王瀟寧，吳碩東，吳曉東

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，遼寧 沈陽，110004)

隨著腹腔鏡技術(shù)的普遍應(yīng)用，其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小且康復(fù)快等令人滿意的效果已逐漸被認(rèn)可，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為臨床治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。盡管LC已日趨成熟，其并發(fā)癥膽道損傷(bile duct injury，BDI)仍時有發(fā)生,給醫(yī)患雙方帶來難以承擔(dān)的后果[2]。術(shù)中對肝外膽道的錯誤識別是造成醫(yī)源性BDI的主要原因[3]。雖然術(shù)前影像學(xué)檢查如CT、MRCP等對識別膽道有所幫助，但這些技術(shù)的作用有限，而且術(shù)中無法實時可視化引導(dǎo)，因此亟需一種可于術(shù)中實時明確肝外膽道走行的技術(shù)，最大限度減少BDI的發(fā)生。近年，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光膽道造影作為術(shù)中識別膽道解剖的新方法，已廣泛應(yīng)用于多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[4-5]。ICG熒光膽道造影技術(shù)可無創(chuàng)地顯示肝外膽道并提示膽漏，實時反映術(shù)中情況，預(yù)防BDI的發(fā)生[6]。LC術(shù)中ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)的給藥途徑包括經(jīng)外周靜脈注射及經(jīng)膽囊直接注射兩種[7-8]，目前其安全性、有效性已得到國內(nèi)外的廣泛肯定[1,9-10]，如何實現(xiàn)ICG熒光導(dǎo)航的即時性,更高效地配合臨床手術(shù)操作，則是迫切需要解決的問題。針對ICG應(yīng)用的即時性，本研究進(jìn)行了術(shù)前30 min、術(shù)前15 min、術(shù)中0 min經(jīng)靜脈注射，以及術(shù)中經(jīng)膽囊直接注射的嘗試，以探索不同給藥條件下LC術(shù)中膽道熒光顯影的狀態(tài)。我們旨在探討實現(xiàn)ICG熒光導(dǎo)航臨床即時應(yīng)用的可行性，使此技術(shù)的應(yīng)用更加完善，從而降低BDI的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年6月至2020年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二普通外科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)且行熒光LC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)明確診斷為膽囊結(jié)石、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊息肉或膽囊腺肌癥,符合膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；(2)肝功能Child-Pugh分級為A級或B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過敏體質(zhì)、碘過敏；(2)無法耐受手術(shù)；(3)拒絕參與研究。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共50例，其中30例施行熒光導(dǎo)航LC的患者通過信封法隨機(jī)平分至30 min、15 min、0 min 3個經(jīng)靜脈注射的時間組內(nèi)，每組10例；另20例納入術(shù)中經(jīng)膽囊直接注射組，觀察患者肝外膽道顯影時間及顯影率。本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗方法

1.2.1 經(jīng)外周靜脈注射 患者通過信封法隨機(jī)平分至30 min、15 min、0 min 3個經(jīng)靜脈注射時間組內(nèi)，經(jīng)外周靜脈緩慢注射0.5 mg(1 mL 0.5 mg/mL)ICG溶液。根據(jù)開始打藥至建立氣腹完成后鏡頭初次觀察到Calot三角的時間定義分組，自初次觀察時開始手術(shù)計時：30 min組患者進(jìn)入手術(shù)室后立即經(jīng)靜脈注射劑量為0.5 mg的ICG溶液，注射至初次觀察時間為27～33 min即納入研究；15 min組患者于麻醉前開始注射，注射至初次觀察時間為12～18 min即納入研究；0 min組患者于初次觀察到Calot三角時開始注射。術(shù)中錄制手術(shù)視頻，術(shù)者在白光模式及熒光模式切換下完成手術(shù)。統(tǒng)計15 min、30 min組初次觀察時肝外膽道顯影率及0 min、15 min、30 min組自初次觀察開始計時后5 min、10 min、15 min、20 min膽總管顯影情況；同時采集15 min、30 min組初次觀察時Calot三角的白光模式及熒光模式圖片(圖1、圖2)，每組隨機(jī)選取5例，對我院10名肝膽外科的住院醫(yī)師級別醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

圖1 初次觀察時Calot三角的白光模式 圖2 初次觀察時Calot三角的熒光模式

1.2.2 術(shù)中經(jīng)膽囊直接注射 術(shù)前事先準(zhǔn)備好劑量為2 mL 2.5 mg/mL ICG溶液。全麻成功后，患者取平臥位常規(guī)消毒鋪巾，后取頭高腳低左傾位建立氣腹。經(jīng)膽囊直接注射ICG溶液，在熒光模式下觀察膽囊及肝外膽道顯影情況。步驟：(1)注入：左手持穿刺針通過膽囊底向膽囊腔內(nèi)注入2 mL 2.5 mg/mL ICG溶液，右手利用把持鉗夾閉穿刺口(圖3)。(2)凝閉：撤出穿刺針，左手持彎鉗替換把持鉗牽拉膽囊，右手器械更換為超聲刀，超聲刀凝閉穿刺點處漿膜層使蛋白凝固，防止熒光染料外滲污染術(shù)野(圖4)。(3)混勻：輕輕擠壓膽囊體近膽囊頸部使膽汁與ICG溶液充分混勻(圖5)。

圖3 注入 圖4 凝閉 圖5 混勻

1.2.3 參與評價的統(tǒng)計指標(biāo) (1)術(shù)中所見及住院情況：肝外膽道顯影時間及顯影率、腹部手術(shù)史、膽囊炎病史、膽囊壁厚度、WBC等；(2)術(shù)中及術(shù)后情況：手術(shù)類型(單孔LC、三孔LC)、引流管放置率、術(shù)后住院時間等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 納入研究的50例患者，基本資料及術(shù)中、術(shù)后情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1 4組患者臨床資料的比較

表2 4組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2.2 術(shù)中熒光顯影情況

2.2.1 經(jīng)外周靜脈注射 3個時間組患者自手術(shù)開始計時后5 min、10 min、15 min、20 min膽總管熒光顯影情況見圖6，3組計時后20 min膽總管均可達(dá)到完全顯影，計時后10 min，15 min組、30 min組亦可完全識別膽總管；同時，我們發(fā)現(xiàn)隨著給藥時間的增加，肝外膽道及肝臟背景熒光強(qiáng)度亦明顯增加。15 min組、30 min組初次觀察時肝外膽道顯影見表3，兩組各觀察指標(biāo)顯影率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。15 min組初次觀察時2例未見膽總管顯影，其中1例25 min時達(dá)到顯影，另1例由于肝門部脂肪組織較厚無法觀察到膽總管顯影情況，解剖Calot三角后則可見膽總管清晰顯影；30 min組初次觀察時亦有1例由于肝門部脂肪組織較厚而未見顯影，解剖Calot三角前只能依據(jù)顯影的膽囊管、肝總管辨別肝外膽道走行。

表3 15 min組、30 min組患者初次觀察時肝外膽道顯影率(%)

圖6 各時間段膽總管熒光顯影情況

2.2.2 經(jīng)膽囊直接注射 術(shù)中共20例患者完成經(jīng)膽囊直接注射ICG，其中15例(75%)取得技術(shù)成功，肝外膽道實現(xiàn)即刻顯影(圖7)，顯影情況見表4。術(shù)中經(jīng)膽囊注射失敗原因包括：3例因膽囊狀態(tài)較差(萎縮、壞疽等)導(dǎo)致ICG溶液自穿刺點滲漏污染術(shù)區(qū)，使術(shù)野布滿熒光，近紅外光模式下無法辨認(rèn)肝外膽道，被迫更換白光模式完成手術(shù)(圖8)；1例因膽囊壁較厚使ICG溶液注入膽囊漿肌層導(dǎo)致失敗，術(shù)后解剖膽囊標(biāo)本，近紅外光模式下照射切開的膽囊標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)膽囊漿肌層熒光顯影而膽汁無熒光，證實注入的位置為膽囊漿肌層而非膽囊腔內(nèi)(圖9)；1例因膽囊頸部結(jié)石嵌頓而顯影失敗，術(shù)后同樣解剖膽囊標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石(圖10)。

圖7 肝外膽道即刻顯影 圖8 ICG溶液自穿刺點滲漏，使術(shù)野布滿熒光

圖9 ICG溶液注入膽囊漿肌層而非膽囊腔內(nèi) 圖10 膽囊頸部結(jié)石嵌頓，箭頭為嵌頓的膽囊頸部結(jié)石

表4 術(shù)中經(jīng)膽囊直接注射肝外膽道顯影情況[n(%)]

2.3 膽道結(jié)構(gòu)識別評分 術(shù)中記錄手術(shù)視頻。采集15 min組、30 min組初次觀察時Calot三角白光模式及熒光模式圖片，每組兩個模式均隨機(jī)選取5例，并對我院10名肝膽外科的住院醫(yī)師級別醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷分為熒光組與白光組，對10名調(diào)查參與者隨機(jī)發(fā)放，參與者需標(biāo)記指出Calot三角區(qū)的結(jié)構(gòu)，包括Hartmann袋、膽囊頸、膽囊管、膽總管、肝總管，每項4分，每例5項共20分，每組不同模式包括5例總計100分，未標(biāo)記出或標(biāo)記錯誤不得分。收集兩組調(diào)查問卷打分并進(jìn)行得分統(tǒng)計，得分結(jié)果見圖11，15 min、30 min組熒光組得分優(yōu)于白光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，同時，兩組熒光組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖11 問卷調(diào)查得分(**P<0.01)

3 討 論

醫(yī)源性BDI是LC十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，對患者再次住院率、術(shù)后生活質(zhì)量均有顯著影響，同時可導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[11]。BDI造成的膽漏及膽道狹窄等并發(fā)癥均需多次手術(shù)干預(yù)，甚至可能危及生命。因此找到一種可明確膽道解剖及膽道與鄰近組織關(guān)系的術(shù)中膽道顯影方式尤為重要。

為避免BDI的發(fā)生，外科醫(yī)生進(jìn)行了多種術(shù)中膽道顯影方式的探索，包括使用X線的術(shù)中膽道造影、術(shù)中超聲等。術(shù)中膽道造影可用來指導(dǎo)膽道解剖從而預(yù)防BDI，然而該操作可延長手術(shù)時間，耗費額外的人力、物力，且存在輻射暴露危害，此外其本身即可能造成BDI[7,12-14]，因此術(shù)中膽道造影的常規(guī)應(yīng)用始終存在爭議。術(shù)中超聲亦存在耗時、專業(yè)性強(qiáng)的缺點。ICG熒光成像近紅外膽道造影技術(shù)則提供了簡單、安全、快速的膽道解剖可視化。經(jīng)靜脈注射后的ICG被肝臟攝取，而后經(jīng)由膽汁排泄，同時ICG可通過直接膽囊注射后與膽汁混合，ICG-膽汁混合物通過近紅外光激發(fā)產(chǎn)生可通過5～10 mm厚的結(jié)締組織的熒光[15-16]。近年，ICG熒光顯影技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域尤其LC方面越來越引起重視。作為術(shù)中膽道顯影的新方法，ICG熒光膽道造影無毒、無創(chuàng)，術(shù)中實時指示肝外膽道解剖，亦可發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的變異，預(yù)防膽囊床出血、膽漏，從而避免BDI、降低LC術(shù)后引流管留置率、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因ICG極少通過胎盤，甚至被認(rèn)為可應(yīng)用于孕婦[17]。術(shù)中術(shù)者可自由切換白光與熒光模式，白光模式下更利于觀察有無出血，熒光模式下觀察膽漏更加清晰，兩種模式切換應(yīng)用可達(dá)到肝外膽道的可視化。熒光模式也可用于肝床的膽囊解剖，經(jīng)外周靜脈注射時肝臟熒光顯影強(qiáng)度普遍高于膽囊熒光顯影強(qiáng)度，經(jīng)膽囊直接注射時膽囊顯影而肝臟不顯影，從而使肝臟與膽囊壁之間形成清晰的分界，術(shù)中可沿此界線解剖膽囊床。

目前，ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)的安全性、有效性已得到國內(nèi)外的廣泛肯定，但其即時性——高效穩(wěn)定顯影仍有待探討。既往國內(nèi)外報道的給藥時機(jī)通常在入室前，甚至需要夜間給藥，這無疑不適于日間手術(shù)且增加醫(yī)生的工作量。同時術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)肝外膽道解剖不清時，已錯過既定給藥時機(jī)，此時采用何種給藥途徑以保證肝外膽道高效穩(wěn)定顯影成為問題的關(guān)鍵。為探究ICG應(yīng)用的即時性，我們進(jìn)行了經(jīng)外周靜脈注射及經(jīng)膽囊直接注射的嘗試，旨在探討ICG熒光導(dǎo)航在LC術(shù)中即時應(yīng)用的可行性，以便更靈活地應(yīng)用于臨床。ICG熒光導(dǎo)航的給藥劑量國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)定，筆者既往實驗結(jié)果表明，0.5 mg可滿足LC術(shù)中經(jīng)外周靜脈注射ICG熒光導(dǎo)航絕大多數(shù)情況下的熒光需求，因此本研究中經(jīng)外周靜脈注射的給藥劑量為0.5 mg(1 mL 0.5 mg/mL)；國內(nèi)外報道中，ICG經(jīng)膽囊直接注射的常用劑量為2.5 mg(1 mL 2.5 mg/mL)[18]，但筆者實驗中發(fā)現(xiàn)，2.5 mg的給藥劑量需抽吸膽汁，在抽吸過程中有膽汁經(jīng)穿刺口滲漏的風(fēng)險，給藥劑量為2 mL 2.5 mg/mL時則可避免抽吸這一操作，更加簡便可行，且遠(yuǎn)低于安全劑量，因此本研究中經(jīng)膽囊直接注射的給藥劑量為2 mL 2.5 mg/mL。

本研究將經(jīng)外周靜脈注射的給藥時機(jī)定為患者入室后，根據(jù)開始打藥至建立氣腹完成后鏡頭初次觀察至Calot三角的時長定義分組，包括0 min、15 min、30 min 3個時間組。初次觀察到Calot三角時，開始手術(shù)計時。手術(shù)開始計時后10 min時，15 min組與30 min組可完全識別膽總管；3個時間組手術(shù)開始計時后20 min膽總管均可達(dá)到完全顯影；15 min組、30 min組Hartmann袋、膽囊頸、膽囊管、膽總管、肝總管顯影率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。15 min組初次觀察時2例未見膽總管顯影，其中1例25min時達(dá)到顯影，另1例由于肝門部脂肪組織較厚無法觀察到膽總管顯影情況；30 min組亦有1例因肝門部脂肪組織較厚從而未見膽總管顯影。采集15 min、30 min組初次觀察時Calot三角的白光模式及熒光模式圖片，對我院10名肝膽外科的住院醫(yī)師級別醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。標(biāo)記指出Calot三角區(qū)的結(jié)構(gòu)并進(jìn)行打分，兩組熒光組得分均優(yōu)于白光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，同時，15 min、30 min組的熒光組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果證實熒光模式有助于術(shù)中明確肝外膽道解剖，手術(shù)前15 min，即麻醉前給藥即可在術(shù)中獲得穩(wěn)定的肝外膽道熒光圖像；若術(shù)中突發(fā)情況需要熒光導(dǎo)航，經(jīng)外周靜脈給藥后20 min亦可獲得膽總管熒光圖像。

術(shù)中經(jīng)膽囊直接注射因其直接注射至膽囊腔內(nèi)，可使肝外膽道結(jié)構(gòu)立即產(chǎn)生熒光。本研究納入研究的20例患者中，15例(75%)肝外膽道即刻顯影，成功率較高。失敗原因包括：(1)膽囊狀態(tài)較差(萎縮、壞疽等)導(dǎo)致ICG溶液自穿刺點滲漏污染術(shù)區(qū)，使術(shù)野布滿熒光；(2)膽囊壁較厚使ICG溶液注入膽囊漿肌層導(dǎo)致失敗；(3)膽囊頸部及膽囊管結(jié)石嵌頓。其主要原因為術(shù)中穿刺口膽汁滲漏。目前報道的避免膽汁滲漏的措施有：(1)于膽囊底進(jìn)行荷包縫合，將縫線兩端取出并于體外進(jìn)行牽拉，通過插入縫線內(nèi)的穿刺針將ICG溶液注入膽囊，收緊荷包防止膽漏[8]。(2)縫線縫合或夾子夾閉穿刺點[19]。(3)用8Fr豬尾導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺膽囊，并通過導(dǎo)管向膽囊腔內(nèi)注射ICG溶液，切除膽囊期間勿將豬尾導(dǎo)管拔除，以防止膽汁溢出[20]。本研究開創(chuàng)性采用超聲刀凝閉穿刺點，利用蛋白凝固從而達(dá)到封閉穿刺口的效果，結(jié)果表明此方法效果良好，可推廣應(yīng)用。

值得注意的是，術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)構(gòu)變異或膽囊及周圍組織解剖不清時，若選擇經(jīng)外周靜脈途徑給藥，則需耗時等待肝外膽道顯影，此時與經(jīng)外周靜脈注射相比，術(shù)中經(jīng)膽囊直接注射則是更簡便、易行的方式。另一方面，筆者根據(jù)本研究術(shù)中經(jīng)膽囊直接注射的失敗案例總結(jié)經(jīng)驗得出，對于膽囊狀態(tài)較差，如膽囊萎縮、壞疽等，以及膽囊管結(jié)石或膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊壁較厚等情況，術(shù)中經(jīng)膽囊直接注射并非理想的顯影手段，此時可選擇經(jīng)外周靜脈注射。同時，當(dāng)以上任一種給藥途徑顯影情況欠佳時，則可聯(lián)用其他途徑給藥；施行LC以外的其他膽道手術(shù)時，也可應(yīng)用ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)，即時識別膽道解剖，防止BDI、術(shù)后膽漏。

準(zhǔn)確把握ICG給藥劑量、途徑、時機(jī)，可最大程度降低膽囊切除術(shù)的難度，提高手術(shù)安全性，降低BDI發(fā)生率。ICG熒光導(dǎo)航是簡便且較理想的術(shù)中膽道顯影方式，給藥劑量較低，保障患者安全性的同時可有效提供穩(wěn)定的肝外膽管可視性，滿足LC絕大多數(shù)情況下的術(shù)中膽道顯影需求。本研究證實ICG熒光膽道造影可臨床即時應(yīng)用，真正做到“即用即打，即打即顯”。但本研究尚存在一定的局限性，較低的樣本量及不同的膽囊炎癥程度可能造成一定程度的結(jié)果誤差，在此后的研究中有待改進(jìn)。相信將來通過ICG即時熒光導(dǎo)航獲得穩(wěn)定高效的肝外膽管顯影技術(shù)可被更好地推廣應(yīng)用。