蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 董鶴翔 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外五科 俞永江

腹股溝滑疝是特殊類型的難復(fù)性疝，是由腹腔的后位器官隨壁層腹膜向外脫出進(jìn)入疝環(huán)從而構(gòu)成疝囊的一部分。在女性兒童中，腹股溝滑疝的發(fā)生率相對(duì)較高，滑疝疝囊內(nèi)最常見的器官為卵巢，約占66.2%，其次為輸卵管，約占12%，卵巢、輸卵管同時(shí)存在的發(fā)生率僅為11.2%，位居第三。其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而不斷下降[1]。因此，在成年女性中，疝囊內(nèi)同時(shí)包含卵巢、輸卵管的腹股溝滑疝是比較罕見的。本例患者女，43歲，主因“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛4月余”入院?；颊?年前右側(cè)腹股溝區(qū)無明顯誘因出現(xiàn)約2 cm×2 cm大的包塊，包塊質(zhì)軟，活動(dòng)度良好，與周圍組織界限清，包塊表面皮膚無紅腫、破潰，平臥休息或用手按壓時(shí)包塊消失，咳嗽、站立、劇烈運(yùn)動(dòng)后包塊出現(xiàn)，患者無腹痛、腹脹，心慌、氣短、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀?；颊呶从柚匾?，未行診治，兩年間包塊逐漸增大，并進(jìn)入右側(cè)外陰上部，未引起疼痛等不適。6個(gè)月前搬運(yùn)重物后包塊明顯增大，且行走時(shí)有墜痛感，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為右側(cè)腹股溝斜疝，完善相關(guān)檢查，全麻下行右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者行走時(shí)仍感右側(cè)腹股溝區(qū)墜痛不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以術(shù)后慢性疼痛進(jìn)行常規(guī)治療。出院后2月余患者上述癥狀加重，并出現(xiàn)右下腹疼痛，伴右下肢麻木、疼痛，行走時(shí)加重，活動(dòng)受限，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不適?；颊呒凹覍贋榍筮M(jìn)一步診治，來我院，門診以腹股溝術(shù)后收入院。入院行盆腔CT檢查，子宮前壁可見結(jié)節(jié)樣突起；右側(cè)腹股溝區(qū)見部分盆腔內(nèi)容物疝出，局部與子宮關(guān)系密切。腹部B超檢查示：子宮前位；右側(cè)腹股溝區(qū)可探及大小約37 mm×12 mm的異?；芈晠^(qū)，內(nèi)可見血流信號(hào)，腹壓增高后略變大，通過寬約4 mm的疝環(huán)與腹腔相通，探頭加壓不可回納腹腔。完善相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌證，全麻下行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見右側(cè)輸卵管、卵巢及右側(cè)子宮角進(jìn)入疝囊，子宮偏離其固有位置，見圖1。常規(guī)打開腹膜，仔細(xì)游離疝囊，見疝內(nèi)容物為右側(cè)輸卵管、卵巢，并構(gòu)成疝囊壁的一部分，見圖2。沿輸卵管兩側(cè)切開腹膜，將疝內(nèi)容物游離至腹腔，見圖3、圖4。充分游離Retzius間隙、Bogros間隙，置入聚丙烯與聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片。手術(shù)順利，術(shù)中出血約10 mL，手術(shù)時(shí)間約90 min，術(shù)后常規(guī)處理，患者下床活動(dòng)時(shí)疼痛不適癥狀明顯減輕，未見明顯術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后第3天出院，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，未訴特殊不適。

圖1 鏡下見子宮偏離其原有位置，子宮角進(jìn)入疝囊 圖2 右側(cè)輸卵管、卵巢進(jìn)入腹股溝管

圖3 將卵巢、輸卵管自疝囊中游離出來 圖4 充分游離至腹腔的卵巢、輸卵管

討 論 Okada等[2]探討了關(guān)于輸卵管、卵巢腹股溝疝的發(fā)生機(jī)制。其中一種可能是：子宮闊韌帶或卵巢懸韌帶的薄弱導(dǎo)致卵巢下降并疝入腹股溝環(huán)。由于搬運(yùn)重物等體力活動(dòng)造成的腹內(nèi)壓增高加速了這一過程，就像本例患者，搬運(yùn)重物后出現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊明顯增大。然而Hutson等[3]對(duì)7 000例女性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的回顧報(bào)告表明，卵巢在腹股溝疝囊中的頻繁出現(xiàn)并不與卵巢的“下降”一致，而是由于相鄰的壁腹膜下滑延伸至腹股溝管擴(kuò)大的疝囊內(nèi)，并將卵巢拉入該疝囊。卵巢、輸卵管腹股溝疝的發(fā)生還與子宮圓韌帶的長(zhǎng)短有關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，子宮圓韌帶也在變長(zhǎng)，較短的子宮圓韌帶會(huì)增加卵巢、輸卵管腹股溝疝的發(fā)生率[4]。此外，女性生殖系統(tǒng)發(fā)育障礙，如繆勒氏管發(fā)育不全或發(fā)育不良、原發(fā)性閉經(jīng)，也會(huì)增加成人腹股溝疝內(nèi)含有卵巢、輸卵管的幾率[5]。

成人腹股溝疝的診斷并不困難，一般依據(jù)病史、癥狀、體格檢查即可確診[6]。但特殊疝內(nèi)容物的腹股溝疝需依據(jù)影像學(xué)檢查才能確診，本例患者首次就診時(shí)便因診斷不明確而被當(dāng)成常規(guī)腹股溝疝進(jìn)行治療。診斷不明時(shí)，超聲檢查可作為首選的影像學(xué)檢查方式，因其具有較強(qiáng)的辨別區(qū)分能力，可較好地識(shí)別腹股溝疝疝囊內(nèi)可能含有的器官與病理結(jié)構(gòu)[7]。因此，術(shù)前超聲檢查對(duì)診斷腹股溝疝非常有幫助。CT平掃可識(shí)別位于盆腔高位的病變，但經(jīng)陰道超聲可能漏診，因此CT檢查可作為超聲檢查的補(bǔ)充[8]。此例患者來我院就診時(shí)為明確診斷，我們選擇B超+CT的檢查方法，較為準(zhǔn)確地判斷疝內(nèi)容物為卵巢、輸卵管。當(dāng)腹股溝疝疝囊內(nèi)含有卵巢時(shí)，早期診斷非常重要，因?yàn)轲弈覂?nèi)的卵巢容易發(fā)生嵌頓從而導(dǎo)致缺血壞死[7]，因此通過病史、體格檢查擬診斷為腹股溝疝時(shí)，應(yīng)行超聲檢查以判斷疝內(nèi)容物確定早期治療方式。然而腹股溝滑疝通常只能于術(shù)中確診，術(shù)前很難通過影像學(xué)檢查作出診斷[9]。

成人腹股溝疝一旦形成便無自行愈合的可能，手術(shù)是目前唯一的治愈方法[6]。腹腔鏡手術(shù)在女性的輸卵管、卵巢疝修補(bǔ)術(shù)中具有很大優(yōu)勢(shì)，并可于術(shù)中同時(shí)探查對(duì)側(cè)是否存在疝[10]。相較開腹疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后康復(fù)快、慢性疼痛發(fā)生率低、切口感染率低的優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行無張力修補(bǔ)已成為成人腹股溝疝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)[11]。我們?yōu)楸纠颊呤┬懈骨荤R經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，具有腹腔鏡手術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。

目前，我國(guó)每年各類疝手術(shù)約有100余萬例，除少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的大城市，大多數(shù)手術(shù)還是在基層醫(yī)院完成，由于缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，在手術(shù)指征、操作方法、材料選擇及并發(fā)癥的處理方面各地水平參差，許多外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基本原則、操作仍無清晰的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)、感染、慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率高于預(yù)期值[12]。本例患者首次術(shù)后疼痛未得到重視，未行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，被當(dāng)作術(shù)后慢性疼痛進(jìn)行常規(guī)治療，從而忽略了特殊腹股溝疝存在的可能。建立腹壁疝專業(yè)科室、創(chuàng)辦腹壁疝培訓(xùn)中心可使疝的診斷更加準(zhǔn)確、技術(shù)更標(biāo)準(zhǔn)化、特殊疝的診斷率得到提高，治療效果得到更大的提升[13]。我們已對(duì)外開展多次腹壁疝規(guī)范化培訓(xùn)課程，并收到良好成效。此外，有文獻(xiàn)表明，通過手術(shù)視頻大賽可有效提高外科青年醫(yī)生的腹腔鏡操作水平，亦利于規(guī)范化腹腔鏡疝手術(shù)的學(xué)習(xí)與推廣[14]。

含有輸卵管、卵巢的腹股溝滑疝非常罕見。超聲檢查具有常規(guī)使用、經(jīng)濟(jì)有效、無電離輻射、特異性較高的特點(diǎn)，因此可作為腹股溝疝常規(guī)的入院檢查，用以鑒別疝內(nèi)容物。對(duì)于成人卵巢、輸卵管腹股溝滑疝的治療，我們推薦行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。為推進(jìn)規(guī)范化治療，減少手術(shù)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)，我們推薦各大醫(yī)院建立腹壁疝專業(yè)科室與培訓(xùn)中心，并向下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行腹壁疝規(guī)范化培訓(xùn)課程。