翟曉峰， 沈燕萍

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心外科，上海市，200032)

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)(TMVR)是指將人工瓣膜在體外壓縮，裝載至輸送系統(tǒng)，然后沿著血管路徑或經(jīng)心尖途徑送達(dá)二尖瓣瓣環(huán)處以替代病變瓣膜的一種介入手術(shù)[1]。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2019年5月首次采用具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)介入二尖瓣系統(tǒng)—Mi-thos介入人工二尖瓣系統(tǒng)，實(shí)施了亞洲首例TMVR。此后，又陸續(xù)開展此手術(shù)，其療效皆滿意。TMVR很有可能在不久的將來成為存在外科手術(shù)禁忌或高危二尖瓣反流患者的有效治療手段。而患者在接受TMVR后，容易發(fā)生心律失?；蛐膬?nèi)膜炎等并發(fā)癥，同時(shí)往往還需要輔助機(jī)械通氣，這些問題均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒，不利于其疾病恢復(fù)[2-3]。為了更好地促進(jìn)此技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)地進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，本研究對(duì)于2019年5月至2020年10月期間收治的8例二尖瓣病變患者實(shí)施了TMVR，并對(duì)其圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，收集了2019年5月至2020年10月期間于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行TMVR的8例二尖瓣病變患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影和心電圖等檢查，并結(jié)合臨床癥狀，均診斷為二尖瓣病變；② 無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 既往有心臟手術(shù)史；② 合并嚴(yán)重的肝臟或腎臟病變；③ 合并精神系統(tǒng)疾病。其中男2例，女6例；年齡68～79歲，平均年齡為(71.75±3.25)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例；人工瓣膜型號(hào)：23 mm J-value 2例，24 mm J-value 1例，25 mm J-value 4例，27 mm J-value 1例。

1.2 方法

所有患者均接受有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，囑其不可自行調(diào)整藥物劑量或停止用藥；定時(shí)檢查患者的手術(shù)切口，密切觀察其生命體征；指導(dǎo)患者合理飲食。

(1)術(shù)前護(hù)理：① 給予患者心理護(hù)理，由于患者對(duì)疾病和治療方式等知識(shí)匱乏，難免對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理。針對(duì)患者的恐懼心理，責(zé)任護(hù)士需及時(shí)地向其介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)和手術(shù)成功案例等。一方面增強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解，另一方面增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，提高其依從性。② 根據(jù)患者不同的心功能分級(jí)和臨床癥狀，囑咐其合理臥床休息，避免因勞累而加重心臟負(fù)擔(dān)。③ 護(hù)理人員協(xié)助患者做好術(shù)前的常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和肝腎功能等。④ 協(xié)助患者做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)其進(jìn)行術(shù)前的肺功能鍛煉，監(jiān)督其禁煙和禁酒，加強(qiáng)呼吸鍛煉，指導(dǎo)其掌握深呼吸、咳嗽和咳痰等方法。由于需要在患者的心尖部和腹股溝置管，因此應(yīng)對(duì)該位置進(jìn)行充分的備皮。使用2%氯己定擦洗患者全身后，讓患者換上清潔的衣褲，囑咐其摘下假牙、手表和飾品等，然后按照醫(yī)囑為患者建立靜脈通路。

(2)術(shù)中護(hù)理：① 患者進(jìn)入手術(shù)室后，給予其心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒，維持其心態(tài)穩(wěn)定。② 保持手術(shù)室溫度適宜，麻醉前保護(hù)好患者的隱私處并給予其保溫措施。③ 患者麻醉后協(xié)助醫(yī)師擺好其體位，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。④ 手術(shù)結(jié)束后，確認(rèn)患者的生命體征平穩(wěn)。

(3)術(shù)后護(hù)理：① 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的生命體征，若發(fā)生突發(fā)情況則立即向醫(yī)師匯報(bào)，同時(shí)采取必要的處理措施。② 患者在TMVR術(shù)后易發(fā)生血容量不足，臨床表現(xiàn)為血壓降低，需根據(jù)其臨床表現(xiàn)，給予擴(kuò)容治療。護(hù)士通過定時(shí)觀察患者的血壓和尿量，判斷其行擴(kuò)容治療后是否出現(xiàn)血容量不足或容量超負(fù)荷。③ 經(jīng)心尖入路的TMVR患者術(shù)后易發(fā)生出血，而老年患者在術(shù)后還容易出現(xiàn)凝血功能紊亂，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能。④ 給予患者鎮(zhèn)痛護(hù)理。按照醫(yī)囑給予患者個(gè)性化的鎮(zhèn)痛處理，避免因傷口疼痛而發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)而促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。⑤ 指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的床上和床下活動(dòng)，評(píng)估患者下肢的皮色和皮溫，詢問其下肢是否有麻木腫痛感，并預(yù)防動(dòng)脈和靜脈發(fā)生血栓。⑥ 其他術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理。a. 急性腎損傷：老年心外科患者術(shù)后容易發(fā)生急性腎損傷，主要表現(xiàn)為血肌酐升高和尿量減少。當(dāng)患者的尿肌酐超過術(shù)前的1.5倍且術(shù)后每小時(shí)的尿量低于0.5 mL/kg時(shí)，則提示患者發(fā)生急性腎損傷。因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者每日的出入水量，同時(shí)監(jiān)測(cè)其電解質(zhì)情況，以防發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。b. 植入物血栓：由于置入的瓣膜位于血流運(yùn)動(dòng)的盲端，容易發(fā)生血栓，應(yīng)給予至少3個(gè)月的抗凝治療，并定期復(fù)查患者的凝血功能，告知其按醫(yī)囑服藥對(duì)凝血功能的重要影響。如果發(fā)生牙齦出血或大便發(fā)黑等狀況，應(yīng)及時(shí)就診。c. 感染：患者各種管道的留置和機(jī)械通氣等均是導(dǎo)致術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，因此術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的體溫和白細(xì)胞水平等指標(biāo)，并根據(jù)其機(jī)體狀況，盡早地拔出動(dòng)靜脈留置管和導(dǎo)尿管等。同時(shí)使用2%氯己定給患者擦浴，減少其皮膚表面的定植菌定植，進(jìn)而降低感染的發(fā)生率。一旦發(fā)生感染，需及時(shí)告知醫(yī)師，并取血培養(yǎng)，明確患者的感染情況。d. 心律失常：患者術(shù)后容易發(fā)生室性早搏或心房顫動(dòng)等各種心律失常，因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其心律變化，警惕因鉀離子失衡導(dǎo)致的心律失常；心房顫動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)，應(yīng)及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有患者于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括瓣膜運(yùn)動(dòng)障礙、出血或腱索斷裂等。

1.3.3 患者滿意度 采用自制的調(diào)查問卷評(píng)估患者對(duì)護(hù)理的滿意度，總得分為100分，85分以上為滿意，70～84分為一般，70分以下為不滿意。滿意度=(滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者在ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間

8例患者在ICU的停留時(shí)間為(1.63±0.24)d，術(shù)后住院時(shí)間為(8.25±1.82)d，機(jī)械通氣時(shí)間為(11.28±2.73)h。

2.2 患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

8例患者中，有1例患者發(fā)生出血，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.50%(1/8)。

2.3 患者對(duì)護(hù)理的滿意率

8例患者中，6例患者對(duì)護(hù)理滿意，1例患者為一般，1例患者為不滿意，護(hù)理滿意率為87.50%(7/8)。

3 討論

心臟瓣膜疾病主要是由于各種原因?qū)е碌男呐K瓣膜狹窄和/或反流的心臟疾病[4]。二尖瓣病變是臨床上常見的心臟疾病，具有較高的發(fā)病率和病死率。TMVR是心血管外科的介入手術(shù)之一，多應(yīng)用于年齡高，且伴發(fā)基礎(chǔ)疾病比例高、心功能差和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高的心臟瓣膜疾病患者[5]。由于該手術(shù)主要是通過使用人工瓣膜替換病變的瓣膜組織，故患者在術(shù)后易發(fā)生左心室流出道梗阻、急性腎損傷、心律失常、植入物血栓或感染等[6-7]。有研究[8-9]顯示，3%左右的患者在TMVR術(shù)后會(huì)發(fā)生植入物血栓，且其一旦發(fā)生血栓，需行開胸手術(shù)取出植入物，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。因此，給予患者合理的護(hù)理措施具有重要的臨床意義。

由于接受TMVR的患者機(jī)體狀況較差，并且往往合并其他疾病，術(shù)后并發(fā)癥較多，而傳統(tǒng)的護(hù)理模式難以滿足臨床的需要[10]。因此，患者在二尖瓣置換術(shù)的圍手術(shù)期接受不同的護(hù)理模式，對(duì)其病情恢復(fù)和預(yù)后有著極大的影響。本研究給予患者針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前的心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的室溫、患者生命體征監(jiān)測(cè)，以及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理，結(jié)果顯示，患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較短。這一結(jié)果說明，術(shù)前給予患者心理護(hù)理和相關(guān)知識(shí)的介紹能夠緩解其不良情緒，防止患者因情緒波動(dòng)而造成心率和血壓的波動(dòng)，使得手術(shù)能夠更加順利地進(jìn)行，對(duì)患者依從性也有很好的改善作用[11]。術(shù)中給予患者保溫措施，有助于維持其生命體征穩(wěn)定。術(shù)后給予預(yù)見性護(hù)理如抗凝護(hù)理，有助于醫(yī)師及時(shí)了解患者的凝血功能，降低了其發(fā)生植入物血栓的可能性[12]?；旧纤惺中g(shù)后的患者中都會(huì)發(fā)生疼痛，其對(duì)患者的心理產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，進(jìn)而影響其預(yù)后，而在術(shù)后給予患者鎮(zhèn)痛護(hù)理能夠較好地緩解其不良情緒，進(jìn)而改善其預(yù)后[13]。本研究中，有 1例患者術(shù)后發(fā)生出血，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.50%(1/8)。這一結(jié)果可能與病例較少有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，患者對(duì)護(hù)理的滿意度高達(dá)87.50%(7/8)，這一結(jié)果也在一定程度上說明，行TMVR的患者接受針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理，臨床效果較好，進(jìn)而提高了患者的滿意度[14-15]。由于在國內(nèi)乃至亞洲范圍內(nèi)開展的此類手術(shù)均較少，且圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，需要護(hù)士在傳統(tǒng)心外科護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予患者針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理，因此對(duì)護(hù)士的綜合能力要求較高。在以后的?？谱o(hù)理工作中，對(duì)于不同的新型手術(shù)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的不同狀況和手術(shù)特點(diǎn)，充分地評(píng)估其在術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，采用預(yù)見性護(hù)理，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，對(duì)行TMVR的患者進(jìn)行針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理，其ICU停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，患者對(duì)護(hù)理的滿意度較高。