鞏黎楠

湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313003

筆者于2019年2月27日至5月24日在國際應(yīng)急管理學(xué)會醫(yī)學(xué)委員會的組織協(xié)調(diào)下，與來自全國多家醫(yī)院的護理骨干一起在愛爾蘭特拉利理工學(xué)院(Institute of Technology Tralee)完成了為期3個月的進修學(xué)習(xí)。通過理論授課、臨床觀摩、病例討論、倫理論壇、專家講座等形式的學(xué)習(xí)與交流，深入了解了愛爾蘭的醫(yī)療體制、護士職業(yè)發(fā)展、護理教育、護理管理等，現(xiàn)將進修見聞報道如下。

1 愛爾蘭特拉利理工學(xué)院概況

特拉利理工學(xué)院是一所國立理工大學(xué)，由愛爾蘭政府投資建立并監(jiān)管，也是歐盟指定的高等教育學(xué)院，可頒發(fā)、授予學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位及一些專業(yè)資格證書。學(xué)院有60余個授課專業(yè)，主要包括幼兒教育、護理學(xué)、軟件開發(fā)、信息技術(shù)、電子商務(wù)研究、社會研究、視覺多媒體設(shè)計等。其中護理學(xué)是學(xué)院的王牌專業(yè)，共開設(shè)26個?？谱o理亞專業(yè)，其中殘障失能護理、精神護理在歐洲處于領(lǐng)先地位。

2 愛爾蘭醫(yī)療體制概述

2.1 兩個醫(yī)療服務(wù)體系

愛爾蘭的醫(yī)療保健分公立和私立兩個服務(wù)體系，公立醫(yī)療服務(wù)主要由健康服務(wù)管理署(Health Service Executive，HSE)負(fù)責(zé)，持有醫(yī)療卡、就診卡的愛爾蘭公民或持有居留權(quán)的居民可享受免費公共醫(yī)療服務(wù)。愛爾蘭的分級診療較嚴(yán)格，初級醫(yī)療保健由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，主要在社區(qū)診所、醫(yī)生開設(shè)的診所或居民家里為患者提供醫(yī)療服務(wù)，如遇疑難雜癥需要轉(zhuǎn)診時，全科醫(yī)生會開具轉(zhuǎn)診信，患者憑轉(zhuǎn)診信前往公立醫(yī)院預(yù)約就診[1]。公立醫(yī)院由HSE下的國家醫(yī)療服務(wù)中心運營，為其管轄地區(qū)的居民提供免費醫(yī)療服務(wù)，主要接待由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診來的患者，如果無轉(zhuǎn)診流程，醫(yī)院會按照標(biāo)準(zhǔn)收取額外費用。此外，急診中心提供24 h急診服務(wù)，持有轉(zhuǎn)診信的急癥患者去醫(yī)院不需要支付急診費，急診中心按照病情的輕重緩急安排就診。公立醫(yī)院醫(yī)療資源有限，普通患者就診通常需要預(yù)約且等待較長時間，擇期手術(shù)有數(shù)月甚至數(shù)年的等待期，所以部分經(jīng)濟條件較好的愛爾蘭居民會選擇私立醫(yī)院以獲得更及時的服務(wù)[2]。在私立醫(yī)院就診時患者按照醫(yī)院規(guī)定的市場價格支付醫(yī)療費，如果有額外購買私人醫(yī)療保險，保險公司會給予報銷部分或全部費用[3]。

2.2 全國統(tǒng)一的醫(yī)院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和績效考核標(biāo)準(zhǔn)

為了做到醫(yī)政分離，愛爾蘭在醫(yī)療服務(wù)改革時將基本醫(yī)療、住院醫(yī)療和公共衛(wèi)生合并到HSE中。首先，以患者需求作為起點，在各個社區(qū)建立基本醫(yī)療團隊，每支團隊需為約1萬名居民服務(wù)。建立全國統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)閉不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院，在高標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上整合或建立新的醫(yī)院，重新配置醫(yī)院服務(wù)，每家醫(yī)院都配置最先進的醫(yī)療設(shè)施和符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護人員，改變了小型醫(yī)院人力物力浪費且醫(yī)療質(zhì)量無法保證的局面[4]。同時，HSE制定全國統(tǒng)一的績效標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衡量指標(biāo)主要包括疫苗接種率、慢性病患者數(shù)量、日間看護中心患者等候時間及患者數(shù)量、康復(fù)中心患者數(shù)量、心理健康團隊服務(wù)家庭數(shù)量等，綜合性醫(yī)院的績效衡量指標(biāo)主要包括入院等候時間、手術(shù)等候時間、平均住院日、?？崎T診患者數(shù)、醫(yī)護比、床護比及病例構(gòu)成等[5]。HSE每月會在官網(wǎng)公示各綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各臨床醫(yī)生的考核結(jié)果，不合格者會被約談要求整改，甚至停業(yè)整頓[5]。

3 以職業(yè)需求為導(dǎo)向的護理教育

3.1 統(tǒng)一培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)下個性化選擇教材及課程

愛爾蘭護士培養(yǎng)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)由愛爾蘭護理及助產(chǎn)士委員會(Nursing and Midwifery Board of Ireland，NMBI)統(tǒng)一設(shè)立，課程設(shè)置和教材不做統(tǒng)一要求，可由院校甚至是授課教師在符合相應(yīng)的學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)和要求的前提下自主選擇，并接受NMBI的監(jiān)督與考核。護理教育分基礎(chǔ)教育及?？平逃齼蓚€階段，區(qū)域內(nèi)的高校通常會發(fā)展不同的優(yōu)勢亞專業(yè)以保證護理教育的多樣性，護生在完成相關(guān)基礎(chǔ)課程后便可以根據(jù)自己想要從事的護理方向選擇相應(yīng)的?？平逃?，如殘障失能護理、精神護理、慢病管理等亞專業(yè)，并由護生自行申請相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證，NMBI負(fù)責(zé)相關(guān)等級考核及組織資質(zhì)認(rèn)證，認(rèn)證合格后方可從業(yè)。

3.2 始業(yè)教育重視人文倫理

愛爾蘭的護理教育突出人文、法律和倫理等綜合教育，將尊重人權(quán)與人文關(guān)懷全面滲透到各項護理行為中，將世界觀與職業(yè)觀有機結(jié)合，強調(diào)護理實踐的獨立性、完整性、有益性，要求以保護公眾為護理實踐的出發(fā)點，以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不傷害、有利、尊重、公正4個基本原則為導(dǎo)向[6]。此次進修涉及臨床觀摩，特拉利理工學(xué)院為筆者一行人安排了愛爾蘭護理人員從業(yè)必須接受的國家必修課，如愛爾蘭國民健康計劃中的Making Every Contact Count，該課程強調(diào)與人的每一次溝通都可能成為一次健康教育的時機，作為醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)該為愛爾蘭的國民健康時刻努力。Safeguarding Vulnerable Persons Awareness Programme和Safeguarding Vulnerable Persons at Risk of Abuse:National Policy & Procedures則是所有的愛爾蘭醫(yī)務(wù)人員、公職人員、企事業(yè)工作人員、公共服務(wù)人員都要在入職前接受的培訓(xùn)，強調(diào)虐待和忽視無處不在，如何識別生活中的虐待和忽視，如何制止施虐，以及如何避免遭受虐待。

3.3 專科化的護士職業(yè)發(fā)展

愛爾蘭護士的主要職業(yè)級別有見習(xí)護士(student nurse)、護士助理(nurse assistant)、一般注冊護士(registered general nurse，RGN)、專科護士(clinical nurse specialist，CNS)、高級實踐護士(advanced nurse practice，ANP)。見習(xí)護士通常為大學(xué)的最后一個學(xué)年，有薪水，主要協(xié)助RGN完成臨床護理操作，尚不能單獨執(zhí)業(yè)。護士助理主要從事基礎(chǔ)護理工作及日常生活護理。RGN主要負(fù)責(zé)日常護理檢查和操作，如靜脈穿刺、給藥等。CNS具有學(xué)士/碩士學(xué)位或高級(專科)文憑，可以在指南指導(dǎo)下獨立從事個案護理。ANP要求具有碩士及以上學(xué)歷，7年以上工作經(jīng)驗，其中5年需從事相關(guān)專業(yè)實踐，并經(jīng)過NMBI的培訓(xùn)和考核取得資格，是護士專業(yè)中最高的級別。愛爾蘭的ANP分科較細(xì)，專業(yè)覆蓋面廣，如呼吸治療?？?、胃腸治療?？?、急診?？啤⑿呐K康復(fù)?？啤⑨t(yī)院感染控制?？频取８黝I(lǐng)域的ANP能夠開具專業(yè)范圍內(nèi)的處方，像醫(yī)生一樣開設(shè)門診；可以做一些規(guī)定范圍內(nèi)的手術(shù)；能獨立接診患者，包括完成術(shù)前的評估、檢查、開藥等；能夠進行胃腸鏡、陰道鏡等檢查；可以為患者縫合及換藥；為患者提供全面、精準(zhǔn)的疾病護理和健康教育；從事相關(guān)區(qū)域科研工作，帶動護理專業(yè)的發(fā)展。

4 以人為本的護理管理

4.1 減少護士職業(yè)傷害

研究資料顯示，在護理行業(yè)中，每5個護士就有1個因為搬運患者而經(jīng)歷著腰酸背痛的折磨[7]。愛爾蘭在護理教育階段便注重減少職業(yè)損傷，在護理操作教學(xué)中注重人體工程學(xué)的理念，主張讓工作去適應(yīng)人，而不是人去適應(yīng)工作。進入醫(yī)院見習(xí)前，所有護士必須接受培訓(xùn)，拿到“moving & handing”(搬運)證書方可從業(yè)上崗。通過培訓(xùn)，護士掌握轉(zhuǎn)身、移動重心等搬運技巧，在搬運患者的同時最大限度地保護自己，做好職業(yè)安全防護，減少傷害。所有病床都可以用腳控制液壓器進行整體升降，護士在操作時無須彎腰即可將床升起；hoist是一種電動的搬運設(shè)備，為愛爾蘭醫(yī)院病房的常見設(shè)備，護士僅需根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)運目的在患者身下妥善鋪好配套裝置，即可以將患者吊起轉(zhuǎn)運，適用于各種體位安置與各種轉(zhuǎn)運目的。每個醫(yī)院嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)配備護理人力，工作量增大時，院方會聯(lián)系人力儲備庫中的兼職護士或臨時通過中介公司聘用兼職護士，避免超負(fù)荷工作，保障護理安全。此外，工作4 h后可擁有15～30 min的“break time”(中途休息)政策，科室配備茶水間、咖啡角，護士在繁忙的工作中可以享受片刻的歡樂，放松心身。

4.2 互相尊重的醫(yī)患關(guān)系

愛爾蘭非常注重就醫(yī)體驗，尊重患者，工作人員主動服務(wù)意識強，面帶微笑，語氣輕柔，病區(qū)環(huán)境安全溫馨，住院期間允許患方按喜好布置病房，體現(xiàn)人性關(guān)愛。醫(yī)院走廊布滿各種藝術(shù)圖畫作品、攝影作品以及詼諧幽默的宣傳海報，病區(qū)內(nèi)還設(shè)有餐廳及活動中心，供恢復(fù)期患者無償使用。在臨床護理中運用Orem自護模式，禁止使用約束具，在病情允許情況下不會限制患者下床，鼓勵患者做力所能及的事，如借助步行器外出散步，去廁所，到醫(yī)院內(nèi)超市購物。醫(yī)院盡量改善患者周圍的物理環(huán)境，比如空間寬敞無阻隔，把床降至最低，最大保證患者活動的權(quán)利，同時把傷害降至最低。除此之外，尊重患者權(quán)利及隱私，所有操作前都必須介紹操作人員及操作的目的、方法等，征得患者同意，拉好床簾后方可進行操作；實習(xí)學(xué)生或外來參觀者需向患者說明身份及目的，征得同意后方可進入病房；所有人員進入醫(yī)院后一律不得拍照。另外，專業(yè)的心理咨詢師及心理治療師等組成心理支持團隊為患者提供心理支持、干預(yù)并全程跟蹤服務(wù)，不僅關(guān)注患者住院期間可能出現(xiàn)的心理問題，還專注患者出院后可能遇到的問題，為患者提供連續(xù)性的心理支持，使患者正視疾病，戰(zhàn)勝困難。

4.3 多種機構(gòu)并行的延續(xù)護理服務(wù)

愛爾蘭政府十分重視老年人的醫(yī)療護理，設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合性醫(yī)院、康復(fù)中心、日間照料中心、臨終關(guān)懷中心等滿足全生命周期的醫(yī)療機構(gòu)。愛爾蘭多種醫(yī)療機構(gòu)并行的模式減少了入院等候時間，降低了再入院率及復(fù)診率，加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，最大限度地利用了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療效率及國民生活質(zhì)量。

4.4 多學(xué)科合作的護理實踐

多團隊合作給予患者專業(yè)和安全的護理。入院后由責(zé)任護士為患者進行詳細(xì)的護理評估，制定護理計劃，提供責(zé)任制整體護理；如有需要可由CNS及ANP提供特殊?？谱o理實踐及疾病健康指導(dǎo)；營養(yǎng)師制定營養(yǎng)計劃及膳食處方；康復(fù)師指導(dǎo)需要康復(fù)的患者進行康復(fù)鍛煉；心理治療師提供心理支持；護理助理協(xié)助生活護理；社區(qū)護士負(fù)責(zé)對接患者出院后的居家護理，需要時聯(lián)系社區(qū)為患者提供必要支持；陪護人員負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運；對于使用其他語言的患者，醫(yī)院會聯(lián)系翻譯人員。

4.5 同質(zhì)化的護理服務(wù)

由NMBI統(tǒng)一制定各種護理操作標(biāo)準(zhǔn)和指南、各種護理工作核查表、流程圖，保證全國護理實踐的一致性。所有醫(yī)院共享不良事件上報平臺，系統(tǒng)隱藏醫(yī)院及患者信息后公布，各醫(yī)院可登錄網(wǎng)站學(xué)習(xí)借鑒，以規(guī)避類似不良事件的發(fā)生。發(fā)生不良事件后醫(yī)院會組織原因分析，總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施，對當(dāng)事人無懲罰、無責(zé)備，組織心理支持團隊對當(dāng)事人及患方進行心理疏導(dǎo)，因此愛爾蘭護士均愿意主動上報不良事件。

4.6 供應(yīng)充足的防護用品

醫(yī)院內(nèi)每隔一定距離設(shè)置防護用品提供點，主要有免洗手消毒液、消毒濕巾、塑料圍裙、各型號的醫(yī)用手套、呼吸支持面罩等，各項操作都按需做好防護，一人一換，供應(yīng)充足，衛(wèi)生耗材的使用不計入科室績效，使用者不需考慮成本，保證醫(yī)院感染防控。

5 體會

愛爾蘭嚴(yán)格的分級診療及預(yù)約制就診制度、全國統(tǒng)一的醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、由NMBI統(tǒng)一管理的護理人力資源、職業(yè)規(guī)范及護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護士的始業(yè)教育及人文關(guān)懷、多種機構(gòu)并行的延續(xù)性護理模式、ANP處方權(quán)的實踐等值得其他國家探索與借鑒。在愛爾蘭，不論醫(yī)學(xué)倫理或者法律都規(guī)定必須告知患者真實病情，患者有決定自己是否接受治療的權(quán)利，也許正是因為強大的心理支持系統(tǒng)、先進的醫(yī)療、成熟的醫(yī)患溝通，使患者擁有強大的內(nèi)心及堅強的后盾，平靜地面對疾病和生死。當(dāng)前全球人口老齡化不斷加重，未來護理學(xué)的發(fā)展必然要在危重癥護理、老年護理、延續(xù)性護理等方面逐步探索和發(fā)展，我國可以在借鑒其他國家護理事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗的同時，結(jié)合實際情況，找到適合自己的中國模式，提高我國護理事業(yè)的整體水平。