聞?dòng)皲?李金永,邢維思,滿 濤,章志慶,王志強(qiáng)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是腎結(jié)石的一種常見治療方法，具有療效好、安全性相對(duì)較高等優(yōu)點(diǎn)[1]，但術(shù)后結(jié)石發(fā)生率約在20%[2]。為了預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石殘留情況，已有多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)被研究并報(bào)道[3]，其中STONE評(píng)分、SHALIN評(píng)分、S-ReSC評(píng)分系統(tǒng)備受關(guān)注。但是，一方面目前較少有研究關(guān)注腎臟解剖結(jié)構(gòu)與PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的關(guān)系，另一方面欠缺對(duì)各種評(píng)分系統(tǒng)在中國(guó)人群中的評(píng)價(jià)對(duì)比。本研究擬找出腎臟解剖結(jié)構(gòu)對(duì)PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的影響，由此建立評(píng)分系統(tǒng)并與其他評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年7月-2020年7月在銀川市第一人民醫(yī)院的腎結(jié)石患者共接受PCNL 442例次。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有287例患者被納入本研究，年齡(47.8±12.5)歲，女性與男性之比為1∶2.63，左側(cè)和右側(cè)之比為1∶0.95。根據(jù)有無(wú)結(jié)石殘留，分為無(wú)結(jié)石殘留組245例，結(jié)石殘留組42例。無(wú)結(jié)石殘留組中女性68例(27.76%)，男性177例(72.24%)；年齡(47.3±12.5)歲，BMI 23.50(17.80,30.40)kg/m2；左側(cè)127例(51.84%),右側(cè)118例(48.16%)；既往腹腔手術(shù)史：無(wú),213例(86.94%);有,32例(13.06%)?；寄I積水情況：無(wú)38例(15.51%),輕度90例(36.73%),中度87例(35.51%),重度30例(12.24%)。結(jié)石殘留組中女性11例(26.19%),男性41例(73.81%)；年齡(48.57±12.73)歲，BMI 24.10(17.60,29.90)kg/m2；左側(cè)20例(47.62%),右側(cè)22例(52.38%)；既往腹腔手術(shù)史：無(wú)，35例(83.33%)；有，7例(16.67%)?；寄I積水情況：無(wú)9例(21.42%),輕度18例(42.86%),中度12例(28.57%),重度3例(7.14%)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②無(wú)PCNL手術(shù)的禁忌證；③結(jié)石≥20 mm，或患者及家屬要求行PCNL；④影像資料及隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單通道碎石取石；②各種意外致手術(shù)終止；③失訪。

1.3 儀器設(shè)備與手術(shù)方法:基本設(shè)備為WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡和WOLF標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，國(guó)產(chǎn)瑞科恩65 W鈥激光機(jī)，230 μm或200 μm 光纖。所有手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師完成。穿刺通道選擇F18或F20單通道，尋找到結(jié)石后置入鈥激光光纖，設(shè)定功率(常用設(shè)置2 000～3 000 MJ，12～20 Hz)后，逐步擊碎結(jié)石，并將可見碎石取出，留置雙“J”管及腎造瘺管。

1.4 資料收集

1.4.1 術(shù)前資料：①包括患者結(jié)石側(cè)別、最大橫截面積、皮腎通道長(zhǎng)度、穿刺通道長(zhǎng)度、腎盂腎盞累及情況、結(jié)石CT值等；②根據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影及CT檢查確定患腎解剖結(jié)構(gòu)，包括腎盂腎下盞漏斗角(IPA)、腎下盞盞頸寬度(IW)、腎下盞盞頸長(zhǎng)度(IL)和腎盂腎盞高度(PCH)

1.4.2 術(shù)中、術(shù)后資料：①術(shù)后是否有結(jié)石殘留，即術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹平片發(fā)現(xiàn)有≥4 mm結(jié)石者視為有結(jié)石殘留；②手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4.3 STONE評(píng)分[4]:S為CT 平掃中結(jié)石最大橫截面積；T為皮腎通道長(zhǎng)度，在CT 橫截面上分別測(cè)量水平線、45°線、垂直線上結(jié)石中心距皮膚的距離，計(jì)算平均值；O為腎積水程度；N為結(jié)石占據(jù)腎盞數(shù)；E為結(jié)石密度。上述5項(xiàng)得分之和為STONE評(píng)分

1.4.4 SHALIN評(píng)分[5]:S指最大累及橫截面積；H為腎積水程度；A為結(jié)石解剖分布；L為穿刺通道長(zhǎng)度，指在CT橫斷面上測(cè)量45°線腎盂中心至皮膚的距離；I為結(jié)石密度；N為受累腎盞數(shù)。上述6項(xiàng)得分之和為SHALIN評(píng)分。

1.4.5 S-ReSC評(píng)分[6]：設(shè)定9個(gè)關(guān)鍵位置考察結(jié)石累及部位，即1指腎盂，2指腎上盞，3指腎下盞，4指腎上盞前部的腎小盞，5指腎上盞后部的腎小盞，6指腎中盞前部的腎小盞，7指腎中盞后部的腎小盞，8指腎下盞前部的腎小盞，9指腎下盞后部的腎小盞。各位置有受累計(jì)1分，無(wú)受累則計(jì)0分，總分即為S-ReSC評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 患者總體治療情況：本資料287例患者，未發(fā)生因保守治療而出現(xiàn)無(wú)效的出血、輸尿管損傷及感染，結(jié)石清除率為85.4%。

2.2 結(jié)石殘留組與無(wú)結(jié)石殘留組臨床資料對(duì)比的單因素分析：在單因素分析中，結(jié)石殘留組與無(wú)結(jié)石殘留組在結(jié)石最大截面積、結(jié)石CT值、結(jié)石解剖分布、結(jié)石占據(jù)腎盞數(shù)、受累盞數(shù)、IL、IPA、PCH等因素，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)中，無(wú)結(jié)石殘留組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于結(jié)石殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而結(jié)石殘留組的STONE評(píng)分、S-ReSC評(píng)分、SHALIN評(píng)分均明顯高于無(wú)結(jié)石殘石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床資料對(duì)比的單因素分析

變量無(wú)結(jié)石殘留組(n=245)結(jié)石殘留組(n=42)χ2(t)值P值IL(cm)2.60(1.50,5.30)2.80(2.20,4.20)2.781<0.05IW(cm)0.90(0.20,2.00)1.00(0.30,1.80)1.177>0.05IPA(°)52.00(2.00,111.00)42.00(9.00,67.00)3.504<0.05PCH(cm)2.20(0.80,3.90)2.50(2.00,3.80)4.279<0.05STONE評(píng)分8.00(5.00,12.00)9.50(7.00,12.00)5.936<0.05S-ReSC評(píng)分2.00(1.00,9.00)6.00(1.00,9.00)7.883<0.05SHALIN評(píng)分9.00(6.00,15.00)12.00(8.00,15.00)6.367<0.05手術(shù)時(shí)間(min, x±s)85.20±18.78106.40±24.316.448<0.05術(shù)后住院時(shí)間(d)5.50(4.00,10.00)7.00(5.00,12.00)5.972<0.05

2.3 PCNL術(shù)后結(jié)石殘留影響因素的Logistic回歸分析:以結(jié)石是否殘留作為因變量，對(duì)上述因素進(jìn)行Logistic回歸分析，采用向前的最大似然比法只有結(jié)石最大截面積、PCH以及S-ReSC評(píng)分出現(xiàn)在了最后的回歸方程中，見表2，提示這3個(gè)因素是PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的獨(dú)立影響因素。

表2 PCNL術(shù)后結(jié)石殘留影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 SPS評(píng)分系統(tǒng)的建立:根據(jù)Logistic回歸結(jié)果，利用結(jié)石最大截面積、PCH、S-ReSC評(píng)分3個(gè)因素建立新的評(píng)分系統(tǒng)，稱為SPS評(píng)分。對(duì)結(jié)石最大截面積依然采用同STONE評(píng)分和SHALIN評(píng)分一樣的賦分方法，對(duì)PCH先進(jìn)行了分組分析，結(jié)果見表3。將結(jié)石殘留率相近的組別合并，不同組別賦以不同分值，即≤1.9 cm賦1分、2～2.9 cm賦2分、≥3.0 cm賦3分，3項(xiàng)的總分即為SPS分值。結(jié)果顯示，結(jié)石殘留組的SPS評(píng)分顯著高于無(wú)結(jié)石殘留組(Z=8.821，P<0.05)

表3 不同PCH組間結(jié)石殘留率的對(duì)比

2.5 各評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的ROC曲線分析:結(jié)果見圖1(目錄后)，提示各評(píng)分系統(tǒng)都具備較好的診斷價(jià)值。進(jìn)一步分析曲線下面積，SPS評(píng)分曲線下面積最大為0.919，STONE評(píng)分曲線下面積最小為0.778。兩兩比較曲線下面積，結(jié)果顯示SPS評(píng)分和STONE評(píng)分及SPS評(píng)分與SHALIN評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.091、2.647，P<0.05)。對(duì)于SPS評(píng)分，根據(jù)約登指數(shù)，最佳截?cái)嘀禐椤?分，敏感度為85.7%，特異度為84.9%，見表4。

表4 各評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的ROC曲線參數(shù)結(jié)果

3 討論

PCNL是腎結(jié)石的一種重要的治療方案，尤其對(duì)于結(jié)石較大、復(fù)雜程度較高的結(jié)石來(lái)說更是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有部分患者的結(jié)石無(wú)法通過一次性手術(shù)完全清除。結(jié)石殘留可能誘發(fā)疼痛、感染及梗阻，且可能作為內(nèi)核引發(fā)結(jié)石增大再生[7]。研究PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素可以有效預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的概率，為指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，以達(dá)到盡可能一次性清除結(jié)石的目的。但是目前仍缺乏臨床廣泛認(rèn)可的評(píng)價(jià)碎石難度和預(yù)測(cè)結(jié)石清除效果的指標(biāo)，現(xiàn)有的研究大多關(guān)注的都是結(jié)石的性質(zhì)、受累腎盞數(shù)與結(jié)石殘留的關(guān)系，較少有研究關(guān)注腎臟解剖結(jié)構(gòu)，因此研究腎臟結(jié)構(gòu)與PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的關(guān)系以及PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素很有必要。

與大多數(shù)研究結(jié)果一致[8]，本研究結(jié)果也顯示結(jié)石大小是PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的一個(gè)重要因素。雖然相較于軟式輸尿管鏡等其他術(shù)式，PCNL較寬的工作通道可以更有效地取出更多碎石，但超過一定限度的結(jié)石仍然會(huì)帶來(lái)更多的石屑和更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，最終導(dǎo)致結(jié)石殘留。

在總結(jié)體外沖擊波碎石治療腎下盞結(jié)石經(jīng)驗(yàn)時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)，腎下盞結(jié)構(gòu)對(duì)結(jié)石清除率有明顯影響[9]。2007年DANUSER等[10]總結(jié)了當(dāng)時(shí)的相關(guān)研究，確認(rèn)較小的IPA、較窄的IW和較長(zhǎng)的IL是降低體外沖擊波碎石結(jié)石清除率的重要因素。SARI等[11]則發(fā)現(xiàn)PCH是軟式輸尿管鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除率的獨(dú)立影響因素。雖然PCNL術(shù)經(jīng)皮腎穿刺通道可以增加碎石取出的概率，但結(jié)石較大、石屑較多時(shí)，由于重力因素，仍會(huì)有部分石屑沉積于下盞，當(dāng)腎臟結(jié)構(gòu)尤其是腎下盞結(jié)構(gòu)不利于石屑排出時(shí)，就有可能造成結(jié)石殘留，而目前國(guó)內(nèi)外較少關(guān)注此方面的研究。本研究結(jié)果顯示，在單因素分析中，IL、IPA、PCH都是PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素，但在Logistic回歸分析中只有PCH是結(jié)石清除的獨(dú)立影響因素。不難發(fā)現(xiàn)，在IPA一定時(shí)，IL越長(zhǎng)意味著石屑排出路徑越長(zhǎng)，越不易排出；但當(dāng)IPA較小時(shí)，即使IL較短，石屑也依然不易排出，因此單獨(dú)的IPA和IL都不能準(zhǔn)確反映石屑排出的難易程度。而PCH則既與IPA有關(guān)，也與IL有關(guān)，綜合了兩方面因素，這也可能是PCH與IPA、IL具有較強(qiáng)相關(guān)性，并取代IPA和IL成為結(jié)石清除率獨(dú)立的影響因素原因。

STONE評(píng)分、SHALIN評(píng)分和S-ReSC評(píng)分均是近年提出的PCNL術(shù)后結(jié)石清除效果預(yù)測(cè)評(píng)分，國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)了這些評(píng)分系統(tǒng)具備一定的預(yù)測(cè)效能。STONE評(píng)分和SHALIN評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，綜合了較多的指標(biāo)，其得分越高，結(jié)石清除率就越低[7]。有學(xué)者對(duì)行PCNL術(shù)的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示STONE評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率顯著相關(guān)[12]。SHALIN評(píng)分則是對(duì)STONE評(píng)分進(jìn)行的改良，保留了結(jié)石面積、腎積水程度、結(jié)石密度等項(xiàng)目，將不易測(cè)量和賦分的項(xiàng)目改為了穿刺通道長(zhǎng)度、結(jié)石解剖分布、受累腎盞數(shù)等，研究發(fā)現(xiàn)也同樣能較好地預(yù)測(cè)結(jié)石清除情況[7]。S-ReSC評(píng)分大幅度簡(jiǎn)化了操作流程，僅涉及結(jié)石累及部位就不考慮結(jié)石大小和數(shù)量，但仍有較多研究結(jié)果顯示其具有較好的預(yù)測(cè)能力[5]。本研究3種評(píng)分系統(tǒng)在單因素分析中都具有顯著的意義，但多因素分析卻提示只有S-ReSC評(píng)分是獨(dú)立影響因素。這可能與STONE評(píng)分和SHALIN評(píng)分中納入了在本研究中無(wú)顯著差異的腎積水程度、皮腎通道長(zhǎng)度、穿刺通道長(zhǎng)度等因素有關(guān)。而另一方面，STONE評(píng)分和SHALIN評(píng)分中的結(jié)石占據(jù)腎盞數(shù)、結(jié)石解剖分布、受累腎盞數(shù)等項(xiàng)目與S-ReSC評(píng)分的相關(guān)性較強(qiáng)，因而在回歸分析中被S-ReSC評(píng)分取代。

盡管這些有關(guān)結(jié)石手術(shù)的評(píng)分系統(tǒng)已被提出，但均尚未獲得臨床的廣泛應(yīng)用。雖然各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)不盡相同，且各評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)劣也無(wú)定論，但大多數(shù)研究顯示，這些評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下面積為0.70～0.89，提示這些評(píng)分系統(tǒng)雖然有預(yù)測(cè)作用，但預(yù)測(cè)性能尚不算太高。本研究通過單因素分析和Logistic回歸分析建立的SPS評(píng)分系統(tǒng)，涵蓋了腎臟的解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石以及結(jié)石累及腎盞三方面因素，且計(jì)算相對(duì)較方便，重要的是ROC曲線下面積達(dá)到了0.919，具有較好的預(yù)測(cè)性能，有望能在臨床預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石的清除情況。

綜上所述，本研究顯示腎臟解剖因素指標(biāo)PCH對(duì)PCNL術(shù)的結(jié)石清除率有顯著影響，聯(lián)合結(jié)石最大截面積與S-ReSC評(píng)分建立的SPS評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石清除情況，預(yù)測(cè)性能優(yōu)于STONE評(píng)分和SHALIN評(píng)分。但本研究是一個(gè)單中心的回顧性研究，樣本量也較小，且未能分析上述評(píng)分與手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，仍需要進(jìn)一步研究來(lái)完善并驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。