溫燕玲，李 哲，楊靜雯，吳妙妙，黃艷春

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種由于大量異常漿細(xì)胞堆積在骨髓中，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞和骨髓衰竭的惡性B細(xì)胞腫瘤[1]。與非MM患者相比,MM患者感染細(xì)菌和病毒的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了7倍和10倍,是早期死亡的主要原因，而且主要為肺部感染[2-3]?；颊吒腥玖鞲胁《竞?，可在重癥肺炎的基礎(chǔ)上并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、胸腔積液等影響通氣與氣體交換的急癥，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭及多器官功能障礙，繼而危及患者生命。氣道管理是確?；颊哂行夂脱鹾线_(dá)到安全目標(biāo)值，維持基本生命體征的重要手段。因而，遵循優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評(píng)估再干預(yù)，是保證患者生命安全，提高預(yù)后和搶救成功率的關(guān)鍵[4]。循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)是護(hù)士將準(zhǔn)確獲得的當(dāng)前科學(xué)研究證據(jù)與患者主、客觀資料以及專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，三者完美整合而制定的臨床護(hù)理決策[5]。因此本研究針對(duì)1例MM合并重癥肺炎患者的氣道管理進(jìn)行EBN實(shí)踐?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男，85歲,腰背痛2月余，2020年3月14日因“頭暈、胸悶、咳嗽咳痰1周”收住入院。入科時(shí)體溫38.2℃，主訴胸悶、氣急、咳嗽、咳痰，痰液可自行咳出，測血氧飽和度(SpO2)為85%，面罩5 L/min吸氧30 min后，呼吸困難較前緩解，SpO2達(dá)94%～96%。體格檢查示患者精神軟、呼吸急促，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，尿量正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示血肌酐377 μmol/L，白細(xì)胞26×109/L，血紅蛋白77 g/L，血小板64×109/L，肺部CT檢查提示右肺多發(fā)感染伴少量胸腔積液，呼吸道篩查示甲型流感病毒陽性，明確診斷為“MM伴腎功能不全、中度貧血、甲型H1N1流感伴重癥肺炎、胸腰椎骨折固定術(shù)后、高血壓病Ⅲ級(jí)”，遵醫(yī)囑予抗感染、抗病毒、抗真菌、護(hù)胃、護(hù)肝、降壓及營養(yǎng)支持等治療。入院后第2天患者咯血，予止血、止咳治療后，當(dāng)天下午出現(xiàn)急性呼吸衰竭，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示為高碳酸血癥。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在循證基礎(chǔ)上重新進(jìn)行氣道評(píng)估和分級(jí)，排除崩潰氣道后，根據(jù)循證結(jié)果明確SpO2目標(biāo)范圍為88%～92%，改為文丘里面罩吸氧，并根據(jù)臨床SpO2結(jié)果、早期預(yù)警評(píng)分(national early warning score,NEWS)及患者的臨床癥狀動(dòng)態(tài)監(jiān)測氧療效果。經(jīng)過治療及護(hù)理，該患者高碳酸血癥得以改善，呼吸道分泌物清理有效，氧分壓維持在62～70 mmHg。3月26日患者因并發(fā)感染性休克伴急性左心衰竭、急性腎功能衰竭，要求自動(dòng)出院。

2 EBN

2.1 成立EBN小組

EBN小組由科室5名醫(yī)護(hù)人員組成。其中博士1人，碩士3人，本科(碩士在讀)1人；副主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師1人，護(hù)師3人；2名成員參與過霍普金斯醫(yī)院循證實(shí)踐項(xiàng)目培訓(xùn)。EBN小組的決策層由病區(qū)護(hù)士長與主管醫(yī)生組成，負(fù)責(zé)患者氣道管理方案的決策和指導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)通過每日共同查房評(píng)估患者氣道及臨床問題,檢索最佳證據(jù),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),醫(yī)護(hù)共同討論，制定和實(shí)施以患者為中心的氣道管理方案。醫(yī)院護(hù)理科研循證委員會(huì)全程參與，進(jìn)行指導(dǎo)。

2.2 確定護(hù)理問題

利用PICO工具描述問題，明確實(shí)踐范圍，提出具體的結(jié)構(gòu)化問題。問題針對(duì)的對(duì)象(P)：老年MM患者全血細(xì)胞降低合并H1N1重癥肺炎、腎功能不全。干預(yù)措施(I)：建立并實(shí)施針對(duì)患者的完整的氣道管理模式，包括氣道評(píng)估、設(shè)定合適氧療目標(biāo)、選擇氧療工具、動(dòng)態(tài)氧療效果監(jiān)測等。對(duì)照措施(C)：科室現(xiàn)有的呼吸道管理常規(guī)及傳統(tǒng)的氧療方式選擇方法。預(yù)期結(jié)果(O)：患者治療期間，保持呼吸道通暢，達(dá)到氧療目標(biāo)，保證有效的通氣和氧合。

2.3 證據(jù)檢索

根據(jù)所列出的護(hù)理循證問題，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。中文檢索詞：“呼吸道管理/呼吸支持”“氧療/吸氧”“呼吸衰竭/呼吸窘迫”；英文檢索詞：“respiratory management/respiratory support”“oxygen therapy/inhalation”“respiratory failure/respiratory distress”。通過計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)以及PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、BMJ、循證護(hù)理中心網(wǎng)(JBI)，檢索字段包括標(biāo)題、摘要、主題詞，同時(shí)閱讀檢索文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表，進(jìn)一步獲得相關(guān)資料，出版年限限制為2013年至2019年,語種為英文或中文，根據(jù)公認(rèn)的證據(jù)強(qiáng)度評(píng)價(jià)，優(yōu)先檢索大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及權(quán)威的臨床實(shí)踐指南。

2.4 檢索結(jié)果與證據(jù)評(píng)價(jià)

初步共檢索文獻(xiàn)45篇，閱讀摘要及全文后，納入文獻(xiàn)19篇，其中氣道評(píng)估管理5篇、氧氣治療及評(píng)價(jià)10篇、胸部物理治療4篇。采用約翰霍普金斯醫(yī)院循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具中的科研證據(jù)評(píng)價(jià)表和非科研證據(jù)評(píng)價(jià)表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)級(jí)別評(píng)定。將EBN小組成員分成2組，每組2人或3人。每人對(duì)每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，各自完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)級(jí)別評(píng)定后，兩組再進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧或疑問由醫(yī)院護(hù)理科研循證委員會(huì)判定?？蒲形墨I(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5篇(證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別均為A級(jí))，系統(tǒng)綜述3篇(證據(jù)分級(jí)為Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別均為A級(jí))，類實(shí)驗(yàn)研究4篇(證據(jù)分級(jí)為Ⅱ級(jí)，推薦級(jí)別均為B級(jí))，非實(shí)驗(yàn)研究4篇(證據(jù)分級(jí)為Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別均為B級(jí))。非科研文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：臨床指南3篇(證據(jù)分級(jí)為Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別均為A級(jí))。

2.5 循證支持及循證實(shí)踐

2.5.1氣道管理及氧療流程

有效的氣道管理應(yīng)遵循優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評(píng)估再干預(yù)的原則。根據(jù)文獻(xiàn)查閱及2016版急診氣道管理共識(shí)[4]：患者入院后，第一步先運(yùn)用“CHANNEL”原則對(duì)患者氣道進(jìn)行初步評(píng)估。C(crash airway,崩潰氣道)：第一時(shí)間判斷患者是否處于深昏迷、循環(huán)衰竭及瀕臨死亡等不能維持基本通氣氧合的情況，一旦確診需按緊急氣道處置，予氣管插管或切開。H(hypoxia，低氧血癥)：低氧血癥反應(yīng)著潛在疾病的嚴(yán)重程度，是預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，氣道管理的關(guān)鍵在于糾正低氧血癥，臨床實(shí)踐中需時(shí)刻把握SpO2變化的準(zhǔn)確性。低氧血癥患者在開放氣道、減少CO2潴留的前提下，如自主呼吸及呼吸節(jié)律和頻率平穩(wěn)者,可以經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療，若自主呼吸難以維持或通氣氧合狀況不理想，需予以球囊面罩通氣，上述方法均不能糾正低氧血癥時(shí)，需立即建立有效人工氣道，必要時(shí)可直接選用有創(chuàng)氣道技術(shù)。A(air way，人工氣道)分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，Roth等[6]的綜述研究提到當(dāng)患者診斷為緊急氣道以及困難面罩通氣(球囊面罩分級(jí)3～4級(jí))時(shí)，需要立即建立有效的人工氣道，但對(duì)于一些尚能維持通氣氧合或者球囊面罩分級(jí)1～2級(jí)的患者,仍需要根據(jù)病情考慮是否需要建立人工氣道。N(neck mobility，頸部活動(dòng)度)、N(narrow，狹窄)、E(evaluation，評(píng)估)和L(look externally，外觀)常用于判斷是否為困難氣道，評(píng)估氣管插管的難度。第二步：使用ESCAPE工具[7]篩查CO2潴留的危險(xiǎn)因素。即E(bronchi ectasia，支氣管擴(kuò)張)、S(spinal disease，脊柱畸形或截癱)、C(chest disease，胸壁疾病)、A(airway obstructed diseas，氣道阻塞性疾病)、P(paralysis，癱瘓)、E(elevated body weight，體質(zhì)量增加、肥胖)。對(duì)于SpO2目標(biāo)范圍，Allardet-Servent等[8]通過系統(tǒng)綜述建議，對(duì)于大多數(shù)急性疾病患者，SpO2推薦目標(biāo)為92%～96%；對(duì)于有CO2潴留的呼吸衰竭及有潛在或已知的呼吸道疾病，例如慢性阻塞性肺疾病、肥胖、低通氣、神經(jīng)肌肉呼吸疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞呼吸功能降低(如鎮(zhèn)靜劑過量、卒中、腦炎)的患者，SpO2則應(yīng)控制在88%～92%，通過高濃度吸氧來維持高SpO2會(huì)延誤病情判斷，增加院內(nèi)死亡率。

2.5.2設(shè)定氧療目標(biāo)

在該例患者的EBN實(shí)踐過程中,運(yùn)用“CHANNEL”原則排除崩潰氣道后，立即使用“ESCAPE”篩查,發(fā)現(xiàn)患者存在CO2潴留的高危因素(急性哮喘發(fā)作),在高流量(>10 L/min)氧袋面罩吸氧下，患者SpO2維持在96%～98%，出現(xiàn)煩躁不安，對(duì)答部分切題，血?dú)夥治鼋Y(jié)果為動(dòng)脈CO2分壓67.7 mmHg，動(dòng)脈氧分壓75.6 mmHg，根據(jù)臨床癥狀和血?dú)饨Y(jié)果，團(tuán)隊(duì)討論確定該患者SpO2目標(biāo)范圍為控制在88%～92%，同時(shí)停氧袋吸氧改文丘里面罩，控制氧濃度為35%，持續(xù)監(jiān)測SpO2，5～10 min后患者SpO2從96%～98%下降至86%～87%，未達(dá)到目標(biāo)值。根據(jù)澳大利亞和新西蘭胸科學(xué)會(huì)(2015)推薦意見[7]及患者的臨床表現(xiàn)繼續(xù)調(diào)整文丘里面罩氧濃度為45%，5 min后患者SpO2達(dá)到89%～91%，且無明顯的呼吸困難主訴，復(fù)查血?dú)夥治鲲@示pH 7.30，動(dòng)脈CO2分壓47.7 mmHg，氧分壓75.6 mmHg，HCO3-23.2 mmol/L，剩余堿為-2.7 mmol/L，通氣和氧合達(dá)到安全目標(biāo)值。O’Driscoll等[9]建議建立患者氧療計(jì)劃表或類似文件，并寫明以下幾個(gè)重要信息：患者姓名、住院號(hào)、SpO2目標(biāo)值，如果氧療是必須且持續(xù)的，須注明氧療裝置及流量，初始氧療可根據(jù)卡片上的指導(dǎo)，后期根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行修改。在本次EBN實(shí)踐中，團(tuán)隊(duì)制作氧療警示卡，懸掛于患者床頭，并每班交接SpO2的目標(biāo)范圍，保障目標(biāo)管理無縫銜接。

2.5.3氧療效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測

Lee等[10]將SpO292%定義為低氧血癥的臨界值，SpO2<92%時(shí)表明患者可能存在低氧血癥，需要考慮動(dòng)脈血?dú)?ABG)的測量。在氧療實(shí)施初期，應(yīng)每5～10 min對(duì)患者SpO2、呼吸、心率進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)SpO2上升至目標(biāo)范圍并排除該患者不存ESCAPE高危因素后,可結(jié)合患者穩(wěn)定的臨床病情，不再復(fù)查ABG；而如果患者的SpO2一直低于目標(biāo)范圍，在排除氧輸送系統(tǒng)和給氧裝置所有方面無故障或錯(cuò)誤后，調(diào)整氧療給予量或方式，5～10 min后SpO2仍未能上升，或評(píng)估出現(xiàn)臨床問題時(shí)，應(yīng)在30～60 min內(nèi)復(fù)測ABG，了解動(dòng)脈氧分壓及二氧化碳分壓。同時(shí)，當(dāng)患者需要大于50%氧濃度來維持目標(biāo)氧合時(shí)，循證小組將立即重新評(píng)估病情。若更高流量吸氧，僅僅或無法維持目標(biāo)氧合或動(dòng)脈血氧分壓 <60 mmHg或出現(xiàn)高碳酸血癥，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求ICU會(huì)診，必要時(shí)給予無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣治療。有研究表明正常人在夜間睡眠時(shí)也會(huì)發(fā)生短暫的SpO2下降，一般不超過3%的幅度[11]。在本例EBN實(shí)踐中，夜班護(hù)士在床邊密切觀察患者SpO2趨勢(shì)5 min，SpO2有短暫的幾分鐘下降至90%～91%，無臨床自覺癥狀。

2.5.4病情預(yù)警評(píng)估

有研究認(rèn)為NEWS對(duì)危重病情“警戒值” 的“觸發(fā)” 更敏感,適用于除孕婦外所有年齡16歲及以上患者的早期病情危重程度的預(yù)警評(píng)估，當(dāng)NEWS分值發(fā)生動(dòng)態(tài)改變時(shí)，無論患者血氧飽和度是否發(fā)生異常，都應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查血?dú)夥治鯷12]。醫(yī)院電子病例系統(tǒng)中的NEWS內(nèi)容包括：體溫、呼吸、收縮壓、心率、血氧飽和度、是否吸氧和意識(shí)狀態(tài)共7項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，每項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)賦值0～3分，其中是否吸氧是依據(jù)英國胸科協(xié)會(huì)成人急診吸氧指南進(jìn)行賦值，吸氧計(jì)2分，不吸氧計(jì)0分。當(dāng)患者NEWS≥3分時(shí)，護(hù)理電子系統(tǒng)NEWS一項(xiàng)會(huì)標(biāo)記為醒目的紅色，提示責(zé)任護(hù)士患者情況惡化，需要重新評(píng)估患者病情?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任護(hù)士通過規(guī)律記錄患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生命體征，獲得動(dòng)態(tài)的NEWS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)合臨床問題明確監(jiān)護(hù)的頻率和強(qiáng)度?；颊逳EWS≥3分時(shí)，責(zé)任護(hù)士由原來每1 h改為每30 min觀察患者病情變化。

3 小結(jié)

EBN的實(shí)質(zhì)就是在遵循科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，開展護(hù)理工作。針對(duì)本例MM合并重癥肺炎患者氣道管理的臨床案例, 通過PICO工具提出問題，應(yīng)用最佳證據(jù)，結(jié)合團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，在氣道管理、氧療流程、氧療目標(biāo)、氧療效果的動(dòng)態(tài)監(jiān)測、病情預(yù)警評(píng)估等方面提出了針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃，以期對(duì)重癥患者的氣道管理和氧療起到一定的借鑒意義。