呂永濤， 牛裴裴， 夏 歡， 李 超， 羅秀艷， 鄧杰鋒， 張 誼

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院 深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院 手術(shù)室，廣州 深圳，518010)

近年來，由于受人們長期伏案工作、不良姿勢(shì)和缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣的影響，頸椎病的發(fā)生率逐漸攀升，且日趨年輕化。頸椎病輕度患者通過按摩和理療等保守治療即可使病情得到有效改善，而重度患者則需采取手術(shù)來進(jìn)行矯正治療[1]。頸椎后路手術(shù)為頸椎病治療的常用術(shù)式，但術(shù)后患者易出現(xiàn)軸性癥狀(AS)，不僅加重患者軀體痛苦，還將阻礙其后期恢復(fù)[2]。故應(yīng)采取有效的干預(yù)策略防控頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)AS。PDCA循環(huán)為一種以螺旋方式推動(dòng)工作質(zhì)量持續(xù)提升的先進(jìn)管理手段，目前被較多地應(yīng)用于護(hù)理管理領(lǐng)域。為預(yù)防頸椎后路手術(shù)后AS的發(fā)生，減輕患者疼痛癥狀，深圳平樂骨傷科醫(yī)院將PDCA循環(huán)引入頸椎后路手術(shù)的護(hù)理管理中，獲得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年6月至2020年6月深圳平樂骨傷科醫(yī)院骨外科收治的頸椎后路手術(shù)患者中接受常規(guī)護(hù)理的44例作為對(duì)照組，接受PDCA循環(huán)護(hù)理模式的44例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 具備手術(shù)指征，且均行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療；② 年齡>18歲；③ 意識(shí)無異常；④ 對(duì)本研究知情并自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并器質(zhì)性病變或感染性疾??；② 與他人溝通困難，理解能力障礙；③ 因患有癡呆或精神病而無法配合研究。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前護(hù)理人員將手術(shù)有關(guān)事項(xiàng)詳細(xì)告知患者，術(shù)中做好護(hù)理配合，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，開展體位、引流管和疼痛等方面的基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.2 PDCA循環(huán)護(hù)理模式 觀察組患者實(shí)施PDCA循環(huán)護(hù)理模式，首先對(duì)常規(guī)護(hù)理的缺點(diǎn)進(jìn)行調(diào)研，并做好PDCA護(hù)理模式開展前的準(zhǔn)備工作，包括組建PDCA質(zhì)控小組，制訂PDCA護(hù)理工作流程表和配套的管理制度。PDCA模式具體開展步驟如下。

1.2.2.1 計(jì)劃 ① 明確目標(biāo)：使護(hù)理服務(wù)更具有針對(duì)性，提升服務(wù)水準(zhǔn)，最大限度地減少術(shù)后AS的發(fā)生。做好隨訪護(hù)理指導(dǎo)工作，使術(shù)后1年AS優(yōu)良率達(dá)到85%以上，差者在5%以下。② 人員配置：組建若干責(zé)任小組(5～6人/組)，對(duì)納入本組的患者實(shí)施全程優(yōu)質(zhì)化護(hù)理，每組選舉1名組長，要求業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，且組織溝通能力良好。

1.2.2.2 PDCA護(hù)理工作內(nèi)容 ① 術(shù)前心理認(rèn)知干預(yù)：護(hù)理人員向患者詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，尤其是手術(shù)效果，15分/次，2次/天。評(píng)估患者心理狀況，并基于心理特征采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)手段，如開導(dǎo)、解釋或放松療法等，20分/次，2次/天。② 術(shù)前體位練習(xí)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位和頸部屈曲練習(xí)，家屬可從旁配合，15～20分/次，3次/天。③ 術(shù)后體位護(hù)理：限制頸部活動(dòng)，使頭、頸、肩和軀干處于同一水平線上，軸線翻身 4小時(shí)/次。④ 局部護(hù)理：冷敷患處，術(shù)后24 h內(nèi)，每4小時(shí)一次；熱敷頸背部，術(shù)后72 h后，每6小時(shí)一次，頸后肌群手法按摩，每4小時(shí)一次。⑤ 疼痛護(hù)理：結(jié)合疼痛評(píng)估結(jié)果為患者實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛。⑥ 康復(fù)訓(xùn)練：患者麻醉蘇醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)和下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第1天進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)屈伸和胸腹式呼吸；術(shù)后第2天進(jìn)行上、下肢主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第3天進(jìn)行肘和肩關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；術(shù)后1～2周進(jìn)行頸椎屈伸活動(dòng)。⑦ 健康教育：通過一對(duì)一講解和觀看視頻等方式向患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療知識(shí)宣教，內(nèi)容包括康復(fù)訓(xùn)練方法、飲食和運(yùn)動(dòng)原則，以及自我病情觀察等。術(shù)后第1天開始，每兩天開展1次。⑧ 出院隨訪：微信隨訪與上門隨訪相結(jié)合，出院后2個(gè)月內(nèi)，每兩周1次，第3個(gè)月起1個(gè)月1次。隨訪內(nèi)容為解答患者關(guān)心的問題、了解患者AS情況和進(jìn)行自我疾病管理指導(dǎo)等。

1.2.2.3 實(shí)施 責(zé)任小組按照工作流程表對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的AS防護(hù)，完成項(xiàng)勾“√”確認(rèn)。

1.2.2.4 檢查 各組長每日對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的開展情況進(jìn)行檢查，質(zhì)控小組則每周定期根據(jù)前期制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)人考核，依據(jù)考核結(jié)果制訂相應(yīng)的改進(jìn)方法。

1.2.2.5 處理 每周日組織召開1次會(huì)議，匯總近期護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題，集眾人之力商討出具體可行的解決方案。在后面1周內(nèi)執(zhí)行該整改方案，并檢驗(yàn)成效，再進(jìn)入下一輪質(zhì)控循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)于患者出院前，依據(jù)Kawaguchi等[3]制訂的頸椎A(chǔ)S評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組的AS發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

(2)采用曾巖等[4]制訂的AS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組出院1年后的AS程度予以評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為頸部無不適感，勞累或受涼后均不存在痛感；良為勞累或受涼后有輕微癥狀，日常生活未受影響，頸部未見壓痛，無需使用止痛藥；可為疼痛癥狀時(shí)常出現(xiàn)(在100天/年以下)，日常生活受到一定影響，頸部輕壓痛，在使用止痛藥后癥狀有效緩解；差為疼痛癥狀頻繁出現(xiàn)(在100天/年以上)，日常生活受到顯著影響，頸部有顯著壓痛，使用止痛藥后癥狀未見明顯緩解。計(jì)算兩組優(yōu)良率，即優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

(3)采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[5]從生理功能、生理職能、精神健康、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力和總體健康共8個(gè)維度對(duì)兩組出院后1年的生活質(zhì)量予以評(píng)價(jià)。得分愈高，生活質(zhì)量愈好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組出院時(shí)AS發(fā)生率比較

出院時(shí)，觀察組的AS發(fā)生率為4.55%(2/44)，對(duì)照組的AS發(fā)生率為22.73%(10/44)，觀察組的AS發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.728，P=0.030)。

2.2 兩組出院后1年AS程度比較

出院后1年，觀察組的AS優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組出院后1年AS程度比較

2.3 兩組SF-36各維度評(píng)分比較

出院后1年，觀察組的SF-36各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05),見表3。

表3 兩組出院后1年SF-36各維度評(píng)分比較分)

3 討論

對(duì)頸椎后路手術(shù)后患者實(shí)施系統(tǒng)且有效的護(hù)理，尤其是早期康復(fù)鍛煉對(duì)預(yù)防AS的發(fā)生和減輕AS程度具有重要意義。既往護(hù)理工作中，多數(shù)護(hù)士因?qū)ψo(hù)理工作未進(jìn)行合理和妥善的安排，致使工作時(shí)間緊張，部分護(hù)理措施未及時(shí)完成或遺漏。同時(shí)，健康宣教開展不足，患者對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，或訓(xùn)練動(dòng)作不合乎規(guī)范，加之受心理狀況不佳或畏懼疼痛等因素影響，使得患者康復(fù)訓(xùn)練配合度欠佳，訓(xùn)練效果不理想，從而導(dǎo)致AS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。AS發(fā)生可使患者耳后、頸后和背部等區(qū)域遭受較大疼痛，對(duì)其日常生活造成明顯影響，且不利于術(shù)后康復(fù)。因此，應(yīng)探索一套預(yù)防頸椎后路手術(shù)后AS的護(hù)理管理模式。

PDCA循環(huán)為一種科學(xué)化的管理程序，由美國質(zhì)量管理大師戴明于20世紀(jì)50年代提出，最初是為解決企業(yè)管理各項(xiàng)工作的質(zhì)量問題，21世紀(jì)后被逐漸引入護(hù)理管理領(lǐng)域。有研究[7]表明，將此模式運(yùn)用于護(hù)理管理中，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個(gè)環(huán)節(jié)周而復(fù)始地進(jìn)行，可使護(hù)理問題不斷被解決，護(hù)理質(zhì)量也可持續(xù)提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院時(shí)的AS發(fā)生率和出院1年后的AS優(yōu)良率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。提示采取PDCA循環(huán)護(hù)理模式可減少術(shù)后早期AS的發(fā)生，降低后期AS程度。分析其原因可能是，實(shí)施PDCA循環(huán)模式后，通過對(duì)既往護(hù)理工作進(jìn)行調(diào)研和部署規(guī)劃，確立工作目標(biāo)，制訂科學(xué)的護(hù)理流程，構(gòu)建程序化模式，可促使護(hù)士有條不紊地開展護(hù)理工作[8]。且這一模式可使護(hù)士及時(shí)察覺自身問題，也可督促護(hù)士定期更新知識(shí)，并保持較高的責(zé)任感，從而提升其綜合素質(zhì)。護(hù)士通過為患者提供高質(zhì)量且精細(xì)化的護(hù)理，如結(jié)合疼痛狀況實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，使患者疼痛得到良好控制；通過加強(qiáng)認(rèn)知教育，使患者認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練和自我良好行為對(duì)術(shù)后康復(fù)的意義；通過采取示范指導(dǎo)和家屬配合等方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，可使患者長期進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，從而有助于預(yù)防AS的發(fā)生和改善AS癥狀[9-10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組出院后1年的SF-36各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。這是由于PDCA循環(huán)模式實(shí)施后，可克服常規(guī)護(hù)理管理中人員配置不合理、職能分工不明確和護(hù)理措施執(zhí)行度低下等問題，使各項(xiàng)護(hù)理措施均能夠得到及時(shí)且有效的落實(shí)，患者的健康需求得到滿足，尤其是院外健康問題可得到妥善解決，從而可使患者擁有高水平的生活質(zhì)量[11-12]。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理模式在頸椎后路手術(shù)患者中應(yīng)用，可最大限度地減少患者AS的發(fā)生，有效降低后期AS程度，并顯著提高其生活質(zhì)量。