張 勇，胡銀梅，徐 敏，李欣華

腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，其中小腸粘連是急性腸梗阻的主要病因，81%有腹腔手術(shù)病史[1]。小腸梗阻有明確手術(shù)史者復(fù)發(fā)率高，普通胃管減壓效果有限，腸梗阻導(dǎo)管介入治療腸梗阻可以達(dá)到有效治療效果，且可以協(xié)助明確具體梗阻部位[2]。本研究回顧分析胃管及腸梗阻導(dǎo)管兩種非手術(shù)治療后的臨床相關(guān)指標(biāo)及治愈后資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年1月-2019年12月銀川市第一人民醫(yī)院收治的133例復(fù)發(fā)粘連性腸梗阻患者臨床資料。按照治療方法不同分為胃管組97例，患者年齡(59.3±15.5)歲,其中男性57例，女性40例，發(fā)病時間(1.8±0.8)d；導(dǎo)管組患者36例，年齡(56.5±16.6)歲,其中男性16例，女性20例，發(fā)病(1.7±0.7)d。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療方法患者及家屬均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)病史1年以上，且每年至少因粘連性腸梗阻常規(guī)住院治療2次以上；②影像學(xué)檢查排除絞窄、內(nèi)疝、腫瘤、急性腸扭轉(zhuǎn)等其他因素導(dǎo)致的梗阻；③入院后最先給予保守治療，包括胃管或腸梗阻導(dǎo)管等治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院合并難以糾正的休克、膿毒血癥及嚴(yán)重心肺功能異常。

1.4 方法

1.4.1 胃管組:患者在入院后給予胃管胃腸減壓、抗炎、禁食、灌腸等治療。

1.4.2 腸梗阻導(dǎo)管組:①腸梗阻導(dǎo)管準(zhǔn)備，即選擇16F腸梗阻導(dǎo)管，在前球囊后、后球囊前端用手術(shù)縫線打結(jié)，打結(jié)要松緊適宜。②插管，先將腸梗阻導(dǎo)管帶導(dǎo)絲涂抹石蠟油后經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，再通過胃鏡用活鉗夾住導(dǎo)管預(yù)留打結(jié)線頭輔助導(dǎo)管通過幽門；當(dāng)球囊通過十二指腸懸韌帶后在前球囊注入15 mL蒸餾水后撤出胃鏡，通過X線透視，觀察腸梗阻導(dǎo)管位置理想后拔出導(dǎo)絲，用導(dǎo)管接胃腸減壓器進(jìn)行負(fù)壓吸引?；颊呋夭》亢蠼o予抗炎、禁食等治療，待腸梗阻導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后用泛影葡胺造影，以檢查梗阻部位情況。

1.5 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察：觀察患者入院及治療3 d后白細(xì)胞及超敏C-反應(yīng)蛋白、住院總費用、住院天數(shù)、24 h胃管及導(dǎo)管引流量、保守治療無效后手術(shù)例數(shù)及隨訪12個月復(fù)發(fā)的例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果及復(fù)發(fā)情況：胃管組患者治療有效率為60.82%，導(dǎo)管組為91.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。1年內(nèi)觀察，導(dǎo)管組無復(fù)發(fā)，胃管組復(fù)發(fā)率為21.65%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療有效及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后白細(xì)胞、CRP水平和24 h液體引流量比較:腸梗阻導(dǎo)管組患者白細(xì)胞及CRP下降量高于胃管組(P<0.05)，24 h液體引流量明顯高于胃管組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)有意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者白細(xì)胞、CRP和24 h液體引流量比較

2.3 2組患者住院天數(shù)、住院費用比較:2組患者平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組患者住院費用胃管組低于導(dǎo)管組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者住院天數(shù)、住院費用情況比較

3 討論

3.1 病因:粘連性腸梗阻病因主要由于腹、盆腔手術(shù)等多種因素造成腸粘連，致使腸內(nèi)容物通過受限，臨床上梗阻部位主要以小腸梗阻多見，且以治療后復(fù)發(fā)病例多見。

3.2 治療：單純粘連性腸梗阻發(fā)生后，普通胃管僅能在胃中進(jìn)行減壓，一些患者梗阻部位較高或者沒有完全梗阻，胃管可以起到一定的減壓作用；但當(dāng)梗阻部位較低或完全梗阻時胃管就起不到減壓作用，梗阻持續(xù)進(jìn)而加重病情，最終需要手術(shù)治療。據(jù)文獻(xiàn)報道，手術(shù)是降低復(fù)發(fā)的重要手段，普通胃管減壓復(fù)發(fā)率為34.9%，手術(shù)復(fù)發(fā)率為21.3%[3]。雖然手術(shù)能夠解除梗阻，但手術(shù)粘連剝離難度大，剝離后易造成腸壁水腫，術(shù)后超過1/3的手術(shù)患者因再次粘連梗阻入院，其中30%～41%的患者需要再次手術(shù)[4]。因此，對于復(fù)發(fā)粘連性腸梗阻，一直是都是醫(yī)生和患者比較困擾的難題。

3.3 腸梗阻導(dǎo)管減壓治療成功率：近年來腸梗阻導(dǎo)管的使用是非手術(shù)治療腸梗阻的重要方法，有資料表明，采用腸梗阻導(dǎo)管治療腸梗阻成功率達(dá)到89.6%，而普通胃管成功率為46.7%[5]。較普通胃管，腸梗阻導(dǎo)管可以直接到達(dá)小腸梗阻部位，能夠吸出梗阻以上部位小腸內(nèi)的液體，使得腸管內(nèi)的壓力降低，腸壁水腫減輕，腸管血供恢復(fù)，腸蠕動增加，解除梗阻。通過腸梗阻導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后常規(guī)行造影劑檢查，利用造影劑滲透壓高的特性可以減輕腸管水腫，進(jìn)一步提高非手術(shù)治療的成功率，降低手術(shù)率和腸切除率[4]。同時也使得原本需要急診手術(shù)的患者可以擇期手術(shù)，為手術(shù)準(zhǔn)備贏得時機。本組研究結(jié)果顯示，腸梗阻導(dǎo)管組24 h液體引流量達(dá)(1 363.9±466.7)mL,明顯高于普通胃管組的(509.9±299.1)mL，差異均具有統(tǒng)計學(xué)有意義(P<0.05)。病例追蹤發(fā)現(xiàn)普通胃管組治療后有38例癥狀加重行手術(shù)治療，治療有效率為60.8%；腸梗阻導(dǎo)管組有效率達(dá)91.7%，僅有3例治療無效行手術(shù)治療，治療有效率明顯高于胃管組(P<0.05)。

3.4 腸梗阻手術(shù)治療的適應(yīng)證：在非手術(shù)治療的過程中必須根據(jù)患者癥狀、體征、是否發(fā)熱、白細(xì)胞以及CRP等檢驗指標(biāo)的變化來判斷疾病發(fā)展情況。但在實際臨床應(yīng)用中很難準(zhǔn)確評估梗阻患者腸管的血運情況，往往導(dǎo)致絞窄性腸梗阻的發(fā)生。有學(xué)者建議非手術(shù)治療3～5 d梗阻不能緩解者，則應(yīng)考慮手術(shù)治療[4]。本研究中也證實了普通胃管大多數(shù)白細(xì)胞及CRP不能很快下降，而腸梗阻導(dǎo)管組白細(xì)胞、CRP下降明顯，差異均具有統(tǒng)計學(xué)有意義(P<0.05)。

3.5 腸梗阻導(dǎo)管治療的優(yōu)勢：腸梗阻導(dǎo)管不僅在減壓過程中優(yōu)勢明顯，并在診斷腸梗阻類型和減少復(fù)發(fā)也有著巨大的優(yōu)勢。腸梗阻導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位后行造影檢查，根據(jù)造影劑能否到達(dá)遠(yuǎn)端可以判斷梗阻狀況，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。本研究腸梗阻導(dǎo)管組3例行手術(shù)治療的患者是在造影檢查時發(fā)現(xiàn)有造影劑不能順利通過梗阻部位，考慮有狹窄遂行手術(shù)治療，為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)中進(jìn)行了腸梗阻導(dǎo)管置入下腸管排列。對于腸梗阻的復(fù)發(fā)是治療的難點，文獻(xiàn)統(tǒng)計認(rèn)為手術(shù)是減少復(fù)發(fā)的重要方法，但對比非手術(shù)治療仍有21.3%的復(fù)發(fā)率(21.3%與34.9%)[6]，腸梗阻導(dǎo)管治療復(fù)發(fā)性腸梗阻比普通胃管更有效(95.8%與31.6%)[6]。本研究結(jié)果顯示，腸梗阻導(dǎo)管組1年內(nèi)無1例復(fù)發(fā)，明顯低于胃管組21.6%的復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，腸梗阻導(dǎo)管在治療單純復(fù)發(fā)粘連性腸梗阻中能明顯提高治療有效率，降低了手術(shù)腸管切除率以及治療后復(fù)發(fā)率，并且提高診斷的高效性，具有較高臨床應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。但腸梗阻導(dǎo)管具有相對高的材料費，可能會導(dǎo)致患者單次住院費用的相對升高。