濱州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院 高立科 濱州市人民醫(yī)院肝膽外科 薛 棟，宋德坤，王平安

隨著醫(yī)療技術的進步與發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸成為主流，與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)手術具有住院時間短、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[1]。因此，現(xiàn)代外科正朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展。腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治療膽總管結石、膽囊結石的重要方法，其中Hem-o-lok結扎夾的應用為手術操作提供了極大便利。Hem-o-lok結扎夾是由不可吸收的多聚合物材料制成，具有組織反應性小、結扎范圍廣、無組織切割等優(yōu)點[2]，同時還可縮短手術時間、降低中轉(zhuǎn)開腹率，因而Hem-o-lok結扎夾已廣泛應用于腹腔鏡或機器人輔助手術。然而，結扎夾有術后數(shù)天或數(shù)月內(nèi)移動的風險，可導致出血、膽漏或膽總管結石復發(fā)。Hem-o-lok結扎夾移位是LCBDE與LC的罕見并發(fā)癥，作者成功治療1例Hem-o-lok結扎夾移位至膽道的高齡患者，現(xiàn)結合相關文獻報道如下。我們希望此病例能引起腹腔鏡外科醫(yī)生對這一罕見現(xiàn)象的注意?；颊吲?，92歲，因“膽道引流術后2個月，T管拔管”于2021年5月8日入院?；颊?個月前因膽囊結石合并膽總管結石于我院就診，術前診斷：(1)膽總管結石伴急性膽管炎；(2)膽源性胰腺炎；(3)膽囊結石伴膽囊炎；(4)冠心病。完善相關輔助檢查，MRCP示膽囊結石、膽總管多發(fā)結石。排除手術禁忌，于2021年3月1日在全麻下行腹腔鏡膽總管切開探查+膽道鏡下取石+膽囊切除術+T管引流術，術中見腹腔輕度粘連，膽囊腫大，膽囊壁厚水腫，膽囊三角區(qū)水腫，膽總管增粗，直徑約1.2 cm，順行切除膽囊，用1枚Hem-o-lok夾閉并切斷膽囊動脈，距膽總管約0.5 cm，2枚Hem-o-lok夾閉膽囊管并切斷，縱行切開膽總管，可見多枚黑色結石，應用取石網(wǎng)籃取盡結石，膽總管內(nèi)放置22號T管一根，4-0可吸收線縫合膽總管切開處，術后患者恢復順利，無膽漏，患者術后14 d帶T管出院。入院查體：體溫 36.5℃，血壓138/78 mmHg，腹部腔鏡手術切口已愈合，T管引流通暢、固定牢固，余未見明顯異常。實驗室檢查示：白細胞計數(shù)6.77×109/L、中性粒細胞百分比53%、超敏C反應蛋白13.99 mg/L、血沉93 mm/h，肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶11 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶20 U/L、總膽紅素8.35 μmol/L、直接膽紅素2.66 μmol/L；腎功能、電解質(zhì)及凝血指標均正常。全腹部CT平掃：膽囊未見顯示，T管引流后改變，肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管末端高密度。胰腺飽滿，周圍見滲出及索條狀密度增高影。考慮診斷：(1)膽總管結石；(2)膽道引流術后T管拔管；(3)膽囊切除術后狀態(tài)。入院后完善相關輔助檢查后，行膽道鏡膽管結石取出術。術中見肝內(nèi)膽管通暢，膽總管可見4枚黃豆粒大小結石及3枚Hem-o-lok結扎夾，見圖1；均通過取石網(wǎng)籃取出，見圖2，探查無結石殘留，乳頭收縮功能正常，放置引流管?；颊咝g后恢復順利，3 d后拔除引流管出院。

圖1 膽道鏡下膽總管內(nèi)的結石及Hem-o-lok 圖2 取出的結石及Hem-o-lok

討 論 在我國，10%～15%的成年人患有膽石癥[3]，LCBDE與LC是目前成人治療膽總管結石、膽囊結石的金標準。其中Hem-o-lok在腹腔鏡手術中的應用逐年上升，與傳統(tǒng)鈦夾相比，其具有不產(chǎn)生偽影、不容易松脫移位的優(yōu)點，已廣泛應用于腹腔鏡手術中對膽囊管、膽囊動脈的處理。Hem-o-lok結扎夾移位至膽道十分罕見，僅作為案例報告，多于術后2～3個月發(fā)現(xiàn)，一般不會因結扎夾移位導致膽漏、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[4]。本例患者因“膽道引流術后2個月，T管拔管”來院，由于T管竇道的存在，膽道始終保持引流通暢，因此未出現(xiàn)任何不適，只是在行膽道鏡時無意中發(fā)現(xiàn)。

Hem-o-lok移至膽管可作為膽石形成的病灶，導致膽道梗阻。其臨床常表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱、惡心、嘔吐，與非醫(yī)源性膽總管結石無明顯差異，嚴重時也可引起急性胰腺炎、十二指腸潰瘍或膽道-結腸瘺。此外，伴發(fā)膽總管結石是Hem-o-lok移位膽道后的常見現(xiàn)象[5]。本例患者同樣存在膽總管結石4枚，這可能與移位的結扎夾作為膽道內(nèi)異物誘發(fā)結石形成有關或上次手術殘留所致。由于Hem-o-lok移位的情況較罕見，臨床診治經(jīng)驗相對缺失，同時影像學的檢查不能很好地區(qū)分膽總管結石與移位的結扎夾。因此結合患者病史及相關輔助檢查，臨床醫(yī)師也多考慮為結石再發(fā)或未能取凈，難以盡早明確診斷。

Hem-o-lok移位的機制仍然是推測性的，可能有多種因素參與其中。Raoul等[6]認為，手術夾使用不當時，膽囊管不完全閉合會導致膽汁瘤的發(fā)生，隨后可通過膽囊管引流至膽總管。此外，Kitamura等[7]認為，周圍的結構擠壓了夾持的膽囊管，然后變?yōu)閮?nèi)翻進入膽總管，從而導致Hem-o-lok移位。最近又出現(xiàn)了一些新觀點，如Rou等[8]推測，局部炎癥過程可能導致膽管壁的侵蝕，從而導致手術夾移入膽管系統(tǒng)。同樣，作為異物對手術夾的炎癥排斥反應也是一種可能[9]。由于嚴重的炎癥、粘連導致解剖結構畸形，難以準確確定手術夾。在這種情況下，夾子可能隨著時間的推移進入膽管。此外，顧偉剛等認為，術者操作不當是導致結扎夾移位入膽道的主要原因，如術中損傷膽道、過度牽拉膽囊管、鉗夾壓迫膽管壁導致Hem-o-lok壓迫并穿透進入膽管，結扎夾使用不當，應用Hem-o-lok進行加固T管周圍等[5]。

為減少Hem-o-lok移位的發(fā)生，外科醫(yī)生必須正確使用Hem-o-lok完全封閉膽囊管。行LC時，將膽囊管分成兩個夾，理想情況是近端兩枚、遠端一枚，大量的結扎夾附著在膽囊管上，極易引起結扎夾移位。如果施加4枚或更多的結扎夾，那么其遷移的概率就會增加。使用更少的夾子、增加手術技巧可減少其移位。此外，手術夾的類型也可能影響Hem-o-lok的移位。Hem-o-lok是一種非可吸收的聚合物夾子，在結扎膽囊管的研究中，與不可吸收夾相比，可吸收夾的應用降低了遷移風險[10]。然而，Cetta等[11]則認為，可吸收夾也可能移位，并成為結石形成的病灶。最后，術中動作輕柔，避免損傷膽總管，同時結扎夾盡量遠離膽總管，正確使用結扎夾是減少其移位的重要措施。

總之，Hem-o-lok移位至膽道是極其罕見的并發(fā)癥，其臨床癥狀無特異性，非侵入性的影像學檢查很難區(qū)分膽管結石與Hem-o-lok，因此臨床中對Hem-o-lok的使用需保持高度警惕。術中謹慎操作、完全封閉膽囊管、結扎夾盡量遠離膽總管是減少其脫離并移位的首要措施。LC與LCBDE患者應進行仔細的監(jiān)測、嚴格的隨訪，以確保安全性。MRCP是其首要檢查方式，尤其LCBDE與LC術后出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)為膽管炎的患者，需盡早行CT、MRCP或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查，以排除Hem-o-lok移位的可能，以免延誤治療。