孔豐華

河南鶴壁市婦幼保健院婦產(chǎn)科 鶴壁 465001

剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)最常見的遠期并發(fā)癥之一[1]，以經(jīng)期腹痛、陰道不規(guī)則出血、不孕等為臨床主要表現(xiàn)，還可引起憩室妊娠而導致子宮穿孔、破裂、大出血等并發(fā)癥，嚴重影響患者身心健康[2-3]。本研究回顧性分析2017-02—2019-02我院收治的60例剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室患者的臨床資料，以探討宮腹腔鏡聯(lián)合修補術治療剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)術前明確診斷且符合手術指征。(2)均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，距上次剖宮產(chǎn)時間>1a。(3)隨訪資料齊全。排除標準：(1)伴有高血壓、凝血功能不全、惡性腫瘤等其他嚴重疾病。(2)合并子宮內(nèi)膜疾病等其他生殖系統(tǒng)疾病。(3)存在認知功能障礙或精神異常的患者。(4)有二次手術修補及多次盆腔手術史的患者。根據(jù)不同手術方法分為宮腹腔鏡聯(lián)合修補術組(腔鏡組)和經(jīng)陰道修補術組(陰式組)，各30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[4-6]2組患者均于月經(jīng)干凈后第7天實施手術。腔鏡組行宮腹腔鏡聯(lián)合修補術：氣管插管全身麻醉，臍上緣做1cm切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡。經(jīng)麥氏點、反麥氏點及臍左約5cm處分別做切口作為操作孔。鏡下探查腹腔及子宮下段。常規(guī)置入宮腔鏡檢查，通過透光試驗陽性確定切口憩室具體位置及大小。腹腔鏡下打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹隆。提起子宮下段菲薄處組織，組織剪將憩室剪除。宮腔鏡確認憩室切除徹底，常規(guī)電凝止血。依次縫合子宮肌層及膀胱反折腹膜。陰式組采用經(jīng)陰道修補術：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者排空膀胱，取截石位。經(jīng)陰道牽拉及宮頸鉗輔助，暴露宮頸及陰道前穹窿。分離膀胱宮頸間隙，將子宮切口憩室位置充分暴露后用組織鉗鉗夾憩室邊緣，清理憩室內(nèi)陳舊性血塊，切除切口憩室組織。在擴宮條指引下用2-0可吸收線間斷縫合子宮切口全層，恢復宮頸形態(tài)。檢查推開的膀胱創(chuàng)面無活動出血，連續(xù)鎖邊縫合前穹隆陰道壁。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量，以及術后首次肛門排氣時間、陰道流血時間、住院時間和費用。(2)術后3個月評價療效：月經(jīng)期恢復正常，影像學檢查示子宮下段瘢痕液性暗區(qū)完全消失為治愈。陰道不規(guī)則流血時間較治療前顯著縮短，影像學檢查示子宮下段瘢痕液性暗區(qū)較治療前縮小>50%為有效。與治療前相比，癥狀無明顯變化甚至加重，影像學檢查示子宮下段瘢痕液性暗區(qū)變化不明顯為無效。有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)術后隨訪24個月期間通過彩色多普勒超聲等檢查，統(tǒng)計有生育要求患者的宮內(nèi)妊娠率。

2 結果

腔鏡組患者手術時間長于陰式組，術后陰道流血時間及住院時間短于陰式組，住院費用多于陰式組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術中出血量、治療總有效率和術后隨訪24個月期間宮內(nèi)妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者手術時間、術中出血量等指標比較

表3 2組患者治療效果及隨訪期間宮內(nèi)妊娠情況

3 討論

對于中、重度剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室患者，推薦早期行手術治療，其中以宮腹腔鏡聯(lián)合和經(jīng)陰道修補術的應用最為廣泛[7]。由于剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室靠近子宮漿膜層，宮腹腔鏡聯(lián)合修補術的主要優(yōu)勢為：(1)通過宮腔鏡為腹腔鏡手術作指引，能獲取清晰術野及了解盆腔情況，尤其對盆腔粘連者能準確觀察各臟器間的關系。并通過充分下推膀胱而明確施術范圍，降低術中損傷周圍臟器的風險。(2)對子宮下段等部位的暴露更為充分，術中對子宮漿膜層的保護性更好。與單純宮腔鏡手術比較，創(chuàng)傷更小，不會損傷宮腔及宮頸管位置的內(nèi)膜。經(jīng)陰道子宮切口憩室修補術的主要優(yōu)勢有：(1)利用人體天然腔道(陰道)直視下進行手術，術中可用手觸摸子宮切口憩室的位置，修補縫合更準確。(2)手術操作簡單、損傷輕微、對設備、麻醉條件要求不高，患者經(jīng)濟負擔輕。

本研究結果顯示：腔鏡組和陰式組治療剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室均有良好效果，但行宮腹腔鏡聯(lián)合修補術更有利于患者術后恢復。其原因在于：(1)腔鏡下術者可清晰觀察器官組織間的解剖關系，準確辨認血管走行和精準進行止血，因此損傷更輕微，患者術后康復更快。(2)經(jīng)陰道修補術受術野狹窄限制，難以全面了解盆腔情況，特別對宮頸粘連程度較嚴重的患者，不利于膀胱宮頸間隙的充分分離和準確止血，而影響術后早期恢復。但經(jīng)陰道子宮切口憩室修補術具有操作簡便和對設備、麻醉條件要求不高等優(yōu)勢，患者經(jīng)濟負擔輕，更適于基層普及推廣。因此，在選取手術方式時需注意：對符合手術治療指征的患者，應根據(jù)術者對陰式或腔鏡技術的熟練程度、患者的病情和經(jīng)濟條件，以及醫(yī)院的設備等綜合判斷，權衡利弊，合理選擇手術方式[8-9]。此外，為有效預防剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室的發(fā)生風險，應嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范進行剖宮產(chǎn)手術操作，最大程度降低剖宮產(chǎn)術后子宮切口憩室的發(fā)生率。本研究為小樣本回顧性分析，且缺乏患者年齡、術式等更多分組設計。今后有待通過大樣本量的高質(zhì)量研究以提高結論的客觀性。