潘彥龍， 鄭艷芬， 何素華

(中山市中醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心，廣東 中山，528401)

醫(yī)院相關(guān)科室重復(fù)使用的器械和物品在各類疾病的診治中發(fā)揮著重要作用，而消毒供應(yīng)中心主要負(fù)責(zé)對其進(jìn)行清洗、消毒、滅菌和保存等處理，消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量可直接影響到醫(yī)院各科室的工作。既往研究[1-2]表明，重復(fù)使用的器械消毒不規(guī)范是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要危險因素。因此提高消毒供應(yīng)中心的護(hù)理管理水平，對于改善工作質(zhì)量具有重要的臨床意義。前瞻性管理是基于臨床實際情況，確定影響消毒供應(yīng)中心護(hù)理管理質(zhì)量不佳的危險因素，將管理內(nèi)容分級，制訂針對性的預(yù)防措施，改進(jìn)護(hù)理管理流程的一種管理方法。與常規(guī)護(hù)理方案相比，其更具有適用性[3]。既往研究[4]表明，前瞻性管理可有效減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。本研究探討消毒供應(yīng)中心實施前瞻性管理的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山市中醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的抽檢器械為研究對象，將2019年6～12月于前瞻性管理實施前抽檢的540件器械作為對照組，2020年1～6月于前瞻性管理實施后抽檢的540件器械作為觀察組。器械均被污染，均需消毒清洗后再次應(yīng)用于臨床。對照組中，抽檢器械科室分布為急診科194件，泌尿外科138件，普外科120件，肛腸外科88件。觀察組中，抽檢器械科室分布為急診科186件，泌尿外科143件，普外科 116件，肛腸外科95件。前瞻性管理實施前后，消毒供應(yīng)中心的工作人員為同一批，連續(xù)請假時間≤7d，工作人員共42名，均知曉研究詳情并自愿參與。其中男 7名，女35名；年齡25～51歲，平均年齡為(32.65±3.86)歲；文化程度為大專18名，本科24名；工作年限1～10年，中位數(shù)為5.6(3.16，7.64)年。兩組間抽檢器械科室分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)管理 對照組的抽檢器械由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行常規(guī)管理。按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范，本科室工作人員采用消毒劑或消毒器清洗器械，嚴(yán)格遵循消毒滅菌流程操作。消毒清洗完成后進(jìn)行包裝，由專人回收和發(fā)放，采用封閉的專車進(jìn)行運送。定期檢查庫存，查看器械有無故障。每月召開一次會議，分析工作中存在的問題，由工作人員共同討論獲得解決方法。

1.2.2 前瞻性管理 消毒供應(yīng)中心對觀察組的抽檢器械進(jìn)行前瞻性管理，成立以護(hù)士長為核心的質(zhì)控小組，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 完善制度文化 護(hù)士長組織調(diào)查分析消毒供應(yīng)科管理情況，基于現(xiàn)狀建立科學(xué)合理的管理制度，組織集體會議共同探討科室管理存在的問題。當(dāng)前存在的問題包括消毒或滅菌包少備和錯備；清潔物品的清潔功效和性能未達(dá)到要求；清洗液配置不當(dāng)或使用方法有誤導(dǎo)致器械清洗不合格；工作流程缺乏系統(tǒng)性而出現(xiàn)不良事件等。通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，集思廣益，探討科學(xué)有效的護(hù)理管理新措施?？剖夜芾砣藛T結(jié)合國家衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)致化的工作指引，將部分工作指引制作成樹狀圖，并懸掛于墻面，使工作人員加強記憶。針對性地優(yōu)化工作流程，并確定如何順利實施護(hù)理管理。

1.2.2.2 “五常法”管理 “五常法”包括組織、自律、規(guī)范、整頓和清潔，其督促人人參與并自覺融入科室管理，提高護(hù)士的主觀能動性。構(gòu)建完善的護(hù)理管理體系，制訂規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的物品消毒和滅菌處理流程。加強物品管理，針對剪刀等銳利器械應(yīng)單獨采用紙塑包裝，所有消毒物品均備注消毒滅菌的標(biāo)識，如日期和負(fù)責(zé)人等。通過培養(yǎng)工作人員“零缺陷”的質(zhì)量意識，增強其護(hù)理道德修養(yǎng)的自覺性，提高日常工作的慎獨精神，以盡可能減少護(hù)理缺陷。完善績效考核制度，以增強工作人員的積極性和主動性。

1.2.2.3 人員管理 消毒供應(yīng)中心的管理者根據(jù)管理需要對工作流程進(jìn)行細(xì)致分工，責(zé)任落實到個人，并采用問責(zé)制度，同時通過績效獎勵或懲罰增強工作人員的責(zé)任意識，激發(fā)其工作潛能。

1.2.2.4 構(gòu)建多級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò) 制訂三級質(zhì)量控制，即自我管控、質(zhì)控員管控和流程質(zhì)控組管控。護(hù)士長擔(dān)任質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，明確消毒供應(yīng)中心的崗位劃分，將工作人員分為3個小組，即清洗消毒和下收下送組、滅菌組，以及包裝組。各小組組長負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督每個崗位的操作情況，而組員則通過視頻記錄和每周檢查等方式進(jìn)行自我反省。護(hù)士長對3個小組進(jìn)行不定期抽查，若存在異常則組織小組會議，探討解決措施。小組科室內(nèi)形成共同參與和逐級管理的質(zhì)檢流程。

1.2.2.5 PDCA循環(huán) 運用PDCA循環(huán)確保護(hù)理管理計劃有效落實，即基于計劃(P)、實施(D)、檢查(C)和處理(A)流程開展器械回收、清洗、發(fā)放和儲存等工作。檢查工作中若存在薄弱環(huán)節(jié)，則需及時排查操作中的失誤，確保消毒供應(yīng)中心的工作有序且高效地運行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抽樣檢查結(jié)果 對兩組器械進(jìn)行抽樣檢查評價，比較器械清洗、器械除銹、器械包消毒滅菌、器械包裝和發(fā)放器械的合格率。

1.3.2 工作質(zhì)量 采用自制的護(hù)理管理質(zhì)量評價問卷評定兩組的工作質(zhì)量，內(nèi)容包括清洗流程、消毒滅菌、器械包裝和質(zhì)量監(jiān)測，單項滿分為10分，分值越高表明工作質(zhì)量越好。

1.3.3 風(fēng)險事件 比較兩組研究期間工作人員的銳器傷、記錄缺失和漏放化學(xué)指示卡的風(fēng)險事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組抽樣檢查結(jié)果比較

觀察組的器械清洗、器械除銹、器械包消毒滅菌、器械包裝和發(fā)放器械的合格率均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表1。

表1 兩組抽樣檢查結(jié)果比較 [n(%)]

2.2 兩組工作質(zhì)量比較

觀察組的清洗流程、消毒滅菌、器械包裝和質(zhì)量監(jiān)測的評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組工作質(zhì)量比較分)

2.3 兩組風(fēng)險事件發(fā)生率比較

觀察組的風(fēng)險事件發(fā)生率為14.29%，顯著低于對照組的33.33%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組風(fēng)險事件發(fā)生率比較

3 討論

醫(yī)院消毒供應(yīng)室主要負(fù)責(zé)各科室重復(fù)使用醫(yī)療器材的消毒滅菌工作，其管理水平和工作人員的工作認(rèn)真程度與院內(nèi)感染的控制效果密切相關(guān)。既往研究[5-6]顯示，對各科室使用的醫(yī)療器材進(jìn)行徹底消毒有助于控制院內(nèi)感染。因此，對消毒供應(yīng)中心工作人員的操作技術(shù)、職業(yè)素養(yǎng)和知識水平的要求也愈發(fā)提高。但消毒供應(yīng)室由于消毒環(huán)節(jié)復(fù)雜，工作人員工作量較大而存在分工不明確、技能培訓(xùn)較少和科室管理不足等問題，導(dǎo)致醫(yī)療器械洗滌、消毒、滅菌和包裝等不合格率處于較高水平[7-8]。

常規(guī)管理僅重視消毒和滅菌過程，但在科室文化建設(shè)、績效考核和質(zhì)控管理等制度的管理方面有所欠缺，無法有效提高工作人員的積極性和主動性。前瞻性管理是基于目前存在的問題和隱患，制訂針對性的預(yù)防干預(yù)措施，從而使問題在出現(xiàn)之前得以解決的一種干預(yù)模式。馬曉樂等[10]和寧玉萍等[11]的研究結(jié)果表明，前瞻性管理理念可改善管理缺陷，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。本研究對消毒供應(yīng)中心實施前瞻性管理，結(jié)果顯示，觀察組的器械清洗、器械除銹、器械包消毒滅菌、器械包裝和發(fā)放器械的合格率均顯著高于對照組(P值均<0.05)；且清洗流程、消毒滅菌、器械包裝和質(zhì)量監(jiān)測的評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)。提示前瞻性管理理念可提高器械清洗、發(fā)放、消毒和滅菌等環(huán)節(jié)的合格率，進(jìn)而提高科室工作質(zhì)量。其原因可能在于，前瞻性管理在實施前能夠明確目前消毒供應(yīng)室存在的問題，從而制訂針對性的預(yù)防措施。實施“五常法”管理，并加強人員管理，所有消毒物品進(jìn)行消毒滅菌標(biāo)識，建立多級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，使消毒供應(yīng)中心的操作流程更加規(guī)范，從而使消毒和滅菌工作更加到位。同時能夠增強工作人員的責(zé)任意識，提高各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。此外，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，使計劃、實施、檢查和處理4個流程不斷重復(fù)，細(xì)化工作環(huán)節(jié)，從而逐漸優(yōu)化管理流程，避免出現(xiàn)工作盲區(qū)，使管理質(zhì)量呈螺旋式提升[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的風(fēng)險事件發(fā)生率為14.29%，顯著低于對照組的33.33%(P<0.05)。提示前瞻性管理可有效減少風(fēng)險事件的發(fā)生。其原因可能在于，前瞻性管理使得管理流程規(guī)范，在PDCA的循環(huán)往復(fù)中逐步改進(jìn)工作缺陷，因此能夠更加有效地減少差錯事件，降低風(fēng)險事件發(fā)生率。此外，前瞻性管理重視工作人員的積極性和主動性，致力于改進(jìn)科室工作質(zhì)量，以降低院內(nèi)感染發(fā)生率，有利于保障患者的醫(yī)療安全[13]。

綜上所述，前瞻性管理可提高消毒供應(yīng)中心的管理質(zhì)量，減少風(fēng)險事件發(fā)生，改善工作人員的工作態(tài)度，具有一定的臨床應(yīng)用價值。