王景凱，許 寧，溫 莎，方 文，楊彩軍，王 棟

足底筋膜炎(PF)是導(dǎo)致成年人群足部疼痛的重要原因之一[1]，占足部疾病的11%～15%，主要表現(xiàn)為晨起或久坐后第一步行走時明顯疼痛，經(jīng)活動后疼痛可減輕，但長時間站立或行走后疼痛加重，病情反復(fù)出現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前，該病的發(fā)病機制尚未完全闡明，多認為足底生物力學(xué)異常引起足底肌筋膜反復(fù)微損傷及退變誘發(fā)的無菌性炎癥是其主要的發(fā)病機制[3]。臨床上主要采取矯形鞋墊、非甾體抗炎藥、局部封閉等緩解患者疼痛癥狀，但治療效果欠佳，且易復(fù)發(fā)[4]。近年來臨床上采用肌肉能量技術(shù)(MET)治療足底肌筋膜炎應(yīng)用取得了一定的效果，它是一種需要主動參與、溫和的訓(xùn)練方法；通過主動收縮并調(diào)節(jié)肌肉和筋膜的張力和強度，進行肌肉的收縮抗阻力訓(xùn)練，增加肌肉力量儲備，這種收縮可調(diào)節(jié)刺激強度，改善患者肌肉緊張、延長縮短肌筋膜，從而增加關(guān)節(jié)活動范圍。隨著研究的不斷深入，體外沖擊波技術(shù)在治療軟組織疼痛中取得了良好的臨床療效，具有操作簡單、無創(chuàng)傷性等顯著優(yōu)勢[5]?；诖?，我科采用體外沖擊波結(jié)合MET治療足底肌筋膜炎取得了令人滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2020年1月-2020年10月在我科診治的足底肌筋膜炎患者68例，其中男38例，女30例；年齡28～60歲，平均(45.2±6.8)歲；病程5～28個月，平均(14.6±8.2)個月。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組(ESWT+MET)34例，對照組(MET)34例。實驗組男20例、女14例，平均年齡(40.3±4.7)歲，平均病程(16.8±6.0)個月，體重指數(shù)22～30 kg/m2；對照組男18例、女16例，平均年齡(42.8±7.7)歲，平均病程(14.7±6.9)個月，體重指數(shù)20～31 kg/m2。2組年齡、性別、體重指數(shù)、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究通過寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準: 納入標準，即：①符合足底肌筋膜炎診斷；②無跟骨骨折病史、無骨刺形成；③無風濕性疾病病史和感染性疾病病史；④就診前1個月針對該疾病未進行任何物理、藥物、手術(shù)治療。排除標準：①接受針對該疾病治療的患者；②既往跟骨應(yīng)力性骨折或存在跟骨骨刺；③合并風濕性疾病和感染性疾病；④跟腱炎、足底筋膜斷裂等其他軟組織疾病；⑤依從性差不能完成規(guī)范治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：對照組患者行MET訓(xùn)練，即：①趾屈肌群，等長收縮-放松，在放松條件下被動背伸患側(cè)跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)至最大張力點，囑患者主動屈曲跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)。施術(shù)者給予阻力，使其等長收縮，并在維持15 s 后放松，再次向后進一步伸展跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，尋找新的肌肉張力點，并指導(dǎo)患者在新的張力點做同樣的動作，共做3次。②小腿三頭肌，等長收縮-放松，在放松情況下，施術(shù)者被動地將患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸到最大張力點，并囑患者主動跖屈。在保持15 s 放松后，施術(shù)者再次被動背伸患側(cè)踝關(guān)節(jié)，尋找新的張力點，并指導(dǎo)患者在新的張力點繼續(xù)同樣的動作，共3次。離心性 MET，即患者單腳站在20 cm 高的臺階邊緣，在物體的支撐下，患肢前腳接觸地面，足后跟懸空。指導(dǎo)患者被動下沉足跟，進行小腿三頭肌離心訓(xùn)練，直至小腿肌肉明顯緊張時停止運動，做3次，每次10個。每次治療10 min，每日2次，4周為1個周期。在治療期間，建議患者避免長時間站立或行走。試驗組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合給予體外沖擊波技術(shù)。ESWT治療前，患者取俯臥位，利用表面解剖標志和痛點位置，觸摸足后跟壓痛點，標記壓痛點最明顯或最集中的部位，進行中心性沖擊治療。采用瑞士EMS生產(chǎn)的體外沖擊波治療儀，沖擊頻率10 Hz,沖擊能量密度為0.18～0.28 mJ/mm2，工作電壓8～11 kV,設(shè)置沖擊次數(shù)為1 500～2 000次。每周1次，療程1個月，共進行4次治療。

1.3.2 評定方法：對患者治療前和治療后即刻、治療后2周、治療后4周步行疼痛情況予以評定，測量前均讓患者坐位休息30 min。VAS評分分值0～10分，0分表示無痛，10表示劇痛，中間分值代表不同程度的疼痛[6]。療程結(jié)束后統(tǒng)計2組患者臨床療效，VAS評分降低≥75%為治愈，降低50%～74%為顯效，降低25%～49%為好轉(zhuǎn)，降低<25%為無效?？傆行?%)=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總數(shù)×100%[7]。足底肌筋膜厚度測量：使用骨骼肌肉彩超(Philips PPIC 5)測量患側(cè)足底肌筋膜厚度，測量時患者取俯臥位，將踝關(guān)節(jié)置于床邊，將踝關(guān)節(jié)放在床的一側(cè)，并自動下垂，從跟骨前內(nèi)側(cè)足底肌筋膜處進行測量[8]。踝-后足功能量表評分：統(tǒng)計2組治療前和治療后即刻、治療后2周、治療后4周后的量表評分，分值100分，分值越高足踝功能越好[9]。行走時間測定：統(tǒng)計2組治療前和治療后即刻、治療后2周、治療后4周最長持續(xù)行走時間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較：2組在年齡、性別、體重指數(shù)、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者治療效果比較：治療后試驗組治療總有效94.1%，高于對照組的76.5%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.22，P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療效果比較

2.3 2組患者VAS、踝-后足量表評分、最長行走時間比較：2組術(shù)前VAS評分治療后即刻、治療后2周、治療后4周，試驗組均低于同期對照組，且2組均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后即刻、治療后2周、治療后4周試驗組踝-后足量表評分均顯著高于同期對照組，且2組均高于于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后即刻、治療后2周、治療后4周，試驗組最長行走時間均高于同期對照組，且2組均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 2組患者治療前后VAS、踝-后足量表評分和最長行走時間比較

2.4 2組患者足底肌筋膜厚度比較：2組術(shù)前足底肌筋膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后即刻實驗組(5.0±1.2)mm與對照組(5.1±1.1)mm相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后2周、治療后4周試驗組足底肌筋膜厚度分別為(4.1±1.3)mm、(3.2±0.6)mm,均低于同期對照組足底肌筋膜厚度的(4.9±1.1)mm、(4.0±0.7)mm，且2組均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 2組患者治療前后足底肌筋膜厚度比較

3 討論

足底肌筋膜炎是一種腱止點末端病，其發(fā)病機制目前尚未完全明確，其可能原因為多種因素導(dǎo)致足底肌筋膜生物力學(xué)改變，使足底肌筋膜承受的力超過其生理限度，長時間超負荷引起足底肌筋膜起點出現(xiàn)退變、撕裂，久而久之造成跖筋膜炎癥和纖維化。隨病情進展足底肌筋膜攣縮造成跟骨附著點反復(fù)牽拉損傷，引起無菌性炎癥等一系列表現(xiàn)[10]。因此，治療的根本是松解足底肌筋膜、趾短屈肌在跟骨結(jié)節(jié)止點處的組織粘連和消除無菌炎癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深入，體外沖擊波技術(shù)在治療軟組織疾病方面表現(xiàn)出了良好的臨床療效，具有操作簡便、安全性高、治療周期短等顯著優(yōu)點。已有相關(guān)文獻報道使用該技術(shù)治療足底肌筋膜炎療效滿意[11]。本研究治療后即刻2組VAS評分均較治療前顯著改善，治療后4周明顯優(yōu)于治療前，同時最長行走時間也較治療前明顯延長，這些均表明體外沖擊波技術(shù)治療足底肌筋膜炎臨床療效滿意，分析其作用機制可能與緩解疼痛感、松解組織粘連、促進愈合等密切相關(guān)。

目前，臨床上采用ESWT聯(lián)合常規(guī)牽拉技術(shù)治療足底肌筋膜炎應(yīng)用較為廣泛，并取得了良好的臨床療效[11]。但常規(guī)牽拉技術(shù)通過單一拉長調(diào)整肌肉和腱膜的形態(tài)與張力，并未對訓(xùn)練部位的強度、頻率和力量進行干預(yù)，而MET技術(shù)通過主動收縮并調(diào)節(jié)肌肉和筋膜的張力和強度，更強調(diào)肌肉的力量和動力恢復(fù)。它是一種需要主動積極參與、溫和的訓(xùn)練方法，強調(diào)由治療師精確控制方向、施力大小和方向，患者的主動參與，進行肌肉的收縮抗阻力訓(xùn)練，增加肌肉力量儲備，這種收縮可調(diào)節(jié)刺激強度，改善患者肌肉緊張、延長攣縮筋膜，從而增加關(guān)節(jié)活動范圍[11]。本研究在治療后不同時間點，試驗組在VAS評分顯著高于治療前且高于同期對照組，表明ESWT聯(lián)合MET技術(shù)能夠顯著緩解疼痛，同時踝-后足量表評分優(yōu)于同期對照組，提示MET技術(shù)在提高患者足踝功能方面更有優(yōu)勢。治療后即刻2組足底肌筋膜厚度減小程度相差不大，可能與治療時間較短有關(guān)。治療后4周試驗組足底肌筋膜厚度少于對照組，表明給予一定的治療時間后在ESWT基礎(chǔ)上聯(lián)合肌肉能量技術(shù)治療足底肌筋膜炎方面更具有優(yōu)勢，同時也反映出豐富的康復(fù)治療模式可達到更好的康復(fù)療效。本研究發(fā)病人群多為老年人且體型偏胖，提示年齡和BMI可能作為足底肌筋膜炎發(fā)病的兩個獨立因素。另外，有少部分患者癥狀改善不顯著，分析可能與患者因疼痛未能進行有效抗組訓(xùn)練或訓(xùn)練的時間和強度不足有關(guān)。