劉國(guó)華

河南新鄉(xiāng)同盟醫(yī)院胸外科 新鄉(xiāng) 453800

非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)為胸外科的常見(jiàn)病，病因與遺傳、職業(yè)、吸煙、電離輻射等因素有一定相關(guān)性。典型的臨床表現(xiàn)為低熱、咳嗽、胸部脹痛、痰中帶血、氣促。術(shù)前CT或MRI等影像學(xué)檢查、支氣管鏡病理學(xué)檢查、肺穿刺活檢，以及術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，均是臨床常用的檢查手段，有助于對(duì)早期(Ⅰ、Ⅱ期)NSCLC患者做出診斷[1]。對(duì)早期NSCLC患者，應(yīng)實(shí)施肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是目前臨床治療NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。但對(duì)采用單孔與三孔VATS，目前還處于探索和完善過(guò)程中[3]。基于此，本研究開展此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討單孔與三孔VATS肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期NSCLC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，納入2018-05—2019-12于我院行VATS的早期NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)術(shù)前CT或MRI掃描、肺穿刺活檢，以及術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查確診。腫瘤直徑≤7 cm，未侵犯葉支氣管，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期Ⅰa～Ⅱb。(2)均符合VATS的指征，并成功完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、腎、肝等重要器官嚴(yán)重功能不全，以及術(shù)側(cè)胸腔嚴(yán)重粘連和存在其他部位惡性腫瘤的患者。(2)有患側(cè)胸腔手術(shù)史、胸部外傷史、術(shù)前放化療史的患者。根據(jù)不同VATS方案分為單孔組和三孔組。

1.2方法氣管插管全麻，單肺通氣，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。(1)三孔組：腋中線第7或第8肋間做1.5 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡探查。腋前線第4或第5肋間做4 cm切口作為主操作孔，腋后線第8或9肋間做2 cm切口作為輔助操作孔。依肺靜脈、肺動(dòng)脈、支氣管的順序處理肺門，應(yīng)用腔鏡下切割吻合器完成肺葉切除術(shù)，常規(guī)淋巴結(jié)清掃縱隔淋巴結(jié)(含隆突下淋巴結(jié))肺門淋巴結(jié)。具體手術(shù)方式參考文獻(xiàn)[4]。(2)單孔組：經(jīng)腋中線、腋前線間第3或第4肋間做3～5 cm切口完成VATS。肺葉切除和淋巴結(jié)清掃方法同三孔口組[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)術(shù)中出血量，以及術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時(shí)間。(3)術(shù)后1周時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度(總分0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān))。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者72例，每組36例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中出血量等指標(biāo)單孔組術(shù)中出血量少于三孔組，術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間和住院時(shí)間短于三孔組，術(shù)后1周時(shí)的VAS評(píng)分低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥單孔組并發(fā)癥發(fā)生率低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

NSCLC為小細(xì)胞肺癌以外肺癌的統(tǒng)稱，起源于支氣管黏膜上皮或肺泡上皮，占全部肺癌的80%～85%[6]。對(duì)早期NSCLC患者，肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)通?？蛇_(dá)到治愈效果。其中VATS僅用1～3個(gè)1～3cm的切口，替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)的20～30cm切口，因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，以及效果好等優(yōu)勢(shì)，目前已成為臨床治療早期NSCLC患者首選的手術(shù)方法。

傳統(tǒng)三孔VATS術(shù)是治療NSCLC的常規(guī)術(shù)式，能降低器械間干擾、充分暴露術(shù)野，有助于順暢實(shí)施手術(shù)操作。但其需在胸壁做3個(gè)切口，有增加肋間神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后可引發(fā)疼痛感。另外，由于腋后線胸背部血供分布廣、肌肉層次多，且肋間隙窄，故腋后線切口較深時(shí)止血較為困難，常需大量時(shí)間止血[7]。與三孔VATS比較，單孔VATS術(shù)雖操作難度增加，但其的優(yōu)勢(shì)有：(1)對(duì)胸壁肌肉組織、肋間神經(jīng)的損傷較輕，因此能顯著減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)咳嗽、排痰、肺復(fù)張。(2)手術(shù)器械、胸腔鏡處在同一平面，能保證二維顯示器中術(shù)區(qū)可視化深度。(3)術(shù)后能早期拔除引流管，故可促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[8]。

本研究單孔組患者的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、止痛藥使用時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后1周時(shí)的VAS評(píng)分等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于三孔組患者，與有關(guān)研究[9-10]的結(jié)果一致。充分表明單孔VATS用于早期NSCLC患者的治療是安全、有效的。分析其原因在于：(1)三孔VATS的觀察孔通常在腋中線第7或第8肋間，位置相對(duì)較低，需暴露上縱隔、上肺，可導(dǎo)致肋間神經(jīng)受壓；且位于腋后線的輔助操作孔亦會(huì)壓迫肋間神經(jīng)。故會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)及患者的疼痛程度[11]。(2)而單孔VATS對(duì)胸壁的肌肉組織、肋間神經(jīng)損傷較少，故患者術(shù)后疼痛程度輕，有利于促進(jìn)肺復(fù)張和縮短住院時(shí)間[12]。

由于單孔VATS的難度大于三孔VATS，故施術(shù)時(shí)需注意[13]：(1)選擇第4或第3肋間切口，可更加安全、迅速處理支氣管、上葉動(dòng)脈，且能確保一定操作距離，不會(huì)增加下葉氣管、血管處理難度。(2)借助切口保護(hù)套(大直徑)能增加器械、鏡頭移動(dòng)范圍。(3)通過(guò)器械牽拉、反復(fù)搖床調(diào)整體位顯露術(shù)野，能避免積血影響手術(shù)操作，提升手術(shù)的流暢性。

綜上所述，與三孔VATS肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)比較，單孔VATS肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期NSCLC，術(shù)中出血量少，術(shù)后止痛藥應(yīng)用時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率和1周時(shí)的VAS評(píng)分低，更有利于促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。但該結(jié)論仍需大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。