史曉曉 ，宋徽江 ，葛許華 ，金花 ，4，王朝昕 ，楊森 ，宋揚 ，何娟媚 ，朱敏潔 ，于德華 ，4*

享有平等的醫(yī)療衛(wèi)生保障權是憲法賦予居民的基本權利，但中國醫(yī)療資源存在城鄉(xiāng)、地區(qū)、各類型醫(yī)療機構之間的配置失衡，即便在一線城市，區(qū)域間醫(yī)療資源布局亦不合理［1］。為改善這一現(xiàn)狀，政府推行“基層首診、雙向轉診”政策，同時加大對社區(qū)投入力度，目的是通過完善醫(yī)療區(qū)域規(guī)劃，為民眾提供整合、協(xié)同的醫(yī)療服務，促進資源的動態(tài)優(yōu)化，以滿足居民因人口老齡化加劇而日益增長的對社區(qū)健康服務的需求［2］。本項研究以上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，以開展雙向轉診的現(xiàn)況為研究切入點，了解城、郊社區(qū)差異，以期為更好地推行雙向轉診、縮小城鄉(xiāng)差異提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究利用自制的調查問卷，于2018年11—12月，對涵蓋上海市16個行政區(qū)的共計244家社區(qū)衛(wèi)生服務中心展開兩輪正式調查。第一輪對各社區(qū)衛(wèi)生服務中心行政負責人進行問卷調查（每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心選取1例行政人員），在通過第一輪問卷調查了解上海市目前全科醫(yī)師數(shù)量及職稱結構基礎上，按照50%比例隨機選取職稱結構匹配的4 047例全科醫(yī)師進行第二輪問卷調查。納入標準：（1）了解雙向轉診相關事宜或參與過轉診患者的醫(yī)生和行政人員；（2）對雙向轉診相關流程、內容熟悉的人員。排除標準：（1）理解問卷問題有障礙的調查對象；（2）曾參與過相關問卷調查者；（3）拒絕參與調查的人員。

1.2 研究方法 在查閱文獻及咨詢相關專家意見的基礎上，自行設計《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)學質量控制調研問卷表A卷（行政管理人員）》《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)學質量控制調研問卷表B卷（全科醫(yī)生）》，對相關人員進行問卷調查。對行政管理人員調查的主要內容包括：（1）行政管理人員基本情況，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職稱、工作年限；（2）雙向轉診的組織機制、過程、轉診效果情況：是否有完備的雙向轉診制度、協(xié)議、專門聯(lián)絡機制或專門負責人、雙向轉診檔案管理、雙向轉診檔案數(shù)據(jù)反饋、雙向轉診的方式、是否能收到二三級醫(yī)院下轉患者的轉診信息等。對全科醫(yī)生調查的主要內容包括：（1）全科醫(yī)生基本情況，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職稱、工作年限；（2）雙向轉診方式、上轉轉診聯(lián)系方式、是否填寫除轉診單之外的轉診信息、接收下轉患者時是否與上級醫(yī)生保持聯(lián)絡等。共進行兩輪的調查問卷發(fā)放，第一輪發(fā)放社區(qū)行政管理人員問卷244份，回收有效問卷244份，問卷有效回收率100.00%；第二輪發(fā)放全科醫(yī)生問卷4 047份，回收有效問卷3 925份，問卷有效回收率96.99%。

1.3 質量控制 為保障問卷填寫過程中的真實性和準確性，在問卷發(fā)放前與各區(qū)和各單位質控聯(lián)絡員協(xié)調，做好調研的準備工作。對于填寫問卷的行政管理人員和全科醫(yī)師，由各單位質控聯(lián)絡員確認好被調查者的個人信息和電子郵箱，匯總至各區(qū)聯(lián)絡員，然后通過問卷星進行點對點發(fā)放。填寫完成后，提交至聯(lián)絡員，聯(lián)絡員進行核查，對漏填項或明顯錯填項及時進行補充和修正。

1.4 統(tǒng)計學方法 問卷結果以Excel格式導出，運用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本信息

2.1.1 244家社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本信息 上海市共有16個行政區(qū)，其中城區(qū)7個，包括虹口區(qū)、黃浦區(qū)、普陀區(qū)、靜安區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、楊浦區(qū)；郊區(qū)9個，包括寶山區(qū)、奉賢區(qū)、嘉定區(qū)、金山區(qū)、閔行區(qū)、浦東新區(qū)、青浦區(qū)、松江區(qū)、崇明區(qū)。各區(qū)（縣）社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量和全科醫(yī)生數(shù)量見表1。

2.1.2 3 925例全科醫(yī)師基本信息 3 925例全科醫(yī)生中，男1 247例（31.77%），女2 678例（68.23%）；高級職稱446例（11.36%），中級職稱2 830例（72.10%），初級職稱649例（16.54%）；工作年限≤5年465例（11.85%），6～10年782例（19.92%），11～15年747例（19.03%），16～20年736例（18.75%），＞20年1 195例（30.45%）；在郊區(qū)工作2 641例（32.71%），在城區(qū)工作1 284例（67.29%）。城區(qū)和郊區(qū)全科醫(yī)生性別、職稱、工作年限比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 雙向轉診開展情況

2.2.1 雙向轉診管理現(xiàn)狀 97.54%（238/244）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了雙向轉診制度，其中，98.72%（77/78）的城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了雙向轉診制度，96.99%（161/166）的郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了雙向轉診制度。89.34%（218/244）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二三級醫(yī)院簽訂了雙向轉診協(xié)議，其中，96.15%（75/78）城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二三級醫(yī)院簽訂了雙向轉診協(xié)議，郊區(qū)為86.14%（143/166）。80.33%（196/244）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置了專門的雙向轉診聯(lián)絡負責人；43.44（106/244）建立了雙向轉診檔案，42.21%（103/244）能與簽訂協(xié)議的上級醫(yī)院進行數(shù)據(jù)反饋。城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立雙向轉診專門聯(lián)絡負責人、建立雙向轉診檔案、專門設置預留床位保證接收下轉患者的機構占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.2.2 雙向轉診方式 轉診方式包括紙質轉診單、網(wǎng)絡平臺、電話或微信聯(lián)系，在具體實施中，84.43%（206/244）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心在網(wǎng)絡平臺上進行轉診，69.67%（170/244）采用紙質診單，59.84%（146/244）采用電話或微信聯(lián)系。城區(qū)與郊區(qū)采用電話與微信形式進行雙向轉診的機構占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 上海市城區(qū)和郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量和全科醫(yī)生數(shù)量Table 1 Number of community health service centers and general practitioners in urban and suburban areas of Shanghai

表2 上海市城區(qū)和郊區(qū)全科醫(yī)生基本情況比較〔n（%）〕Table 2 Essential information of urban and suburban general practitioners in Shanghai

2.2.3 轉診前行為 轉診前，近半數(shù)的全科醫(yī)生會用直接點對點聯(lián)系或與上級醫(yī)院專門的聯(lián)絡人聯(lián)系的方式與二三級醫(yī)院聯(lián)系。除交給本中心的雙向轉診負責人外，城區(qū)與郊區(qū)全科醫(yī)生轉診前行為比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 上海市城區(qū)和郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診開展現(xiàn)狀〔%（n/N）〕Table 3 Management status of bi-directional referrals in urban and suburban community health centers in Shanghai

表4 上海市城區(qū)和郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診實施情況比較〔n（%）〕Table 4 Implementation of bi-directional referrals in urban and suburban community health centers in Shanghai

2.3 雙向轉診實施現(xiàn)狀 50.41%（123/244）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月上轉患者＜100例，75.00%（183/244）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月接收下轉的患者數(shù)＜10例。城區(qū)和郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月上轉患者數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），下轉患者數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4 全科醫(yī)生對轉診患者的持續(xù)性管理現(xiàn)狀 從上級醫(yī)院回到社區(qū)的患者中，46.04%（1 807/3 925）全科醫(yī)生反饋從上級醫(yī)院轉回社區(qū)的患者有?？漆t(yī)生出具的病情介紹；對于上轉的患者，91.64%（3 597/3 925）的全科醫(yī)生能夠做到填寫患者的轉診信息，但僅29.96%（1 176/3 925）社區(qū)醫(yī)生與上級醫(yī)院醫(yī)生建立良好的交流機制。城區(qū)全科醫(yī)生上轉時填寫患者轉診信息、與上級醫(yī)院醫(yī)生保持聯(lián)系的比例高于郊區(qū)全科醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.5 全科醫(yī)生獲得上級醫(yī)院門診預約的難易程度 在上轉的過程中，僅有30.73%（1 206/3 925）的全科醫(yī)生認為很容易獲得二三級醫(yī)院門診預約。城區(qū)與郊區(qū)全科醫(yī)生認為向上級醫(yī)院轉診時獲得門診預約號的難易程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-12.536，P＜0.001；見表6）。

表5 上海市城區(qū)和郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生對轉診患者的持續(xù)性管理情況比較〔n（%）〕Table 5 Continuous management of referred patients by general practitioners in urban and suburban community health centers

表6 上海市城區(qū)和郊區(qū)全科醫(yī)生獲得上級醫(yī)院門診預約的難易程度〔n（%）〕Table 6 Difficulty level for general practitioners to obtain an outpatient appointment for upward referrals from higher level superior hospitals

3 討論

當前在國家政策的積極引導下，雙向轉診正處于全面推進狀態(tài)，大部分地區(qū)轉診的人次逐年上升，但依然以上轉為主，而經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已逐漸實現(xiàn)向下轉診人次的大幅提升［3］。由此可見，區(qū)域差異對于雙向轉診成效的影響力不置可否。通過對作為關鍵利益群體的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生和管理者開展訪談及調查，總結出目前存在如下幾類問題。

3.1 郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織機制仍待完善 雙向轉診的有效運轉有賴于有效的管理組織機制。調查顯示，在雙向轉診制度建設及組織架構方面，郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心內容仍欠完善。盡管在轉診制度建立方面應答率達到97.54%，但仍需完善和提高。要推進社區(qū)與二三級醫(yī)院的雙向轉診，一方面需要秉持利益共贏的理念，但另一方面，由于勢必遇到不少推行阻力，因而更需要通過確切完善的機制來加以推進。

3.2 雙向轉診的檔案建立及數(shù)據(jù)反饋未到位 健康檔案是涵蓋居民各種健康相關因素的、貫穿整個生命過程的、由醫(yī)療衛(wèi)生機構為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中的規(guī)范記錄，早在2009年，居民健康檔案就作為“新醫(yī)改”推進中的重大民生工程被列為政府財政支持的基本公共衛(wèi)生服務項目［4］。健康檔案應該能連續(xù)、動態(tài)地反映居民的健康狀況。但是目前建檔不規(guī)范，建檔率低，同時由于信息化水平不高，檔案中信息不能及時更新與整合，存在重復建檔，“死檔”現(xiàn)象明顯［5］。本調查中，有60.26%的城區(qū)社區(qū)建立了居民雙向轉診健康檔案，郊區(qū)社區(qū)的建檔率僅為35.54%。規(guī)范的雙向轉診健康檔案可以讓患者診療信息更翔實，在轉診中也能發(fā)揮便利作用，通過建立的檔案，使社區(qū)醫(yī)院與二三級醫(yī)院之間時時進行完整數(shù)據(jù)反饋，幫助醫(yī)生對患者診治。

3.3 雙向轉診的有效性仍待提升 “轉上容易轉下難”是目前雙向轉診中難以逾越的一道“坎兒”，本次調查中，單向轉診現(xiàn)象凸顯?？紤]可能的原因是：（1）缺乏統(tǒng)一規(guī)范的轉診標準、流程，導致醫(yī)生在轉診中不能有章可循，均靠醫(yī)生自由量裁，醫(yī)生認可的轉診指征不同，導致轉診缺乏有序性；（2）患者缺乏認同，患者對于社區(qū)醫(yī)院的不信任和三級醫(yī)院的過分依賴，是拉低下轉率的一大因素；（3）?？漆t(yī)生出于醫(yī)院利益［6］、對社區(qū)醫(yī)生的信任度［7］等方面原因，導致其下轉患者積極性不高。

3.4 社區(qū)醫(yī)生與上級醫(yī)院醫(yī)生未建立良好的交流機制 調查中發(fā)現(xiàn)，僅有29.96%的社區(qū)醫(yī)生表示與上級醫(yī)院醫(yī)生就轉診患者保持溝通聯(lián)絡，而郊區(qū)全科醫(yī)生相對城區(qū)全科醫(yī)生，與?？漆t(yī)生聯(lián)絡率更低。全科醫(yī)生強調對患者的持續(xù)、連續(xù)、全程性照顧，而當前，由于缺乏溝通渠道、機構機制力度不強、醫(yī)務人員缺乏溝通意識等原因，使得全科醫(yī)生對轉診患者疏于跟蹤與管理。

4 建議

4.1 建立健全雙向轉診制度建設 政府及相關部門應做好頂層設計，切實落實雙向轉診制度及標準化流程，建立完善統(tǒng)一、規(guī)范的標準、指南，優(yōu)化、簡化轉診流程，針對社區(qū)與?？漆t(yī)院各建立一套標準與流程，指引醫(yī)生按照流程與標準有序轉診患者［8］。其次，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構績效考核、等級評定也需要考慮雙向轉診因素，考核內容可涉及轉診率、轉診流程、轉診質量、患者跟蹤管理等，定性與定量相結合，并將考核結果與財政、醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，落實獎懲［9］。

4.2 完善郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設，促進資源公平合理流動 公平地配置社區(qū)衛(wèi)生服務資源是實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化和滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的基礎。首先，加大醫(yī)療服務運行機制的優(yōu)化與改進，持續(xù)擴大對社區(qū)的投入傾斜力度［10］，尤其是郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據(jù)人口結構特征、地理環(huán)境、衛(wèi)生與疾病狀況等多方面因素合理地規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生與資源配備，保障其六位一體功能實現(xiàn)及雙向轉診的有序推進［11］。其次，加強上級支援下級，委派區(qū)級醫(yī)院醫(yī)務人員定點到社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作，最終確保醫(yī)療資源均等化配置，實現(xiàn)衛(wèi)生服務的公平與合理性［12］。

4.3 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，建立基于健康檔案的雙向轉診平臺 建立基于健康檔案的共享信息平臺，離不開政府政策的引導，應在社保、財政等方面制定相應配套的政策以提供暢通化支持，健全基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術的分級診療信息系統(tǒng)，既能優(yōu)化轉診操作流程、整合醫(yī)療資源，又能“以用促建”促進健康檔案的建立與使用，助力雙向轉診落實。在信息資源共享的同時，政府也提高平臺的監(jiān)管力度，鼓勵醫(yī)院基于互聯(lián)網(wǎng)技術的信息化平臺實現(xiàn)雙向轉診。

4.4 積極組建區(qū)域醫(yī)療集團，實現(xiàn)協(xié)作發(fā)展 醫(yī)聯(lián)體是近年來我國醫(yī)療機構運行體制改革中涌現(xiàn)的新探索，對優(yōu)化醫(yī)療資源布局、提升社區(qū)服務能力，助力推行分級診療、雙向轉診產生積極影響［13-14］，使醫(yī)聯(lián)體內部的雙向轉診量、門診量、住院人次大幅提高［15-16］。城區(qū)與郊區(qū)雖然存在區(qū)域間的差異，但在現(xiàn)有條件下，可結合區(qū)域醫(yī)療資源分布、地區(qū)人口及疾病特征等，從可行性和可操作性出發(fā)，通過構建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體模式［17］，實行統(tǒng)一運營管理，整合內部資源、檢查結果互認、業(yè)務指導等多元化協(xié)作方式，促進分級診療實施［18］。

綜上所述，雙向轉診作為緩解“看病難”的措施之一，可以有效促進社區(qū)基本醫(yī)療服務和二、三級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療服務的整合，在提高醫(yī)療資源的有效利用率，引導合理分流方面均有重要意義。相信隨著國家衛(wèi)生行政部門相關政策、法規(guī)的不斷完善和人們對該項制度的了解不斷深入，社區(qū)衛(wèi)生服務及雙向轉診制度將面臨良好的發(fā)展機遇，雙向轉診制度的有效實施也將為社區(qū)居民的健康做出貢獻。

作者貢獻：于德華負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；宋徽江、葛許華、金花、王朝昕負責數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學處理；楊森、宋揚、何娟媚、朱敏潔負責對文章的監(jiān)督；史曉曉負責結果的分析與解釋、論文撰寫、論文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。