閆 靜，王 媛，石玉杰，賀艷麗

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院介入手術(shù)中心，陜西 西安，710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院外科手術(shù)室；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院婦產(chǎn)科)

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)于2005年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于婦科微創(chuàng)手術(shù)，此后迅速普及。相較傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，機器人婦科手術(shù)具有更清晰、更精準、更微創(chuàng)的優(yōu)勢，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于前兩者[1-2]。達芬奇機器人婦科手術(shù)中常規(guī)取頭低腳高截石位，此體位的擺放既符合手術(shù)操作的要求，又不會阻礙各路通道，并盡量減少了對患者正常呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能的影響[3]。但近年國內(nèi)外均有報道機器人手術(shù)后下肢神經(jīng)損傷的病例，整體發(fā)生率為1.3%～1.7%[4-5]。我院自2012年12月引入達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，2013年1月施行了西北地區(qū)首例達芬奇機器人手術(shù)，目前已開展機器人婦科手術(shù)超過2 000余例。本研究回顧分析我院機器人婦科手術(shù)后發(fā)生下肢神經(jīng)損傷患者的臨床資料，旨在探討相關(guān)危險因素及護理預(yù)防措施，建立機器人婦科手術(shù)體位的規(guī)范要求。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2018年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用機器人婦科手術(shù)治療的2 105例患者的臨床資料，具體手術(shù)方式包括：宮頸癌根治術(shù)1 239例，內(nèi)膜癌根治術(shù)816例，卵巢癌手術(shù)20例，外陰癌手術(shù)30例?；颊呔鈪⑴c本次治療，可配合護理工作。麻醉結(jié)束后即刻評估患者下肢神經(jīng)損傷情況：有無出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀后立即請骨科及康復(fù)科醫(yī)生會診，積極行藥物及康復(fù)治療，并對出現(xiàn)下肢神經(jīng)損傷的患者進行隨訪。

1.2 結(jié)果 患者平均(53.4±6.5)歲，平均身高(158.4±8.3)cm，平均體重(59.7±5.9)kg，平均BMI(23.9±3.1)kg/m2，平均手術(shù)時間(137.9±47.5)min。術(shù)后4例(0.19%)出現(xiàn)下肢神經(jīng)損傷，均于術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。其中包括：(1)2例腓總神經(jīng)損傷：小腿外側(cè)及足背感覺麻木，足下垂無力；(2)1例股神經(jīng)損傷：大腿前側(cè)感覺麻木、伸膝無力；(3)1例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷：大腿前外側(cè)皮膚感覺麻木。其中1例在術(shù)后1周內(nèi)癥狀消失，2例癥狀于術(shù)后3個月內(nèi)得到明顯緩解，1例癥狀持續(xù)至術(shù)后一年基本消失。4例術(shù)中神經(jīng)損傷患者平均(55.7±9.1)歲，平均身高(153.2±6.3)cm，平均體重(68.2±9.7)kg，BMI平均(30.1±6.7)kg/m2，手術(shù)時間平均(313.8±79.3)min。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理 于術(shù)前1 d訪視患者，告知手術(shù)注意事項，評估患者皮膚情況及肢體活動度，做好心理準備，消除思想顧慮。

2.2 體位擺放規(guī)范

2.2.1 體位擺放原則 達芬奇機器人婦科手術(shù)患者采取頭低腳高截石位(圖1)，擺放時在減少對患者生理功能影響的前提下，充分顯露手術(shù)野，保護患者隱私。維持各肢體、關(guān)節(jié)的生理功能，防止過度牽拉、扭曲及血管神經(jīng)損傷。注意分散壓力，防止局部長時間受壓。

圖1 機器人婦科手術(shù)術(shù)中采取頭低腳高截石位

2.2.2 皮膚護理 機器人手術(shù)中不可隨意調(diào)節(jié)患者體位，擺放體位前，在患者受壓部位貼防壓貼或使用潤膚液體敷料按摩皮膚，以免發(fā)生壓瘡。

2.2.3 擺放方法 患者頭部放置頭枕，頭低足高與地面呈30°，使用肩托，以防止患者向頭端滑動。臀部突出床緣約一拳距離(10 cm)，放置臀墊。于近髖關(guān)節(jié)平面放置固定卡，安放腿架，腿架上放置腘窩墊(硅膠軟墊)，并與其緊密貼合。下肢放于腿架上，拖腿板對腿的支撐面為小腿肌肉豐富處，使腘窩懸空，將患者膝關(guān)節(jié)擺正，輕度屈曲，髖關(guān)節(jié)保持在中間位，髖部與大腿部水平平行,機械臂置于患者右下肢外側(cè)。下肢用約束帶固定，避開膝關(guān)節(jié)，松緊以一指為宜。雙上肢放于身體兩側(cè)，用中單進行包裹，避免與床緣金屬接觸，以免發(fā)生電灼傷。

2.3 體位擺放護理要點

2.3.1 體位擺放要點 下肢擺放應(yīng)注意角度,兩腿分開角度應(yīng)小于90度。同時遵循患者足尖(teo)、膝部(knee)、對側(cè)肩峰(opposite shoulder)三點在同一直線，即TKO連線原則。如果腿部外展程度超過TKO連線，有可能造成股骨頸骨折[6]。國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，專用于機器人手術(shù)的分離雙腿式手術(shù)臺，可能由于過度伸展臀部為機器人實現(xiàn)對接制造更多空間，會提高神經(jīng)損傷發(fā)生率[7]。

2.3.2 下肢神經(jīng)損傷的防護 下肢神經(jīng)受壓的原因主要是其特殊的解剖位置，如腓總神經(jīng)在腓骨小頭處缺乏脂肪保護導(dǎo)致極易受壓[8]。此外，術(shù)中巡視不足、手術(shù)器械或人員對膝部直接壓迫也可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷。因此下肢擺放時需將患者膝關(guān)節(jié)擺正，放置腘窩墊，檢查腘窩部處于懸空狀態(tài)；術(shù)中加強巡護，提醒手術(shù)醫(yī)生、器械不要長時間壓迫膝關(guān)節(jié)。盡管少部分患者出現(xiàn)了長久的神經(jīng)損傷(持續(xù)近1年)，但多數(shù)的神經(jīng)損傷傾向于自行恢復(fù)[9]。本研究中，3例患者早期經(jīng)過積極治療，于術(shù)后3個月內(nèi)神經(jīng)損傷后遺癥狀消失。

3 討 論

研究報道，手術(shù)時間超過4 h的截石位手術(shù)是下肢神經(jīng)損傷發(fā)生的高危因素[10-11]。本研究中發(fā)生的4例下肢神經(jīng)損傷均為高難度手術(shù)，手術(shù)時間均超過4 h(313.8±79.3)min，這一點與既往文獻報道相符。Warner及其同事對接受多種截石位手術(shù)的198 461例患者的回顧性研究顯示，最常見的受損神經(jīng)包括腓總神經(jīng)(78%)、坐骨神經(jīng)(15%)、股神經(jīng)(7%)，同時表明截石位手術(shù)時間每延長1 h，下肢神經(jīng)損傷的危險系數(shù)提高10倍[12]。此外，部分報道認為，高體重也是神經(jīng)損傷的潛在高危因素，因為體重較大的患者，術(shù)中對神經(jīng)壓迫的作用越強，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的可能性越大，恢復(fù)越慢。然而文獻報道顯示，高體重患者由于體表脂肪較厚，能緩解周圍神經(jīng)壓迫，對神經(jīng)具有一定的保護作用[13]。本文中出現(xiàn)神經(jīng)損傷的4例患者體重平均(68.2±9.7)kg，高于總體患者平均體重[(59.7±5.9)kg]，但限于術(shù)后神經(jīng)損傷病例數(shù)有限，無法進行統(tǒng)計學(xué)分析，對于體重及體重指數(shù)與神經(jīng)損傷的關(guān)系，尚不能得出有參考價值的結(jié)論。但在護理過程中臀墊、腘窩墊的使用，一定程度上緩解了由于體重較大引起的神經(jīng)壓迫。

達芬奇機器人婦科手術(shù)的體位擺放具有一定的特殊性，且術(shù)中由于機械臂的擺放導(dǎo)致難以調(diào)整，這就要求醫(yī)護人員擺放體位時應(yīng)關(guān)注各個環(huán)節(jié)的注意事項[14]。可以總結(jié)為：“一個原則：TKO原則；兩個預(yù)防：防高體重患者，防長時間手術(shù)；三查角度：下肢分開角度小于90度；四道防線：術(shù)前準確評估，體位正確擺放，術(shù)中加強巡視，術(shù)后注意查看。良好的體位擺放能保障手術(shù)地順利進行、有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。