金琳娜，鄒朝君

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

交感神經(jīng)風暴也稱陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)，是嚴重顱腦損傷中一種復雜的并發(fā)癥，由一系列癥狀和異常生命體征組成，包括反復高熱、高血壓、呼吸急促、心動過速、發(fā)汗和肌張力障礙[1]。PSH的發(fā)生率為8%～33%，其中92%的PSH在創(chuàng)傷后第一周內(nèi)發(fā)生，第二周繼續(xù)出現(xiàn)癥狀只占8%[2-3]。PSH發(fā)病突然，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，常被誤診，導致住院時間延長和死亡率增加。研究表明PSH的癥狀對預后有顯著影響，6個月后死亡率達到60.9%，重度殘疾30.4%[4]。PSH的病理生理機制目前尚不明確，也缺乏統(tǒng)一的管理和治療方案，如何識別PSH發(fā)生、影響因素并對癥處理，是臨床護理的重點和難點。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院康復科于2019年12月收治1例腦出血后反復PSH患者，經(jīng)過治療與護理，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)社區(qū)康復醫(yī)院繼續(xù)治療。現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，37歲，2019年7月25日“因無明顯誘因出現(xiàn)右側肢體麻木無力2 h”急診入院，診斷為“腦出血”，排除手術禁忌證后在全麻下行“腦干血腫清除術+四腦室外引流術”，術后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療，患者因存在拔管困難故予行氣管切開等生命支持及對癥治療。8月28日患者病情穩(wěn)定，意識欠清，肌力評估不配合，保留氣管切開、留置胃管出院轉(zhuǎn)社區(qū)康復醫(yī)院進一步治療。10月31日起患者反復出現(xiàn)四肢抖動伴震顫，并伴有血壓升高、心率加快、體溫升高，考慮患者為PSH，發(fā)作時予以地西泮對癥治療后好轉(zhuǎn)，但仍有反復發(fā)作，為進一步治療及康復,于12月12 日轉(zhuǎn)入浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院。患者意識欠清，可部分配合完成指令性動作，雙側瞳孔對光反射遲鈍，眼球各方向運動受限，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力2級，肌張力正常，伴有吞咽和大小便功能障礙。院外帶入一次性氣管切開套管、胃管、PICC導管及導尿管，固定妥。基礎心率70～90次/min，血壓110～130/60～80 mmHg?；颊甙l(fā)生PSH時，主要表現(xiàn)為肢體抖動伴不自主震顫，心率最高達到180次/min，律齊，血壓最高180/110 mmHg，體溫升高至39.5℃，與癲癇發(fā)作進行鑒別，遵醫(yī)囑予地西泮5 mg緩慢靜脈推注，密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和呼吸，用藥數(shù)分鐘后可逐漸緩解，心率103次/min，血壓140/86 mmHg。完善動態(tài)腦電圖檢查并復查顱腦CT，動態(tài)腦電圖檢查顯示發(fā)作期未見典型癲癇樣放電，顱腦CT顯示顱內(nèi)手術術后，腦橋片狀低密度影。遵醫(yī)囑給予催眠、肌肉松弛、穩(wěn)定斑塊及控制心率、血壓、體溫等抗交感藥物。住院期間該患者反復發(fā)生PSH，體溫最高達39.5℃，觀察、監(jiān)測各項感染指標，明確是否由感染引起發(fā)熱，積極對癥處理。為有效控制血壓,遵醫(yī)囑予厄貝沙坦氫氯噻嗪、氨氯地平、普萘洛爾、鹽酸可樂定聯(lián)合用藥，觀察藥物不良反應，血壓發(fā)生波動時，保持出入量平衡，遵醫(yī)囑及時調(diào)整藥物。觀察并記錄PSH發(fā)生的規(guī)律和誘因，做好康復護理(體位擺放、有效約束、呼吸訓練、關節(jié)活動)。入院第13天為患者更換金屬氣管切開套管，根據(jù)患者的肺部體征及生命體征，逐步開始進行氣管插管間歇堵管、持續(xù)堵管，入院第26天患者各項血氣分析指標正常后拔除氣管切開套管，經(jīng)口少量進食糊狀飲食。患者于2020年1月14日出院，意識清，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力2級，留置胃管、導尿管、PICC導管轉(zhuǎn)社區(qū)康復醫(yī)院。3個月后電話回訪患者，患者繼續(xù)康復，未發(fā)生PSH，肌力未見明顯改善，上述管道仍然留置。

2 護理

2.1 充分評估后進行PSH動態(tài)監(jiān)測

患者抽搐發(fā)作時不排除癲癇的可能，應充分評估，以免誤診。主要觀察患者是否意識清楚、牙關緊閉、雙眼凝視、氣道分泌物增加、大小便失禁。本例患者意識欠清，氣管切開，留置導尿，臨床癥狀可能存在不典型現(xiàn)象，不易與PSH鑒別。文獻報道，PSH-AM(PSH Assessment Measure)是一項用于診斷和評估PSH的量表，PSH-AM敏感性高，但特異性有限，包括疑似診斷工具(diagnosis likelihood tool，DLT) 和臨床特征量表(clinical feature scale，CFS)[3]。根據(jù)CFS和DLT的總分進行PSH診斷 ，<8分為不可能，8～16分為可能，≥17分為基本診斷。主管醫(yī)生根據(jù)病史、腦電圖、顱腦CT結合PSH-AM評分(23分)，診斷該患者為“PSH”。為進一步評估PSH的程度和發(fā)生規(guī)律，于患者入院第3天每次患者抽搐時護士進行CFS評估和記錄，內(nèi)容包括心率、呼吸頻率、收縮壓、體溫、出汗及運動姿勢嚴重程度，評分范圍0至3分，總分為0～18分。本例患者CFS評分為3～15分，入院第1周時PSH的發(fā)生頻率為2～4次/d，入院第2周開始為1～2次/d，持續(xù)時間數(shù)分鐘至3.5 h。當患者疼痛、體位改變或使用約束具、吸痰、未告知患者進行操作時等會誘發(fā)PSH的發(fā)生。患者癥狀輕度(CFS 1～6分)、中度(CFS 7～12分)時，通過解除誘發(fā)因素、安慰患者，可逐步緩解；癥狀重度(CFS≥13分)不能用以上方法緩解時，遵醫(yī)囑予地西泮5 mg緩慢靜脈推注，觀察患者生命體征，期間患者血壓有波動，但無呼吸抑制。主管醫(yī)生通過CFS評估結果，及時調(diào)整藥物的類型和劑量，以利于進一步有效控制患者病情。患者入院第3周后偶有PSH發(fā)生，住院期間未發(fā)生癲癇。

2.2 反復發(fā)熱的護理

患者入院第1～7天體溫均超過38.0℃，最高達39.5℃。觀察患者痰液為黃白色，量中等；尿液淡黃色，偶有絮狀物；PICC導管穿刺處無紅腫、滲液。遵醫(yī)囑留取雙側血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)以及進行尿液常規(guī)檢查等，根據(jù)實驗室檢查以及CT檢查結果，排除感染因素。評估病房溫度、患者保暖及出汗情況，識別可能的誘因。將病房室溫設置為22℃，協(xié)助患者溫水擦浴，避免冰塊降溫誘發(fā)刺激，使用透氣性、吸水性好的轉(zhuǎn)運中單，做好基礎護理。入院第19天患者血白細胞計數(shù)10.0×109/L,中性粒百分數(shù)89.6%，超敏C反應蛋白261.6 mg/L，尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌，胸部CT檢查提示兩肺炎性纖維灶，考慮肺部感染合并泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑予頭孢噻肟 2.0 g，每8 h靜脈滴注1次。高代謝是腦損傷的常見并發(fā)癥， 同時PSH患者反復發(fā)熱，導致消耗更多的熱量，優(yōu)化營養(yǎng)管理對PSH預后有較大影響[5]。入院時即予營養(yǎng)科會診，予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)60 ml/h經(jīng)胃管泵注，營養(yǎng)泵設置溫度37℃，并對患者及家屬宣教防誤吸。入院第2天調(diào)整為4次/d，400 ml/次。入院第26天根據(jù)患者意識和吞咽功能的恢復，增加經(jīng)口進食糊狀飲食。患者出院時感染得到控制，體溫正常，總蛋白56 g/L，白蛋白40 g/L。

2.3 監(jiān)測生命體征與血容量

監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和心率。本例患者使用多種藥物聯(lián)合降壓，易發(fā)生低血壓；同時患者出汗多，監(jiān)測24 h出入量，保證充足血容量。入院第3天患者血壓偏低，89～102/49～62 mmHg，鹽酸可樂定減至75 μg/次，2次/d。每6 h評估患者出入量，及時經(jīng)胃管補充水份。本例患者連續(xù)2 d出入量負平衡超過500 ml，尿量減少，24 h尿量850 ml。抬高床頭時收縮壓較前下降10～15 mmHg，遵醫(yī)囑每天增加等滲鹽水500 ml補液，4 d后患者水電解質(zhì)和容量平衡停醫(yī)囑。持續(xù)不能緩解的心動過速和高血壓會影響患者血流動力學，導致重要臟器功能的損害。結合本例患者心率和血壓情況，觀察肢端末梢的皮膚溫度和濕度以及是否存在四肢浮腫情況，及早對癥干預。本例患者住院期間未發(fā)生心臟衰竭及其他臟器功能損害。

2.4 解除PSH誘因

2.4.1體位擺放

患者的不舒適體位、疼痛易誘發(fā)PSH[2，6]。予患者良肢位，保持上肢伸展位，下肢略屈曲，防止肢體痙攣、肩手綜合征等并發(fā)癥，預防壓力性損傷和疼痛的發(fā)生。每2 h為患者翻身1次，翻身時護士用掌心和手腕托、夾患者肢體，避免用手指抓握，擺好體位后，護士手戴光滑的手套伸進患者的肩背部及臀部，從內(nèi)向外滑動，消除床單與患者肢體之間的摩擦力和剪切力，同時輕輕往下按壓患者的肩膀及髖部，使患者身體的局部與床面或墊枕更好地貼合，降低肌緊張程度。當患者需要改變床頭位置時，采用床頭與床尾交替的方式，需要抬高床頭時，先抬高床尾，再部分抬高床頭，然后降低床尾與抬高床頭反復交替，直至不同治療需要的位置，保證患者的舒適性。

2.4.2氣管切開后的護理

相關文獻報道，氣管切開與PSH發(fā)生率的增加是獨立相關的[7]。吸痰是氣管切開患者所需的常規(guī)操作，吸痰時的不適以及低氧易激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，因此做好呼吸訓練十分重要。保持患者氣道持續(xù)濕化，高流量氧氣霧化吸入后，護士指導呼吸和咳嗽訓練，訓練時結合觀看視頻，使患者放松。協(xié)助患者坐位或半臥位，遵醫(yī)囑予氣管切開插管暫堵管，吸氣時讓氣體從鼻腔進入，腹肌保持放松，使腹部盡量鼓起，稍屏氣片刻后再進行縮唇呼氣，口唇呈吹哨樣，腹肌用力收縮，腹壁隨之下陷使氣體通過縮窄的口形緩慢將肺內(nèi)氣體輕輕呼出，每次呼氣持續(xù)4～6 s，吸氣和呼氣時間比為1∶2，2次/d，15 min/次[8]?；颊呱詈粑鼣?shù)次后屏氣2～3 s，使用腹壓，快速有力地咳出痰液。評估患者雙肺呼吸音，必要時進行吸痰，嚴格按照操作規(guī)程，動作輕柔。同時做好口腔護理，檢查胃潴留情況，避免肺部感染。入院第19天患者發(fā)生肺部感染，考慮由誤吸引起，經(jīng)抗感染治療和呼吸訓練后，患者痰液減少，入院第27天復查肺部CT顯示感染好轉(zhuǎn)。住院期間患者積極配合呼吸訓練，能部分自主咳嗽咳痰，吸痰次數(shù)逐步減少，氧飽和度正常。

2.4.3適當約束及關節(jié)活動

本例患者在外院有意外拔管史，入院時患者意識欠清，肢體抽搐頻繁，評估為拔管高風險，予雙上肢約束具。但約束具會限制肢體的活動，增加患者的不適和焦慮，易導致交感神經(jīng)過度興奮[9]。給患者使用分指握力球進行手指約束，該握力球具有活動范圍大、舒適度好的優(yōu)點，不僅可有效預防非計劃性拔管的發(fā)生，而且可以鍛煉患者上肢力量，防止肢體腫脹[10]。PSH的發(fā)展也與關節(jié)異位骨化的相關風險密切相關[2]。對患者進行四肢的被動活動，活動期間播放舒緩的音樂，操作者雙手溫暖，在肢體近端固定各關節(jié)，托住肢體遠端，從手指關節(jié)開始到肘關節(jié)，從踝關節(jié)到髖關節(jié)，2次/d，20 min/次。結合正念訓練，引導患者感受關節(jié)伸屈活動的節(jié)奏，體會肌肉力量的改變等。整個過程和患者充分交流，使患者主動參與運動，防止肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、異位骨化的發(fā)生，同時減輕患者緊張焦慮的情緒。

3 小結

本例腦出血患者反復出現(xiàn)PSH，PSH易與癲癇混淆，如未及時發(fā)現(xiàn)并有效控制，會導致血流動力學改變，導致心肺等重要臟器功能損害，造成不良后果，延誤康復進程。護理重點為充分評估后動態(tài)監(jiān)測PSH，做好反復發(fā)熱的護理，監(jiān)測生命體征與血容量，并解除PSH誘因。做好以上護理措施，可減少患者PSH的發(fā)生，促進康復。