彭建功

河南靈寶市第二人民醫(yī)院骨科 靈寶 472500

掌骨骨折是臨床常見的上肢損傷，如果處理不當(dāng)而發(fā)生畸形愈合，可導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、握力減退，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。切開復(fù)位切口較大，愈合后形成的瘢痕不僅影響美觀，而且還會影響手部功能[1-2]。基于此，我院對60例第五掌骨基底部骨折患者采用微型外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-10—2020-10我院采用微型外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療的60例第五掌骨基底部骨折患者的臨床資料。均根據(jù)手外傷史及正、側(cè)、斜位X線攝片檢查確診。骨折伴移位，并累及關(guān)節(jié)面。排除合并患手其他創(chuàng)傷及臨床和隨訪資料不完整的患者。男性34例，女26例；年齡(31.5±13.5)歲。

1.2方法患者平臥位，均由同一組術(shù)者應(yīng)用直徑1.6mm外固定支架釘棒和直徑1.2mm克氏針，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和C型臂X線機(jī)透視下施術(shù)。從尺側(cè)將首枚釘棒置入第五掌骨中部，將釘桿夾的一個固定孔插入該釘棒，再通過另一個固定孔與該釘棒平行將第二枚釘棒在其遠(yuǎn)端置入第五掌骨中。透視顯示釘棒位置與長度滿意后，由尺側(cè)將第三枚釘棒置入鉤骨，并將釘桿夾的一個固定孔插入該釘棒。第四枚釘棒則通過另一個固定孔置入三角骨內(nèi)。整套外固定支架裝置以連接桿連接，牽拉掌骨骨折遠(yuǎn)端行手法復(fù)位。透視復(fù)位滿意后，鎖定支架的各個關(guān)節(jié)。應(yīng)用兩枚克氏針經(jīng)皮將第五掌骨骨折的遠(yuǎn)端分別與第四、第三掌骨固定。將腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)用短石膏托固定于功能位2周。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行手指屈伸活動訓(xùn)練；第3周松開外固定支架的球形關(guān)節(jié)，囑患者適當(dāng)主動行功能訓(xùn)練；第6周拆除外固定支架并繼續(xù)進(jìn)行主動功能訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后隨訪6周期間的并發(fā)癥。(2)末次隨訪，復(fù)查X片，了解骨性愈合情況。以視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)、Mayo腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，評價患者的疼痛程度、腕關(guān)節(jié)功能。比較雙側(cè)小指總主動活動度(totalactivemotion，TAM)和手部握力。VAS評分：用0～10分表示疼痛強度，0分表示無痛，10分表示劇痛。Mayo腕關(guān)節(jié)評分：總分100分。得分越高，說明患肢功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲6周隨訪，其間3例患者出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?，未發(fā)生斷針或脫針病例。4例患者出現(xiàn)針道輕微感染，經(jīng)使用抗菌藥物及加強護(hù)理后愈合。未發(fā)生骨折位移、神經(jīng)和肌腱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，均獲骨性愈合。末次隨訪，VAS評分為(0.6±0.7)分，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分為(95.0±5.0)分?；紓?cè)小指的TAM為(269.9±6.2)°、手部握力為(34.6±4.2)kg，健側(cè)分別為(271.2±6.3)°、(35.8±4.6)kg。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.1365、1.4922，P=0.2581、0.1383)。

3 討論

作為一個具有特殊功能的器官，手完成了人類90%以上的勞動活動[3]。勞動活動中外力常導(dǎo)致1～5掌骨和指骨骨折，其中末節(jié)指骨、中節(jié)指骨、近節(jié)指骨、掌骨骨折的發(fā)生率分別為45%、5.7%、17.3%、32%[4-5]。因為掌骨參與組成手的縱弓及橫弓，如果未及時治療，可引起手部功能障礙和畸形，故對掌骨骨折的診療工作，應(yīng)遵循早期正確處理、實現(xiàn)解剖復(fù)位、可靠和有效固定、早開展功能鍛煉的基本原則，以獲得理想恢復(fù)效果[6-7]。

早期處理比延遲處理更加容易復(fù)位，而且能有效避免周圍軟組織攣縮，為功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[8]。對開放性骨折，應(yīng)在傷后24h內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)和整復(fù)。對于患肢體明顯腫脹或局部嚴(yán)重污染的患者，應(yīng)在3～5d內(nèi)進(jìn)行復(fù)位和牢固固定，而且盡量不影響鄰近關(guān)節(jié)進(jìn)行早期活動。對穩(wěn)定性理想，移位不明顯的患者，可選擇閉合復(fù)位石膏托外固定[9]。若閉合復(fù)位不理想或不穩(wěn)定，則應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定，包括經(jīng)皮克氏針固定、骨干部交叉或單根克氏針固定、螺釘或微型鋼板固定等。掌骨骨折的愈合時間一般為4～5周，所以外固定時間一般不超過5周。在X線檢查顯示骨性愈合時，則可去除固定物，指導(dǎo)患者及早開展指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的活動鍛煉。

如果骨折移位不明顯，關(guān)節(jié)面平整，可選擇手背側(cè)石膏托在屈曲位對掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。3～4周后去除石膏托行功能鍛煉。如骨折移位明顯，則在C型臂X線機(jī)透視下，進(jìn)行閉合性復(fù)位。然后行背側(cè)石膏托在屈曲位固定掌指關(guān)節(jié)，3～4周后去除石膏托行功能鍛煉；如復(fù)位不成功，則采用切開復(fù)位內(nèi)固定[10]。粉碎性骨折可先行石膏托臨時固定，在疼痛和腫脹緩解后即可進(jìn)行主動活動，通過近關(guān)節(jié)指骨基底韌帶和關(guān)節(jié)面的張力來重新塑形掌骨頭關(guān)節(jié)面；于遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端穿針進(jìn)行骨牽引，指導(dǎo)患者早期活動，也能取得相同的效果。掌骨頭撕脫骨折主要是因為掌骨關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶牽拉而引起，多由偏斜暴力或扭轉(zhuǎn)作用導(dǎo)致。撕脫骨折塊很小一般無顯著移位，只需在屈曲位對掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行2周固定即可。對于食指橈側(cè)撕脫骨折，因為常常處在尺偏外力作用下，應(yīng)在骨性愈合后再行功能鍛煉。對骨折塊較小的明顯移位骨折，可切除骨折塊后行韌帶修復(fù)；骨折塊較大者，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。對骨折合并軟組織損傷或多發(fā)骨折，移位明顯的短斜形、橫行、短螺旋形骨折，關(guān)節(jié)周圍骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，粉碎骨折的旋轉(zhuǎn)和短縮，伴骨缺損等患者，均應(yīng)實施手術(shù)治療[11]。

本研究在C型臂X線機(jī)透視下行微型外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療第五掌骨基底部骨折，術(shù)后經(jīng)6周隨訪，未發(fā)生移位、感染、神經(jīng)和肌腱損傷等并發(fā)癥，均獲骨性愈合。末次隨訪，VAS評分為(0.6±0.7)分，Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分為(95.0±5.0)分?；紓?cè)小指的TAM和手部握力均與健側(cè)相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了該治療方案的良好效果。其原因在于：(1)克氏針內(nèi)固定聯(lián)合微型外固定架，無須做皮膚切口可精準(zhǔn)復(fù)位骨折[12]。(2)外固定支架具有固定牢固、拆除方便等優(yōu)勢?？捎行П苊夤钦壑車浗M織壞死，克氏針戳口愈合后不影響手部美觀[13]。(3)無須石膏外固定，不影響患者手關(guān)節(jié)活動，維持了韌帶與關(guān)節(jié)囊的正常張力，有利于關(guān)節(jié)早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免了關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

本研究中4例患者發(fā)生輕度針道感染，說明對針道應(yīng)加強護(hù)理，做好定期消毒；囑患者在日常生活中謹(jǐn)慎小心，避免微型外固定架發(fā)生碰撞而導(dǎo)致患者疼痛加重、固定錯位，以及脫針、斷針而嚴(yán)重影響治療效果。

綜上所述，微型外固定支架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療第五掌骨基底部骨折，安全、快捷，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，效果顯著。