劉 偉，王曉江，張 靜，朱偉峰，彭鳳英，王健超，肖偉進，胡 丹

1.福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院病理科，福建 福州 350014；

2.福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院分子病理研究室，福建 福州 350014

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是一種特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于甲狀腺濾泡旁C細胞，占所有甲狀腺惡性腫瘤的2%～3%，發(fā)病高峰年齡為50～60歲［1］，而發(fā)生于兒童青少年者少見，國內(nèi)對于兒童青少年MTC的報道甚少，對其認識尚不足。本文綜合分析兒童青少年MTC臨床表現(xiàn)、形態(tài)學、免疫表型、分子病理學診斷、鑒別診斷及治療與預后等臨床病理學特點，并結(jié)合文獻復習，以期提高臨床和病理科醫(yī)師對兒童青少年MTC的認識。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2007年1月—2021年5月在福建省腫瘤醫(yī)院確診的所有甲狀腺癌病例共12 237例，其中MTC為159例（占1.3%），本文將≤20歲的兒童青少年MTC共10例（10/159，6.3%）作為回顧性分析的對象。另外選取30例成年人MTC作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 H-E染色和免疫組織化學檢測

手術(shù)標本均經(jīng)4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，H-E 染色，在光鏡下觀察形態(tài)學特征。免疫組織化學染色采用全自動免疫組織化學分析儀（BenchMark XT，美國Roche公司），EnVision兩步法染色，DAB顯色。所用突觸素（synaptophysin，Syn）、嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）、分化簇（cluster of differentiation，CD）56、降鈣素（calcitonin，CT）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、Ki-67體抗、剛果紅染色試劑及EnVision試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

1.2.2 分子病理學檢測分析

采用Amplicon技術(shù)，從石蠟包埋樣本中提取DNA和RNA，進行特異性擴增、純化、加index、純化出文庫。通過特異性引物對其目的片段進行擴增富集，后將經(jīng)定量文庫采用Illumina基因測序儀進行高通量測序。采用生物信息學軟件分析，判讀靶基因突變類型。所用試劑盒為人甲狀腺癌18基因檢測試劑盒（包括AKT1、BRAF、CTNNB1、EZH1、GNAS、HRAS、KRAS、NRAS、NTRK1/3、PAX8/PPARG、RET、PIK3CA、PTEN、SPOP、TERT、TP53、TSHR、ZNF148），購自上海睿璟生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本組10例MTC，年齡10～20歲，中位年齡18歲，平均17歲，男女比1∶1。在10例患者中，9例患者為自行偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)，僅有1例以腹瀉水樣便3個月為首發(fā)癥狀而就診?；颊咝g(shù)前血清CT（39.0～2 000.0 pg/mL）和CEA（7.3～217.0 ng/mL）均有升高。臨床Ⅰ～Ⅲ期患者7例（7/10），Ⅳa期2例（2/10），6例（60%，6/10）有淋巴結(jié)累及，無遠處器官轉(zhuǎn)移。散發(fā)性病例6例（60%，6/10），有家族史者4例（40%，4/10），具體情況見表1。

表1 兒童青少年MTC的臨床特征及預后情況Tab.1 The clinical features and prognosis of MTC in children and adolescents

2.2 病理學特征

2.2.1 大體形態(tài)

本組病例9例為雙側(cè)甲狀腺病變（90%，9/10），1例為單側(cè)病變，同一側(cè)甲狀腺葉內(nèi)有多個腫瘤病灶者為5例。腫瘤直徑0.2～3.5 cm，中位直徑1.5 cm，均為實性病變，切面灰白或灰黃色，質(zhì)地中等（9/10），1例因伴有顯著纖維瘢痕增生而呈現(xiàn)堅硬質(zhì)地（1/10）。腫瘤邊界尚清或欠清。

2.2.2 顯微鏡檢查

雖然肉眼下，腫瘤與周圍組織界限尚清，但鏡下腫瘤并無明確的纖維性包膜，腫瘤顯示出明顯的侵襲性生長，侵犯、破壞周圍正常甲狀腺組織，可見大量衛(wèi)星結(jié)節(jié)病灶，并累及甲狀腺被膜（圖1A）。腫瘤呈片狀、巢狀或梁狀生長模式（圖1B），部分病例可見乳頭及濾泡結(jié)構(gòu)（圖1C、1D），腫瘤細胞以圓形、卵圓形細胞為主（圖1E），混雜有梭形/紡錘狀細胞及漿樣細胞（圖1F、1G），其中1例還可見到瘤巨細胞及核內(nèi)假包涵體。9例腫瘤細胞核染色質(zhì)中等，可見小核仁，核分裂象少見（＜1個/10HPF），呈現(xiàn)為低級別細胞核特征。1例（病例3）呈現(xiàn)高級別核特征（細胞多形、核仁明顯，核分裂＞3個/10HPF）（圖1H），Ki-67增殖指數(shù)較高（20%），并可見大量脈管內(nèi)癌栓（圖1I）及局灶凝固性壞死（圖1J），伴雙頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移（126/144個見癌轉(zhuǎn)移），于術(shù)后6個月因腫瘤死亡。所有病例均可見到不同程度的纖維化/淀粉樣沉積（占腫瘤比例10%～30%），少量病例可見鈣化和砂粒體（圖1B）。有1例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

圖1 MTC的組織病理學特征Fig.1 Histopathological features of MTC

2.2.3 免疫表型

10例MTC中，腫瘤細胞Syn、CgA、CD56、CT（圖2A）、CEA（圖2B）及TTF-1均為陽性表達，CD56染色定位于細胞膜，TTF-1定位于細胞核，其余指標為細胞質(zhì)陽性。CT染色8例彌漫強陽性，2例為部分細胞陽性。Tg均為陰性。Ki-67增殖指數(shù)9例≤3%，1例（病例3）為20%。剛果紅染色均為陽性。

圖2 MTC免疫組織化學染色結(jié)果Fig.2 Immunohistochemical features of MTC

2.3 分子病理學檢查結(jié)果

成功檢測兒童青少年MTC 6例，成人組MTC 12例（其余病例因石蠟樣本長期保存后，提取的DNA和RNA質(zhì)量差，導致檢測失?。?。結(jié)果顯示，兒童青少年組6例中3例檢出RET基因突變（50%，3/6，其中M918T突變2例，C634R突變1例），其余病例未檢出基因突變。成人組12例中，最常見基因改變亦為RET基因突變（50%，6/12，其中M918T突變5例，C634R突變1例），其次HRAS基因Q61L突變和KRAS基因Q61R突變各1例，其余4例未檢出基因突變。

2.4 治療與預后

單側(cè)病變1例，行單側(cè)甲狀腺切除術(shù)，其余患者均為雙側(cè)甲狀腺病變，行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后左旋甲狀腺素鈉替代治療。10例兒童青少年MTC中，8例患者術(shù)后血清CT和CEA降至正常水平，隨訪時間27～98個月，平均62個月，隨訪期間無復發(fā)、轉(zhuǎn)移（生化治愈）；1例（病例2）術(shù)后血清CT和CEA仍然高于正常水平，并分別于術(shù)后第75個月和第108個月行頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨訪至今（隨訪時間為170個月）血清CT（619 pg/mL）和CEA（69.6 ng/mL）仍然較高（生化未愈）。另外1例患者（病例3）術(shù)后6個月因腫瘤死亡。

2.5 兒童青少年MTC與成人組的對比分析

兒童青少年組有家族史的比例遠遠高于成人組（40.0%vs3.3%，P＜0.05），絕大部分病例累及雙側(cè)甲狀腺，而成人組多為單側(cè)受累（90.0%vs13.3%，P＜0.05），而且甲狀腺葉內(nèi)也更容易出現(xiàn)多個病灶（62.5%vs16.7%，P＜0.05）。組織學上，所有兒童青少年組病例均出現(xiàn)腫瘤周圍衛(wèi)星結(jié)節(jié)，而成人組僅有一半病例有此現(xiàn)象（100.0%vs50.0%，P＜0.05）；另外，成人組病例更容易合并其他甲狀腺疾?。?6.7%vs10.0%，P＜0.05），最常見為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（占33.3%），其次為橋本甲狀腺炎（占6.7%）和乳頭狀癌（占6.7%）。成人組30例中，其中25例獲得隨訪，隨訪時間14～168個月，平均為79個月，生化治愈者占71%（17/24），生化未愈及復發(fā)者占29%（7/24）。其余6例失訪。繪制兒童青少年組與成年人組的Kaplan-Meier生存曲線，并用log-rank法比較兩組患者的無進展生存期（progression-free survival，PFS）。結(jié)果顯示，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖3）。其他臨床病理學指標差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

圖3 兒童青少年組與成年人組使用Kaplan-Meier法繪制的PFS生存曲線圖Fig.3 The Kaplan-Meier curves of PFS in children/adolescents and adults group

表2 兒童青少年MTC與成人組的臨床病理學特征對比分析Tab.2 Comparative analysis of clinicopathologic features of MTC in children/adolescents and adults

3 討 論

本研究中MTC占所有甲狀腺癌的比例為1.3%，較文獻報道的2%～3%低，這可能是由于近年來人們健康意識的提高，體檢人群的擴大，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率明顯提高，使得MTC所占比例逐漸下降所致［2-3］?；仡櫺匝芯康奈墨I中，對于兒童青少年的年齡界定多采用≤20歲為標準［4-5］，為保持研究的可比性和一致性，本文采用與文獻一致的年齡界定標準。本組納入回顧性分析的兒童青少年MTC共10例，僅占MTC的6.3%（10/159），占所有甲狀腺癌的比例僅為0.08%（10/12 237），發(fā)病率極低，國內(nèi)僅有少量個案報道，對其臨床病理學特征了解甚少。MTC包括散發(fā)性病例和家族遺傳性病例，文獻報道散發(fā)性病例約占70%，病因不明，患者年齡較大，50～60歲為發(fā)病高峰，多數(shù)患者表現(xiàn)為無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)或腫塊，多達70%的患者確診時伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10%有遠處轉(zhuǎn)移，部分患者可因腫瘤增大而出現(xiàn)上呼吸道阻塞和吞咽困難［6～8］。遺傳性MTC約占30%，為RET原癌基因功能獲得性胚系突變引起的常染色體顯性遺傳病，患者發(fā)病年齡較年輕［6-9］。遺傳性MTC又可根據(jù)臨床特點分為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2A型（multiple endocrine neoplasia type 2A，MEN2A，55%～60%），多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2B型（multiple endocrine neoplasia type 2B，MEN2B，5%～10%）及家族MTC（familial MTC，F(xiàn)MTC，35%～40%）［1，6］。

RET基因突變是MTC最常見的基因改變，散發(fā)性MTC中40%～60%存在RET基因體系突變，MEN2B中RET基因M918T胚系突變達90%以上［1，7-11］。除了RET基因突變外，還有RAS家族基因（包括KRAS、NRAS及HRAS）突變的報道，而且RET基因突變和RAS基因突變是相互排斥的［1，12-14］。本研究與文獻報道相似，兒童青少年組和成人組最常見的基因改變均為RET基因M918T突變（分別為33.3%和41.7%），且成人組中可見個別病例HRAS和KRAS基因突變，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與檢測樣本量少有關(guān)系。幾乎所有患者術(shù)前血清CT和CEA均有升高，亦成為其術(shù)前診斷的重要參考指標，部分患者可因血清中高水平的CT及其他分泌物而出現(xiàn)嚴重腹瀉和潮紅，少量病例還可產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素而呈現(xiàn)出Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)［6-12］。本組兒童青少年MTC中，男女比例差異無統(tǒng)計學意義。散發(fā)性病例為占60%，有家族史者占40%。多數(shù)患者為自行偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)（占90%），僅有1例散發(fā)病例表現(xiàn)為長時間嚴重腹瀉（水樣便3個月）為首發(fā)癥狀而就診。成人組MTC散發(fā)性病例占97%（29/30），所占比例遠高于國外文獻報道［1］。

病理學方面，兒童青少年MTC與成人組相似，鏡下腫瘤均呈侵襲性生長方式，侵犯、破壞周圍正常甲狀腺組織，但兒童青少年MTC組中衛(wèi)星結(jié)節(jié)病灶出現(xiàn)的概率更高（100.0%vs50.0%，P＜0.05）。腫瘤細胞呈片狀、巢狀或梁狀生長，還可見少量乳頭及大濾泡結(jié)構(gòu)，伴有不同程度的纖維化/淀粉樣沉積。絕大部病例中的腫瘤細胞以圓形、卵圓形細胞為主，混雜有梭形/紡錘狀細胞及漿樣細胞，細胞核染色質(zhì)中等，可見小核仁，核分裂象少見，呈現(xiàn)出低級別核特征。本組病例CT、CEA、TTF-1及神經(jīng)分泌標志物陽性表達，Tg均為陰性。MTC需與以下病變鑒別：①甲狀腺乳頭狀癌，起源于濾泡上皮細胞，其最大特征為乳頭狀結(jié)構(gòu)及細胞核的改變，乳頭通常具有纖維血管軸心，細胞核排列擁擠，甚至重疊，細胞體積增大、拉長，呈卵圓形，細胞核內(nèi)見核溝及假包涵體。腫瘤周圍通常呈現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，間質(zhì)反應明顯，無淀粉樣物質(zhì)沉積。本研究中部分病例出現(xiàn)了與乳頭狀癌相似的乳頭狀結(jié)構(gòu)，但MTC細胞通常缺乏核溝、核內(nèi)假包涵體等乳頭狀癌核特征，有助于兩者的區(qū)別。對于鑒別診斷困難者，可以行免疫組織化學染色，髓樣癌呈CT及神經(jīng)內(nèi)分泌指標陽性，間質(zhì)淀粉樣物質(zhì)呈剛果紅染色陽性，Tg陰性，而乳頭狀癌恰恰相反。②低分化/去分化甲狀腺癌，腫瘤細胞亦呈實性、片狀、巢狀分布，細胞分化差，可呈梭形/紡錘狀細胞或漿樣細胞形態(tài)，而且促間質(zhì)纖維組織增生反應明顯，但其沒有淀粉樣物質(zhì)沉積，免疫組織化學染色不表達CT及神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，可與髓樣癌鑒別開來。③甲狀旁腺腫瘤，臨床上血清PTH升高，無淀粉樣物質(zhì)沉積，細胞大小較為一致，富含毛細血管。腫瘤細胞呈PTH陽性，而TTF-1和CT陰性。

治療方式，手術(shù)切除是MTC首選治療方式，但對于行腺葉切除還是全甲狀腺切除尚存爭議。國內(nèi)學者王宇等［6］和王軍軼等［15］認為散發(fā)型MTC患者行腺葉切除和全切術(shù)后復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義，因此推薦僅在明確雙側(cè)均有病變或為遺傳型MTC時才行全切術(shù)。然而，也有研究［16］指出，全切術(shù)后5年生化復發(fā)率確實低于僅行腺葉切除的患者。相關(guān)爭議有待于更多的循證醫(yī)學證據(jù)來解決。國外指南認為遺傳型MTC每個C細胞都有惡變可能，散發(fā)型MTC亦有32%～67%為雙側(cè)和多灶性，因此常規(guī)推薦行全切術(shù)。本研究中的兒童青少年MTC中90%為雙側(cè)甲狀腺病變，且伴有大量的衛(wèi)星結(jié)節(jié)，無論是散發(fā)病例還是家族性兒童青少年人群，雙側(cè)甲狀腺全切可能是能夠完全切除潛在隱性病灶和防止復發(fā)的最佳治療方式。成人組中26例為單側(cè)甲狀腺累及，其中12例行雙側(cè)甲狀腺全切除，14例為單側(cè)甲狀腺切除，兩者預后方面差異無統(tǒng)計學意義，提示對于散發(fā)性成人MTC患者的單側(cè)病變，行單側(cè)甲狀腺切除亦是可行術(shù)式。

預后方面，有研究［6］報道，初治的201例MTC患者，經(jīng)過隨訪（中位時間6年），44例解剖復發(fā)，12例死亡，5年總生存率為94.5%，5年無解剖復發(fā)生存率為81.6%，其中Ⅰ～Ⅲ期患者5年總生存率達100%。本研究中兒童青少年組Ⅰ～Ⅲ期患者隨訪期間（隨訪時間27～98個月，平均為64個月），總生存率為100%（7/7），而Ⅳ期患者生存率僅為50%（1/2）。對于2例Ⅳ期患者對比發(fā)現(xiàn)，兩者均為雙側(cè)甲狀腺多發(fā)性腫瘤，腫瘤最大徑均超過3 cm，且伴有大量衛(wèi)星結(jié)節(jié)；不同的是，病例3在術(shù)后6個月因腫瘤死亡，鏡下腫瘤細胞呈現(xiàn)高級別核特征（細胞多形、核仁明顯，核分裂象＞3個/10HPF），Ki-67增殖指數(shù)較高（20%），并可見大量脈管內(nèi)癌栓及壞死；而另1例Ⅳ期患者（病例7）隨訪期間無復發(fā)和轉(zhuǎn)移，鏡下腫瘤細胞呈低級別核特征（形態(tài)溫和，核仁和核分裂象不易見（＜1個/10HPF），未見脈管侵犯及壞死。有研究［2］報道，根據(jù)增殖活性（Ki-67增殖指數(shù)和核分裂象）和壞死，將MTC分為3組：低級別髓樣癌（低增殖活性，無壞死），中級別髓樣癌（低增殖活性伴壞死或中等增殖活性不伴壞死）及高級別髓樣癌（中等增殖活性伴壞死，高增殖活性伴或不伴壞死）。結(jié)果顯示，3組的平均總生存期分別為196、146和45個月（P＜0.001），差異有統(tǒng)計學意義。Alzumaili等［3］對144例MTC患者隨訪發(fā)現(xiàn)，核分裂象和凝固性壞死與MTC患者的局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及總生存率密切相關(guān)，核分裂象≥5個/10HPF及凝固性壞死為獨立預后不良指標，并根據(jù)核分裂象和壞死提出將MTC分為低級別（核分裂象＜5個/10HPF且無凝固性壞死）和高級別［核分裂象≥5個/10HPF和（或）凝固性壞死］，以更好地判斷患者預后和術(shù)后治療。以上研究表明，對于具有高級別核、高增殖活性及凝固性壞死的MTC具有更高的侵襲性和較差的臨床預后，與普通MTC顯著不同，其術(shù)后處理應有新的個體化治療方案，以改善患者預后。