于夢(mèng)根，趙璇，李惠文，于亞航，袁蓓蓓，孟慶躍

醫(yī)療和預(yù)防整合服務(wù)需要經(jīng)歷一個(gè)漸進(jìn)遞升的過(guò)程，從低層次向高層次整合邁進(jìn)［1］，醫(yī)防整合服務(wù)最基本的單元——基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，是維持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)轉(zhuǎn)的人力資源，是與居民接觸最為密切的服務(wù)提供者，同時(shí)也是容易被忽視的“末梢”。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的雙重責(zé)任，是醫(yī)防在基層的整合點(diǎn)，但實(shí)際工作中，臨床和公共衛(wèi)生是兩個(gè)分設(shè)的科室。聚焦到個(gè)體層面，由于受機(jī)構(gòu)環(huán)境和個(gè)人特征的影響，在日常服務(wù)中，通常不具備或忽略了醫(yī)防服務(wù)的雙重功能。整合型衛(wèi)生服務(wù)體系是健康中國(guó)戰(zhàn)略的建設(shè)目標(biāo)，在多層次和多維度的整合上，微觀個(gè)體層面的整合尤為關(guān)鍵，單個(gè)醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)防服務(wù)有機(jī)融合，直接影響患者接受服務(wù)的質(zhì)量和健康狀況；而這個(gè)整合行為不僅需要醫(yī)務(wù)人員自身有將治療與預(yù)防服務(wù)進(jìn)行整合的態(tài)度，也需要在衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中，機(jī)構(gòu)和科室的環(huán)境支持醫(yī)務(wù)人員的整合行為。本研究針對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員，在全國(guó)進(jìn)行抽樣調(diào)查，了解現(xiàn)階段其對(duì)醫(yī)防整合的主觀認(rèn)識(shí)，評(píng)價(jià)和分析醫(yī)護(hù)人員是否具備了行動(dòng)上開(kāi)展醫(yī)防整合服務(wù)的主觀認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)。本研究的測(cè)量工具也為我國(guó)開(kāi)展醫(yī)防整合相關(guān)研究提供指標(biāo)測(cè)量、分析方法的積累，為制定和實(shí)施醫(yī)防整合服務(wù)政策提供實(shí)證研究結(jié)果和科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年4—10月，采用多階段全國(guó)性抽樣調(diào)查，根據(jù)我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置，抽取江蘇省、福建省、廣東省、安徽省、貴州省和青海省，考慮現(xiàn)場(chǎng)的可行性和可協(xié)調(diào)性，典型抽樣獲取該省某市的1個(gè)區(qū)和1個(gè)縣（縣級(jí)市），最后再簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣獲取該區(qū)（縣和縣級(jí)市）6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況有所調(diào)整，共計(jì)75所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)當(dāng)日在崗的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 “醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)”是指醫(yī)生和護(hù)士對(duì)醫(yī)防專業(yè)界限、整合提供行為、整合的工作環(huán)境的主觀認(rèn)知?；仡櫳鐣?huì)認(rèn)知理論［2］在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的應(yīng)用，即人對(duì)環(huán)境的反應(yīng)包括認(rèn)知、情感和行為，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)行為的改變是內(nèi)外部環(huán)境因素的影響［3］，綜述現(xiàn)有中英文文獻(xiàn)［4-11］，結(jié)合專家咨詢擬出主題，形成醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)問(wèn)卷（見(jiàn)表1）。問(wèn)卷主題從上至下依次表示醫(yī)生和護(hù)士專業(yè)認(rèn)知（X1），醫(yī)防作用效果認(rèn)知（X2），不同科室專業(yè)人員交流（X3），機(jī)構(gòu)內(nèi)信息系統(tǒng)聯(lián)接程度（X4），機(jī)構(gòu)內(nèi)專業(yè)協(xié)助可獲得性（X5），跨專業(yè)合作經(jīng)歷（X6），醫(yī)防整合的時(shí)間和精力（X7），機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（X8），公共衛(wèi)生科室支持（X9），經(jīng)濟(jì)激勵(lì)（X10），領(lǐng)導(dǎo)支持（X11），規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南等文件（X12）12個(gè)變量。問(wèn)卷內(nèi)容測(cè)量醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述主題的認(rèn)同態(tài)度，分值區(qū)域?yàn)?～4分，1分表示非常不同意、2分表示不同意、3分表示同意、4分表示非常同意。本研究由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員負(fù)責(zé)問(wèn)卷的發(fā)放、解釋、核查和回收，共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷810份，回收有效問(wèn)卷725份，問(wèn)卷有效回收率89.5%。

1.2.2 因子分析 首先進(jìn)行因子分析檢驗(yàn)，確定數(shù)據(jù)和指標(biāo)是否適用因子分析。其次求出主成分初始特征值和解釋總方差，通過(guò)最大方差法進(jìn)行因子斜交旋轉(zhuǎn)，得到因子載荷矩陣，即各項(xiàng)指標(biāo)與成分的相關(guān)系數(shù)，進(jìn)一步明確每一個(gè)公因子和變量之間的關(guān)系（相關(guān)系數(shù)＞0.6），并獲得一組新的、能合理解釋實(shí)際意義的公因子。再根據(jù)因子得分系數(shù)矩陣，將公因子表示為各個(gè)變量的線性組合，獲得3個(gè)公因子的得分模型，每個(gè)公因子得分的均值為0，標(biāo)準(zhǔn)差為1，個(gè)體在該公因子得分為正值，表明醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)水平（同意程度）高于樣本平均值，負(fù)值表示低于平均水平。同時(shí)以各個(gè)公因子的方差貢獻(xiàn)率占總方差貢獻(xiàn)率比重作為權(quán)重，計(jì)算綜合得分；最后計(jì)算因子得分轉(zhuǎn)化值，部分反向指標(biāo)做正向化處理［12］，從而對(duì)醫(yī)防整合服務(wù)認(rèn)識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData3.1建庫(kù)，數(shù)據(jù)雙錄入實(shí)時(shí)檢驗(yàn)。應(yīng)用Stata 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，基本情況采用描述性分析；醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)主成分的提取采用因子分析，再根據(jù)因子得分轉(zhuǎn)化成四分制，進(jìn)行認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 被調(diào)查基層醫(yī)護(hù)人員中，女性居多〔75.7%（549/725）〕，本科及以上學(xué)歷人員達(dá)到65.5%（474/724），93.5%（675/722）具備執(zhí)業(yè)資格，62.8%（440/701）屬于機(jī)構(gòu)編制內(nèi)人員，專業(yè)技術(shù)職稱以中級(jí)〔41.9%（301/719）〕和師級(jí)/助理〔33.8%（243/719）〕居多，從醫(yī)年限≤20年者達(dá)81.1%（584/720），本機(jī)構(gòu)工作年限＜10年占比最多〔78.1%（564/722）〕（見(jiàn)表2）。

2.2 基層醫(yī)護(hù)人員醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)指標(biāo)得分 調(diào)查樣本X1～X1212個(gè)認(rèn)識(shí)指標(biāo)經(jīng)加權(quán)標(biāo)化后得分均值分別為2.73、2.25、2.98、3.21、3.15、2.68、2.86、3.09、3.19、2.72、3.13、3.17分，有一半的指標(biāo)得分低于3分所代表的“同意”。

2.3 因子分析的檢驗(yàn)KMO統(tǒng)計(jì)量用于檢驗(yàn)變量間的偏相關(guān)性是否足夠，KMO統(tǒng)計(jì)量取值為0～1，KMO＞0.5時(shí)，適宜做因子分析；Bartlett's球形檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)相關(guān)系數(shù)矩陣是否為單位陣，如果顯著性水平P＜0.05，則可以做因子分析。本研究KMO=0.880，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2=2 765.935，對(duì)應(yīng)顯著性水平P＜0.001，說(shuō)明因子分析的效度符合要求，能夠提取最少因子的同時(shí)，又能解釋大部分的方差，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析具有較高構(gòu)建效度。

2.4 因子的提取與命名 初始特征值有3個(gè)＞1.0，在提取平方和載入一欄，顯示公因子累積方差貢獻(xiàn)率為58.93%。對(duì)因子載荷矩陣進(jìn)行斜交旋轉(zhuǎn)后，旋轉(zhuǎn)平方和載入與初始特征值相比發(fā)生一些變化，每個(gè)公因子對(duì)總體方差的解釋程度變得更為平均，并且總體方差貢獻(xiàn)率達(dá)到70.43%，解釋程度更高。前3個(gè)公因子足夠解釋原始變量，旋轉(zhuǎn)后因子碎石圖也顯示，在第3個(gè)因子之后，走勢(shì)趨于穩(wěn)定，按照公因子數(shù)量盡可能少、方差累計(jì)貢獻(xiàn)率盡可能大的原則，提示宜提取3個(gè)公因子（見(jiàn)表3、圖1）。

為更好地解釋公因子實(shí)際意義，第1個(gè)公因子（F1）與醫(yī)防整合的時(shí)間和精力（X7）、信息系統(tǒng)（X8）、公共衛(wèi)生科室支持（X9）、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)（X10）、領(lǐng)導(dǎo)支持（X11）和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南等文件（X12）有關(guān)，反映的是在服務(wù)過(guò)程中，個(gè)體感知到的環(huán)境相關(guān)的促進(jìn)和障礙因素，可命名F1為機(jī)構(gòu)層次的環(huán)境支持公因子；第2個(gè)公因子（F2）與不同科室人員交流（X3）、機(jī)構(gòu)內(nèi)信息系統(tǒng)聯(lián)接程度（X4）、專業(yè)協(xié)助可獲得性（X5）和跨專業(yè)合作經(jīng)歷（X6）有關(guān)，反映個(gè)體的科室協(xié)助和專業(yè)合作情況，可命名F2為科室層次的合作互動(dòng)公因子；第3個(gè)公因子（F3）與專業(yè)認(rèn)知（X1）和醫(yī)防作用效果認(rèn)知（X2）有關(guān)，反映個(gè)體對(duì)專業(yè)性質(zhì)和崗位的認(rèn)識(shí)，可命名F3為個(gè)人層次的專業(yè)界限公因子（見(jiàn)表4）。

表1 醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)問(wèn)卷內(nèi)容Table 1 Contents of the questionnaire on perceptions of integrated medical and preventive services

表2 基層醫(yī)護(hù)人員基本情況Table 2 Basic information of primary care doctors and nurses

2.5 因子得分模型 通過(guò)得分系數(shù)矩陣（見(jiàn)表5），環(huán)境支持因子F1、合作互動(dòng)因子F2、專業(yè)界限因子F3和醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)綜合得分F計(jì)算結(jié)果如下：

F1=-0.033 44X1+0.035 45X2-0.019 69X3+0.046 85X4+0.036 85X5-0.065 20X6+0.214 71X7+0.215 31X8+0.211 26X9+0.212 84X10+0.223 78X11+0.215 12X12

F2=0.132 70X1-0.140 74X2+0.316 13X3+0.290 17X4+0.320 87X5+0.402 78X6-0.049 65X7+0.001 45X8+0.026 01X9-0.065 19X10-0.020 95X11-0.004 10X12

F3=0.622 33X1+0.600 06X2+0.126 53X3+0.101 25X4-0.058 61X5-0.067 86X6-0.031 30X7+0.006 30X8+0.005 91X9-0.067 36X10+0.008 52X11+0.050 67X12

F=0.347 6/（0.347 6+0.251 1+0.105 6）×F1+0.251 1/（0.347 6+0.251 1+0.105 6）×F2+0.105 6/（0.347 6+0.251 1+0.105 6）×F3

表3 特征值及方差貢獻(xiàn)率Table 3 Eigenvalues and variance contribution rate

圖1 醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)因子的碎石圖Figure 1 Scree plot of factor analysis in perception of the integrated medical and preventive services

經(jīng)因子四分制轉(zhuǎn)化公式得，基層醫(yī)護(hù)人員感知到的環(huán)境支持得分（2.97±0.54）分、合作互動(dòng)得分（2.81±0.55）分、專業(yè)界限得分（2.46±0.65）分、醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)綜合得分（2.86±0.53）分（見(jiàn)圖2～5）。

3 討論

3.1 變量選擇與方法 醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)防整合服務(wù)的直接提供者，其對(duì)專業(yè)界限、整合行為和環(huán)境的認(rèn)知直接影響其整合行為，因此測(cè)量醫(yī)務(wù)人員的主觀認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找到政策干預(yù)點(diǎn)至關(guān)重要。但是在測(cè)量工具選擇上，尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)被研究領(lǐng)域普遍認(rèn)可、廣泛使用的量表或指標(biāo)測(cè)量醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)。本研究基于既往文獻(xiàn)資料，結(jié)合專家討論，明確測(cè)量?jī)?nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，形成調(diào)查問(wèn)卷。在認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)及其影響因素分析部分，使用因子分析降維，將基層醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到的醫(yī)防整合服務(wù)促進(jìn)和障礙因素集中在個(gè)人層次的專業(yè)思維、科室層次的合作互動(dòng)及機(jī)構(gòu)層次的環(huán)境支持。降維處理后3個(gè)因子的意義明顯，與理論假設(shè)基本一致。

表4 旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣Table 4 Factor loading matrix after rotation

表5 成分得分系數(shù)矩陣Table 5 Component score coefficient matrix

圖2 醫(yī)護(hù)人員環(huán)境支持公因子得分Figure 2 Environmental support factor score rated by primary care doctors and nurses

圖3 醫(yī)護(hù)人員合作互動(dòng)公因子得分Figure 3 Cooperation and interaction factor score rated by primary care doctors and nurses

3.2 環(huán)境支持有待加強(qiáng)，協(xié)同發(fā)展醫(yī)防服務(wù) 在機(jī)構(gòu)層次，日常服務(wù)過(guò)程中，來(lái)自外部的支持性環(huán)境是影響醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)協(xié)調(diào)合作的重要方面，個(gè)體認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)為推進(jìn)醫(yī)防服務(wù)整合，機(jī)構(gòu)給予資源、制度和政策上的支持力度有待加強(qiáng)。醫(yī)護(hù)人員大部分時(shí)間花費(fèi)在日常診療和常規(guī)護(hù)理，分配給健康促進(jìn)和健康教育等預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)間很少［14］。雖然基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目增加、內(nèi)容增多，但很多時(shí)間和精力浪費(fèi)在報(bào)表數(shù)據(jù)和考核資料的填寫(xiě)整理［15］。公共衛(wèi)生工作成為額外的、純累加的工作量，目前工作內(nèi)容的設(shè)計(jì)無(wú)法將其有機(jī)融合到日常診療工作中。醫(yī)護(hù)人員醫(yī)防整合服務(wù)過(guò)程中存在的障礙，還包括機(jī)構(gòu)管理理念重醫(yī)輕防，衛(wèi)生資源向臨床醫(yī)療傾斜，沒(méi)有可參照的指南文件或者輔助工具（如信息系統(tǒng)），提供預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)得不到有效經(jīng)濟(jì)激勵(lì)等。

圖4 醫(yī)護(hù)人員專業(yè)界限公因子得分Figure 4 Professional boundary factor score rated by primary care doctors and nurses

圖5 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)綜合得分Figure 5 Score of comprehensive perceptions of integrated medical and preventive services rated by primary care doctors and nurses

基層醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)防整合服務(wù)，需要機(jī)構(gòu)創(chuàng)造合適的支持性環(huán)境。基本醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)是履行公共衛(wèi)生服務(wù)的保障，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適應(yīng)居民健康需求的變化，在理念上要堅(jiān)持兩者齊頭并進(jìn)，協(xié)同發(fā)展；基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目要改善工作內(nèi)容設(shè)計(jì)，減少填報(bào)工作，改善服務(wù)流程，將其有機(jī)融合到接觸居民的診療工作中。機(jī)構(gòu)內(nèi)部從制度上和資源上引導(dǎo)醫(yī)防整合，使醫(yī)護(hù)人員把有限時(shí)間用在患者健康維護(hù)；從薪酬制度上考慮預(yù)防服務(wù)績(jī)效，增加不同崗位和科室人員在服務(wù)過(guò)程中的相互學(xué)習(xí)和專業(yè)融合。

3.3 醫(yī)防觀念需要轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)多學(xué)科人員合作 本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)護(hù)人員熟悉自身崗位工作，但對(duì)其他專業(yè)領(lǐng)域缺少了解，缺乏機(jī)構(gòu)內(nèi)外不同專業(yè)的交流和合作，對(duì)預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)在改善人群健康作用方面的認(rèn)同度一般。根本上，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)隔絕，過(guò)于強(qiáng)調(diào)?？平逃n程及與之相應(yīng)的專業(yè)實(shí)踐［16］，醫(yī)學(xué)生以“疾病”為中心，不認(rèn)為預(yù)防疾病發(fā)生是自己的合理任務(wù)，疾病處理觀念偏頗，對(duì)預(yù)防作用認(rèn)知不足。在實(shí)際執(zhí)業(yè)過(guò)程，國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常設(shè)立有內(nèi)科、外科等臨床醫(yī)學(xué)科室和獨(dú)立的預(yù)防保健科室（或公共衛(wèi)生科室），醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的干預(yù)措施是在患者患病期間，常常忽略向患者提供預(yù)防知識(shí)或服務(wù)。

建議長(zhǎng)遠(yuǎn)和根本上，要從改革醫(yī)學(xué)教育模式出發(fā)，逐漸轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員個(gè)體對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的偏見(jiàn)，打破專業(yè)界限思維，自覺(jué)融合臨床與預(yù)防服務(wù)，通過(guò)直接培養(yǎng)和繼續(xù)教育的方式，為基層輸送全科醫(yī)生和護(hù)士。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科診室建設(shè)，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制；采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，鼓勵(lì)多種衛(wèi)生專業(yè)人員加入團(tuán)隊(duì)；以團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行績(jī)效考核和分配，以激勵(lì)團(tuán)隊(duì)真正融合工作；對(duì)接簽約居民服務(wù)需求，提供醫(yī)防融合、綜合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.4 創(chuàng)新性和局限性 本研究是在構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的背景下，聚焦醫(yī)防整合最基礎(chǔ)的服務(wù)單元——個(gè)體，明確界定研究?jī)?nèi)容和研究對(duì)象，將自定義的醫(yī)防整合認(rèn)識(shí)研究具體化、定量化，掌握和評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)防整合的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究資料較少，缺乏該領(lǐng)域內(nèi)規(guī)范的量表或者問(wèn)卷主題。本研究的局限性主要在于認(rèn)識(shí)指標(biāo)選取、設(shè)計(jì)和科學(xué)測(cè)量，是探索性的因子分析，因此不排除測(cè)量存在缺陷性。

作者貢獻(xiàn)：于夢(mèng)根、袁蓓蓓、孟慶躍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；袁蓓蓓、孟慶躍負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；于夢(mèng)根、趙璇、李惠文、于亞航、袁蓓蓓負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；于夢(mèng)根、趙璇、李惠文、于亞航負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；于夢(mèng)根撰寫(xiě)論文；于夢(mèng)根、袁蓓蓓負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。