彭建新，何軍明，方 揚(yáng)

(1.廣東省中醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州，510120;2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽胰外科)

解剖性肝中葉切除需完整切除肝左內(nèi)葉(Ⅳ段)與肝右前葉(Ⅴ、Ⅷ段)，術(shù)中需解剖分離兩個(gè)肝實(shí)質(zhì)斷面，同時(shí)也要保護(hù)剩余肝臟管道的結(jié)構(gòu)完整，是極具挑戰(zhàn)性的術(shù)式[1]。近年，隨著腹腔鏡肝技術(shù)的發(fā)展，術(shù)式也由初期肝臟邊緣表淺病灶的局部切除拓展至半肝切除，甚至復(fù)雜性肝段切除，但腹腔鏡解剖性肝中葉切除術(shù)由于手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高而鮮有報(bào)道[2-3]。既往的肝中葉切除術(shù)均是先采用Glisson鞘內(nèi)或鞘外處理肝蒂再進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷[4]，而筆者所在科室采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先離斷的方法行腹腔鏡肝中葉切除術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2020年12月我院為16例患者行肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先腹腔鏡解剖性肝中葉切除術(shù)的臨床資料，其中男15例，女1例，35～73歲，平均(57.1±13.3)歲。術(shù)前診斷：肝細(xì)胞癌15例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例；合并慢性乙型病毒性肝炎15例，1例患者無明確肝炎病史。1例既往結(jié)腸癌病史行腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)，合并2型糖尿病5例、原發(fā)性高血壓3例。患者肝功Child-Pugh評(píng)分均為A級(jí)，吲哚菁綠15 min滯留率均<15%。影像學(xué)檢查：術(shù)前患者完善上腹部彩超、增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查，并常規(guī)行三維重建計(jì)算剩余肝體積，病變直徑5.3～12.3 cm，平均(7.3±1.8)cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及穿刺孔位置 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥頭高腳低分腿位，建立CO2氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。將手術(shù)床向左傾斜30度。采用五孔法施術(shù)，觀察孔位于臍下1 cm，主操作孔位于劍突下2 cm，第一操作孔位于右鎖骨中線肋緣下5 cm。

1.2.2 肝門阻斷 常規(guī)切除膽囊后，打開小網(wǎng)膜孔，常規(guī)采用Pringle手法阻斷第一肝門，肝門阻斷15 min、間歇5 min并循環(huán)。

1.2.3 離斷肝實(shí)質(zhì) 緊貼肝圓韌帶右側(cè)用超聲刀由淺至深、由下往上離斷肝實(shí)質(zhì)，在深面解剖出Ⅳb(圖1)及Ⅳa段Glisson蒂(圖2)，并予以結(jié)扎，繼續(xù)向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，至顯露肝中靜脈根部、左肝靜脈根部，顯露左肝靜脈、肝中靜脈匯合部并離斷肝中靜脈(圖3)；于第一肝門處沿肝門板自左向右側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，顯露右前葉的肝蒂并予以離斷(圖4)；離段右前葉的肝蒂后，沿右前右后的缺血線離斷肝實(shí)質(zhì)，遇肝右靜脈的V5d回流支(圖5)屬支予以結(jié)扎離斷，向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，如沿此切面難以顯露至右肝靜脈根部時(shí)更換至頭側(cè)切面；切割閉合器離斷肝中靜脈，于右肝靜脈根部尋找右肝靜脈，并循右肝靜脈，在右肝靜脈、下腔靜脈前壁平面向右側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，遇肝右靜脈的V8d回流支(圖6)屬支予以結(jié)扎離斷，完整切除肝中葉(圖7)。肝斷面徹底止血，肝靜脈篩孔用5-0 Prolene線縫扎，放置引流，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋經(jīng)臍下擴(kuò)大切口取出。

圖1 結(jié)扎Ⅵb段肝蒂 圖2 結(jié)扎Ⅵa段肝蒂

圖3 顯露肝中靜脈、肝左靜脈匯合部，并離斷肝中靜脈 圖4 顯露右前肝蒂并結(jié)扎離斷

圖5 肝右靜脈的V5d回流支 圖6 肝右靜脈的V8d回流支

圖7 肝中葉切除后手術(shù)創(chuàng)面

2 結(jié) 果

16例患者均成功施行肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先腹腔鏡解剖性肝中葉切除術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均(137±25)min，出血量平均(130±47)mL，無術(shù)中輸血病例。術(shù)后發(fā)生胸腔積液1例、膽漏2例，均通過穿刺引流后治愈。術(shù)后病理：15例肝細(xì)胞肝癌，1例腺癌(符合結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移)，手術(shù)切緣均為陰性。術(shù)后復(fù)查肝功能，其中ALT、堿性磷酸酶、血清膽紅素、血漿白蛋白等指標(biāo)恢復(fù)較快，于術(shù)后第5天基本恢復(fù)正常。術(shù)后平均住院(6.8±2.7)d,無圍手術(shù)期死亡病例。

3 討 論

解剖性肝中葉切除術(shù)用于治療右肝前葉及左肝內(nèi)葉的肝膽系統(tǒng)疾病。與傳統(tǒng)左/右肝三葉切除術(shù)相比，肝中葉切除術(shù)能保留更多的功能性肝實(shí)質(zhì)，對(duì)于預(yù)防術(shù)后肝衰竭的發(fā)生具有重要意義。解剖性肝中葉切除術(shù)的難點(diǎn)在于肝斷面有左、右兩面，需顯露右肝靜脈、臍裂靜脈，同時(shí)需離斷左內(nèi)及右前肝蒂、肝中靜脈，手術(shù)難度很大，而腹腔鏡下肝中葉切除術(shù)要求術(shù)者具備更精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估、更成熟的肝臟外科技術(shù)與腔鏡技術(shù)，是極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式[5-6]。

既往解剖性肝中葉切除術(shù)多先處理第一肝門，然后進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷。處理肝門的方法包括經(jīng)典的Glisson鞘內(nèi)法、Glisson蒂橫斷法。Glisson鞘內(nèi)法是先解剖Glisson鞘，分別處理出入中肝葉的管道，再離斷肝實(shí)質(zhì)，優(yōu)點(diǎn)是定位精準(zhǔn)，缺點(diǎn)是技術(shù)要求高，腹腔鏡下操作更加困難。Glisson蒂橫斷法的優(yōu)點(diǎn)是解剖肝蒂時(shí)無需打開Glisson鞘，缺點(diǎn)是定位不夠精準(zhǔn)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其存在解剖變異的入肝管道時(shí)可能引起副損傷，造成嚴(yán)重后果[7]。Glisson鞘內(nèi)法、Glisson蒂橫斷法均屬于區(qū)域性的血流阻斷，而我們?cè)谂R床實(shí)踐中摸索出了優(yōu)先解剖肝實(shí)質(zhì)再離斷肝蒂的方法。此方法是在間歇性阻斷全肝血流的情況下離斷肝實(shí)質(zhì)，可減少解剖肝實(shí)質(zhì)過程中的出血，而且我們?cè)谇懈芜^程中嚴(yán)格遵循“15+5”的阻斷時(shí)間，阻斷次數(shù)未顯著影響術(shù)后肝功能恢復(fù)。因此，也不必?fù)?dān)心因?yàn)楦闻K缺血再灌注損傷的問題。腹腔鏡下肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的方法并未擴(kuò)大手術(shù)范圍，僅是調(diào)整了手術(shù)操作順序，簡化了入肝血流的阻斷，減少了因肝門解剖導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，利于解剖性肝切除術(shù)的推廣應(yīng)用[8]。

肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的解剖性肝中葉切除術(shù)由于無預(yù)先阻斷目標(biāo)肝蒂的缺血線，因此需利用肝臟的自然解剖標(biāo)志、肝實(shí)質(zhì)深部的肝靜脈確定肝離斷平面。結(jié)合筆者既往提出的“四切面肝中葉切除法”，我們首先由左側(cè)切面開始，此切面以鐮狀韌帶為標(biāo)志，深面以臍裂靜脈為標(biāo)志，切開肝實(shí)質(zhì)后，顯露Ⅳb、Ⅳa段Glisson蒂并予以結(jié)扎；足側(cè)切面以肝門板為標(biāo)志，自左向右切開肝實(shí)質(zhì)，顯露右前肝蒂予以結(jié)扎離斷；右側(cè)切面以缺血線為標(biāo)志，深面以肝右靜脈為標(biāo)志；頭側(cè)切面以肝右靜脈、下腔靜脈前壁為標(biāo)志。“四切面肝中葉切除法”將肝門板作為尾側(cè)平面，將肝右中、左靜脈、下腔靜脈的匯合部作為頭側(cè)切面，此法更利于肝實(shí)質(zhì)離斷過程中平面的把握，也更加符合腹腔鏡手術(shù)的視覺特點(diǎn)，為肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的肝中葉切除術(shù)提供解剖學(xué)依據(jù)[9]。

肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的腹腔鏡肝中葉切除術(shù)采用了“容易優(yōu)先”的方法，首先從管道相對(duì)較少的鐮狀韌帶左側(cè)薄化肝實(shí)質(zhì)厚度，以擴(kuò)大相對(duì)間隙來顯露斷面，利于肝內(nèi)Glisson鞘的顯露及足夠的空間來置入切割閉合器在肝內(nèi)處理肝蒂，降低了未充分暴露情況下解剖分離Glisson蒂引起損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的腹腔鏡肝中葉切除術(shù)循臍裂靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈這些重要脈管為解剖引導(dǎo)，沿這些重要脈管解剖位置走向盡可能保留正常重要脈管且完整地切除腫瘤，保證完整切除病灶的同時(shí)避免損傷重要脈管，最大程度地保留有功能的肝臟。最重要的是肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先法減少了對(duì)荷瘤肝臟的過分游離，盡量做到原位切除，避免切肝過程中因肝臟翻轉(zhuǎn)擠壓而引起血行轉(zhuǎn)移，更加符合腫瘤的“無瘤原則”[10]。

腹腔鏡肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹最主要的原因是術(shù)中出血，而術(shù)中出血最主要的原因是肝靜脈出血。我們采用腹腔鏡下肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的解剖性肝中葉切除術(shù)，術(shù)中以肝靜脈為導(dǎo)向，主動(dòng)顯露臍裂靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈，避免了術(shù)中肝靜脈誤傷而引起的大出血。同時(shí)由于腹腔鏡的氣腹壓力、術(shù)中低中心靜脈壓的配合，減少了肝靜脈篩孔的出血。本組無一例因出血而需中轉(zhuǎn)開腹，亦無術(shù)中輸血病例。

雖然腹腔鏡肝中葉切除術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，但我們認(rèn)為肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先腹腔鏡解剖性肝中葉切除術(shù)簡化了鞘外肝蒂血流阻斷，降低了術(shù)中出血、重要管道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，更加符合腫瘤的“無瘤原則”，是簡便、安全、有效的技術(shù)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。