利于合理有效配置衛(wèi)生資源，滿足社區(qū)居民需求；三級綜合醫(yī)院有房顫管理的先進(jìn)理念，有不斷創(chuàng)新與解決問題的科研能力，因此社區(qū)醫(yī)院可依托三級綜合醫(yī)院，結(jié)合社區(qū)醫(yī)院實際情況和居民需求，建立個性化、規(guī)范化管理模式，使社區(qū)醫(yī)院對房顫患者的管理更加精準(zhǔn)科學(xué)化；三級綜合醫(yī)院有良好品牌效應(yīng)，在居民心中有良好口碑，構(gòu)建三級綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院協(xié)同的新型關(guān)系可為社區(qū)醫(yī)院建立比較穩(wěn)定的患者群，提高城市社區(qū)健康管理慢性病的良好效應(yīng)，發(fā)揮助推簽約作用；三級綜合醫(yī)院可為社區(qū)醫(yī)院提供健全的人才培養(yǎng)體系，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生可通過進(jìn)修、委托培養(yǎng)等方式到三級綜合醫(yī)院學(xué)習(xí)亞專長知識，三級綜合醫(yī)院專家也可到社區(qū)醫(yī)院開展門診、義診及宣傳教育活動，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生可定期參與綜合醫(yī)院開展的基層人才培訓(xùn)班及繼續(xù)教育活動，健全社區(qū)醫(yī)院人才培養(yǎng)體系，為社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生管理房顫等疾病提供人才保障。

3 四川大學(xué)華西醫(yī)院與雙流西航港社區(qū)醫(yī)院協(xié)同管理房顫的經(jīng)驗探索

四川大學(xué)華西醫(yī)院是中國西部疑難危急重癥診療的國家級中心，華西醫(yī)院心內(nèi)科是國家臨床重點?？?，四川省重點學(xué)科，衛(wèi)生健康委介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地，西南地區(qū)臨床診治水平最高、服務(wù)能力最強(qiáng)、輻射面最廣的心血管疾病診療中心，國家心血管臨床新藥藥品臨床試驗管理規(guī)范（GCP）基地。四川大學(xué)華西醫(yī)院首批被授予“中國房顫中心示范基地”，2018年4月成立四川大學(xué)華西醫(yī)院房顫中心，同時積極參與建設(shè)省級房顫中心聯(lián)盟社區(qū)基地。成都雙流西航港社區(qū)醫(yī)院作為首批入選單位，是西航港街道唯一一家公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)型單位。中心現(xiàn)有職工143名，取得中、高級職稱者36名；有家庭醫(yī)生團(tuán)隊16支，含全科醫(yī)師30名；獲得“全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“全國優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”等稱號。針對社區(qū)醫(yī)院對房顫管理的實際問題，以四川大學(xué)華西醫(yī)院為技術(shù)依托，四川全專聯(lián)合學(xué)術(shù)平臺為匹配要素，成都雙流西航港社區(qū)醫(yī)院為基地，分享以下經(jīng)驗。

3.1 分層次、分版塊對社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生進(jìn)行線上、線下精準(zhǔn)知識培訓(xùn) 要管理好房顫患者，對房顫相關(guān)知識的掌握必不可少，根據(jù)《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議-2018》［13］，社區(qū)醫(yī)院可進(jìn)行的是房顫的危險因素和合并疾病管理，其中包括高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停、肥胖、酒精、運動等內(nèi)容。流行病學(xué)研究顯示，高血壓是房顫患者最重要的危險因素［14］。根據(jù)國家基層高血壓防治管理［15］及中國高血壓指南［16］對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的要求，建議在基層高血壓患者隨訪中，對血壓進(jìn)行分級管理，包括：血壓、用藥情況、不良反應(yīng)，心率、血脂、血糖等危險因素，靶器官損害和臨床疾患。根據(jù)需求進(jìn)行動態(tài)匹配分級管理可更好地利用現(xiàn)有資源，提高血壓控制率，從而減少房顫的發(fā)生率。三級綜合醫(yī)院通過線下的方式，在社區(qū)醫(yī)院對初篩的房顫患者和社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生進(jìn)行健康知識宣教與房顫心電圖識別等知識培訓(xùn)，取得了很好的效果；隨著項目的不斷深入開展，還設(shè)有巡講系列課程，不斷地輸送新鮮的血液給社區(qū)醫(yī)院和當(dāng)?shù)睾灱s居民。線上利用微信APP，建立微信公眾號——四川全專聯(lián)合學(xué)術(shù)平臺，分層次、分版塊、分類匹配房顫知識，讓大家充分利用碎片時間進(jìn)行知識的精準(zhǔn)學(xué)習(xí)。通過這樣有專家團(tuán)隊指導(dǎo)，有方便的途徑傳播，有有利于簽約居民接收的平臺，網(wǎng)絡(luò)化、精準(zhǔn)化的管理，給房顫患者提供了非常大的便利。

3.2 對社區(qū)簽約居民開展主題健康知識宣教及義診活動 筆者團(tuán)隊計劃在每年的世界高血壓日（5月17日）、中國房顫日（6月6日）、全國高血壓日（10月8日）及世界卒中日（10月29日）開展四大主題日（周、月）宣傳活動。2020-06-06，華西醫(yī)院門診部舉行了大型中國房顫日義診活動，并通過房顫周的形式，利用互聯(lián)網(wǎng)+平臺，通過各種形式進(jìn)行知識直播，擴(kuò)大影響力，同時，各大社區(qū)醫(yī)院也采用不同的形式（測血壓、測血糖、分發(fā)宣傳資料等）進(jìn)行了相關(guān)的義診活動，居民反響良好。此外，筆者團(tuán)隊還會通過微信平臺、家庭醫(yī)生微信群、患者群、電視視頻等多媒體的方式，定期根據(jù)簽約居民需求匹配知識內(nèi)容進(jìn)行系列患教大講堂的活動。

3.3 “三級綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”轉(zhuǎn)診協(xié)同路徑探索及思考 在以房顫患者為中心，針對社區(qū)醫(yī)院和華西醫(yī)院進(jìn)行對接的過程中，筆者團(tuán)隊就如何方便患者就診、如何分層及綜合管理，如何打通綠色通道等動態(tài)匹配和協(xié)同路徑探索等對西航港社區(qū)醫(yī)院中16支家庭醫(yī)生團(tuán)隊的10名全科醫(yī)生進(jìn)行了3次座談，最終總結(jié)出一套較實用的臨床協(xié)同路徑（見圖1）。其中包括設(shè)置“高血壓-房顫-卒中一體化管理”隨訪門診，當(dāng)社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)房顫患者時，對患者進(jìn)行初篩評估，登記管理，如需進(jìn)一步治療，直接聯(lián)系項目組秘書，預(yù)約時間，由患者準(zhǔn)備華西醫(yī)院就診卡，由社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診單（含心電圖、血常規(guī)、肝腎功、INR、電解質(zhì)等），根據(jù)預(yù)定時間，直接就診于“高血壓-房顫-卒中一體化管理”隨訪門診，進(jìn)行卒中及出血風(fēng)險的評估，必要時啟動抗凝治療；根據(jù)患者的病情及綜合情況溝通手術(shù)事宜，滿足手術(shù)條件的患者，再次進(jìn)行術(shù)前評估及準(zhǔn)備，同時轉(zhuǎn)診至華西醫(yī)院心內(nèi)科，并做好登記，不需要手術(shù)者，進(jìn)行綜合評估后，聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生，指導(dǎo)隨訪內(nèi)容（高危因素的控制，出血風(fēng)險及因素的長期隨訪）。這樣進(jìn)行一個閉環(huán)管理，也通過實證實例證實了分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的實施意義與價值［17］。

4 “三級綜合醫(yī)院協(xié)同社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理房顫模式的初步效果

圖1 “三級綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”轉(zhuǎn)診協(xié)同路徑Figure 1 A bi-directional referral pathway for atrial fibrillation patients between a tertiary general hospital and a community hospital

2019年7月至今，華西醫(yī)院團(tuán)隊在社區(qū)共進(jìn)行5次現(xiàn)場集中授課，包括政策文件、診療指南及經(jīng)典案例分享3次，心電圖判讀2次，線上病例討論2次，微信公眾號推送相關(guān)文獻(xiàn)及診療指南15篇。社區(qū)醫(yī)院篩查管理房顫患者24例，該模式新篩查房顫172例，篩查率87.8%（172/196），所有房顫患者納入一體化管理，管理率100%。社區(qū)醫(yī)院通過上述路徑進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診68人次，最后均回到社區(qū)規(guī)范管理，轉(zhuǎn)診率34.7%（68/196）。32例房顫患者接受抗凝治療（華法林27例、新型抗凝藥5例），抗凝率16.3%（32/196），且服藥依從性為100%。通過問卷調(diào)查所有患者對路徑模式的滿意度，總體滿意度為100%。社區(qū)醫(yī)院設(shè)立了家庭醫(yī)生工作室，工作室中2名全科醫(yī)生及28名全科醫(yī)生完全掌握房顫診療指南及華法林和新型口服抗凝藥物調(diào)整劑量方法。

5 討論

本模式借鑒國內(nèi)外“全專聯(lián)合”模式管理成功經(jīng)驗，以社區(qū)醫(yī)院為主要場所，通過三級綜合醫(yī)院全科醫(yī)師及專科醫(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師，將房顫管理下沉到基層，進(jìn)行更精準(zhǔn)的分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。通過?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，使社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生對房顫認(rèn)識水平提高，能更好地落實循證醫(yī)學(xué)和房顫防治指南。此模式利用社區(qū)醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò)覆蓋廣、檔案建立全、與簽約居民聯(lián)系密切及隨訪便捷等優(yōu)勢，提高了房顫患者的藥物治療率、服藥依從性，提高了簽約居民對社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的信任度及滿意度，有益于改善患者預(yù)后及房顫綜合管理。但在該模式的探索過程中仍有不足之處，如在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，患者普遍對房顫認(rèn)知太少，尤其是老年房顫患者尤為明顯，有必要下一步加大社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生對簽約居民的健康科普及教育；部分全科醫(yī)生對房顫疾病的認(rèn)知不深，如何在基層對房顫進(jìn)行規(guī)范管理，如何動態(tài)匹配與協(xié)同該模式形成閉環(huán)管理，如何提升三級綜合醫(yī)院的協(xié)同度等方面也需要在該模式基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索。值得高興的是2019-06-26四川省房顫中心正式啟動，全省有60家社區(qū)醫(yī)院加入四川省房顫聯(lián)盟，這意味著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有意識探索居民健康需求的新模式。相信在該模式不斷深入探索及反復(fù)實證驗證后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能以三級綜合醫(yī)院為依托對慢性病進(jìn)行綜合規(guī)范管理，能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建出慢性病管理模式及體系。

本研究立足成都市的發(fā)展現(xiàn)狀，以房顫為例，以成都市雙流區(qū)西航港社區(qū)醫(yī)院為例，在三級綜合醫(yī)院-四川大學(xué)華西醫(yī)院專家的指導(dǎo)下，針對社區(qū)的實際問題，實現(xiàn)“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)”閉環(huán)式的管理模式，不斷提升社區(qū)慢病管理水平，為探索適合四川省社區(qū)慢性病管理模式提供了很好的參考與探索思路。

作者貢獻(xiàn)：楊榮、劉長明負(fù)責(zé)文章構(gòu)思、資料整理、論文撰寫；王磊提供社區(qū)醫(yī)院心房顫動資料及社區(qū)醫(yī)院資料；廖曉陽對文章進(jìn)行審校、監(jiān)督管理、整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。