沈嬋娟，宋運(yùn)蓮，盧芳燕，邵榮雅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

流行病學(xué)調(diào)查顯示全球每年約有1 000萬新增深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)患者[1]，DVT多為無癥狀隱匿，易漏診、誤診，選擇適宜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)準(zhǔn)確預(yù)測患者高風(fēng)險(xiǎn)因素有重要意義。近年來，隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)DVT研究的不斷深入，對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不斷完善，?？艱VT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以及普適性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具相繼出現(xiàn)，根據(jù)不同疾病的成因不同形成針對(duì)性預(yù)防措施。因此，本文擬對(duì)國內(nèi)外普適性及特異性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的編制、信效度、評(píng)估內(nèi)容等方面進(jìn)行綜述,旨在為DVT患者臨床護(hù)理評(píng)估及預(yù)防提供參考。

1 概述

靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)是指各種病因(如靜脈血流滯緩、靜脈壁血管內(nèi)膜損傷或血液高凝等)導(dǎo)致血液在靜脈系統(tǒng)不正常凝集的一組疾病，包括肺動(dòng)脈栓塞(PE)和DVT，是世界范圍內(nèi)僅次于心肌梗死和卒中的第三大血管性疾病死亡原因[2]，是引起骨科、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者及妊娠期婦女死亡的重要原因[3-4]。

2 住院患者普適性評(píng)估量表

2.1 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型最初是美國學(xué)者Caprini于1991年針對(duì)所有住院患者編制的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，隨著在臨床的不斷使用，Caprini團(tuán)隊(duì)分別于2005年、2010年進(jìn)行改版，最終形成涵蓋導(dǎo)致DVT三大主要原因的40個(gè)條目[5]，包括手術(shù)方式、年齡、其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及針對(duì)女性的特殊模塊。每個(gè)條目按照導(dǎo)致DVT發(fā)生的權(quán)重賦值，以總分為標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越大代表DVT風(fēng)險(xiǎn)越高，0～1分為低危，2～3分為中危，4分為高危風(fēng)險(xiǎn)，≥5分為極高風(fēng)險(xiǎn)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是目前應(yīng)用最為廣泛的評(píng)分量表，該模型能夠?qū)VT進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層是其一大特色，但是該評(píng)估模型條目較多，很多條目為并不常見的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，不容易獲取。

2.2 Kurcher量表

Kurcher量表是2005年由Kurcher等[6]設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，該系統(tǒng)最大的特色是將報(bào)警系統(tǒng)與患者的疾病數(shù)據(jù)相結(jié)合,針對(duì)所有住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)DVT風(fēng)險(xiǎn)篩查，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)干預(yù)。主要的篩查及計(jì)分：惡性腫瘤、既往DVT病史、血液高凝3項(xiàng)均計(jì)為3分；中等手術(shù)計(jì)為2分；肥胖、高齡、雌激素替代療法、口服避孕藥均計(jì)為1分。計(jì)算總分，總分越高代表危險(xiǎn)性越強(qiáng)。Kurcher設(shè)計(jì)的病例對(duì)照試驗(yàn)證明該系統(tǒng)可以有效預(yù)防并減少住院患者90 d內(nèi)DVT發(fā)生率。該系統(tǒng)具有評(píng)估的動(dòng)態(tài)性、持續(xù)性，還可有效減少醫(yī)護(hù)人員工作量，但是缺乏對(duì)專科患者的特異性，目前較少被報(bào)道。

2.3 住院患者DVT電子風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

住院患者DVT電子風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是繼Kurcher量表之后又一應(yīng)用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。是由Samama等[7]針對(duì)60個(gè)DVT易感風(fēng)險(xiǎn)因素采用比值替代、風(fēng)險(xiǎn)矩陣等方法構(gòu)建而成的決策樹，涵蓋25個(gè)條目和144個(gè)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并采用科學(xué)方法驗(yàn)證其有效性。該評(píng)估模型融入電子計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，操作簡便，延續(xù)了電子系統(tǒng)的即時(shí)性、動(dòng)態(tài)性和持續(xù)性，但是該系統(tǒng)在國內(nèi)鮮少被報(bào)道[8]。該評(píng)估模型是根據(jù)醫(yī)護(hù)人員輸入的患者疾病信息提取相關(guān)條目整合而成，目前已經(jīng)在英國和法國使用。

2.4 RAM DVT(a risk assessment model for DVT)風(fēng)險(xiǎn)模型

RAM DVT風(fēng)險(xiǎn)模型是基于143 000例的前瞻性隊(duì)列研究總結(jié)而來，主要包括既往DVT病史、制動(dòng)、中心靜脈置管以及惡性腫瘤4個(gè)維度，該模型的AUC為0.874[9]。在預(yù)防和降低患者90 d的DVT發(fā)生率中，該模型優(yōu)于Kurcher量表，與該模型采納患者90 d的DVT發(fā)生率這個(gè)指標(biāo)有關(guān)。該量表?xiàng)l目簡單，但國內(nèi)鮮少報(bào)道。

3 特異性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

3.1 腫瘤患者特異性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

癌癥患者是發(fā)生血栓事件的高風(fēng)險(xiǎn)人群，研究表明癌癥患者DVT的發(fā)生率是普通患者的4～7倍，已成為僅次于癌癥本身的第二大死因[4]。

3.1.1Khorana預(yù)測模型

Khorana預(yù)測模型最初是由美國的Khorana和其團(tuán)隊(duì)于2007年編制，主要涵蓋5個(gè)條目，每個(gè)條目分別賦值1分或2分，DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)由總分高低劃分為低(0分)、中(1～2分)、高(≥3分)三級(jí)[10]。Khorana預(yù)測模型經(jīng)驗(yàn)證適用于所有腫瘤患者，并具有較高特異性[11]。2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐指南肯定了khorana預(yù)測模型對(duì)腫瘤患者DTV風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效果，也奠定了后來的腫瘤患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基石，但是該工具的條目較少，在肺癌患者、胰腺癌患者、胃腸癌患者以及淋巴癌患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中存在爭議[12]。

3.1.2沙利度胺或來那度胺治療的多發(fā)性骨髓瘤患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

該模式是由意大利的Palumbo等根據(jù)接受沙利度胺、來那度胺治療導(dǎo)致的多發(fā)性骨髓瘤患者的特異性，以患者個(gè)體因素、骨髓相關(guān)性危險(xiǎn)因素以及與治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素3個(gè)維度為基準(zhǔn)，編制的腫瘤患者特異性DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[13]。該工具將骨髓相關(guān)性因素和治療相關(guān)的因素評(píng)估在內(nèi)，在多發(fā)性骨髓瘤患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面已獲得國際臨床實(shí)踐指南高度認(rèn)可，并推薦使用。

3.1.3Ay肺癌DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

Ay肺癌DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型是Ay等[14]在Khorana預(yù)測模型的基礎(chǔ)上增加D-二聚體和凝血酶原片段1+2兩個(gè)因素，能夠反映血液凝固和纖維蛋白溶解的激活情況，進(jìn)而預(yù)測肺癌相關(guān)性DVT的發(fā)生率。其中D-二聚體≥1.44 mg/L計(jì)為1分，凝血酶原片段1+2≥53.1 ng/L計(jì)為1分。Ay等的研究驗(yàn)證當(dāng)Ay肺癌DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型總分≥5分時(shí)，其預(yù)測肺癌相關(guān)性DVT的敏感度、特異度分別為19.1%、98.2%，且其約登指數(shù)最大，是預(yù)測的最佳閾值。該模型所包含的血液監(jiān)測指標(biāo)在評(píng)估過程中具有一定局限性。

3.1.4Protecht風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

Protecht風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是由Verso等[15]基于Khorana預(yù)測模型改編而成，增加了順鉑/卡鉑化學(xué)療法計(jì)分為1分，接受吉西他濱治療計(jì)分為1分。在Verso的前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，Protecht風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型能較好地預(yù)測腫瘤化療相關(guān)DVT，但是目前缺乏相應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照研究。

3.2 創(chuàng)傷科和骨科

3.2.1Autar量表

Autar量表是1996年由英國研究者Autar與其團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)而成，該量表主要評(píng)估內(nèi)容包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)等因素，并根據(jù)相關(guān)性大小分別賦值，以總分為主劃分危險(xiǎn)度，≤10分為低危，11～14分為中危，≥15分為高危。該量表分別于2003年、2010年經(jīng)創(chuàng)傷科和骨科改良和驗(yàn)證，改良版Autar量表增加了較多的創(chuàng)傷科與骨科危險(xiǎn)因素，敏感度25%，特異度90%，在創(chuàng)傷科和骨科應(yīng)用較為廣泛[16-17]。但是目前該量表尚未見漢化版本，且年齡、BMI、活動(dòng)等模塊還存有差異，需要進(jìn)一步完善并漢化。

3.2.2靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(Risk Assessment Profile for Thromboembolism,RAPT)

RAPT是1997年由Greenfield等[18]針對(duì)創(chuàng)傷患者提出的評(píng)分，其內(nèi)容主要包括病史、創(chuàng)傷程度、年齡、醫(yī)源性損傷4個(gè)方面，RAPT總分≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，6～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，>14分為高風(fēng)險(xiǎn)。Greenfield的研究推薦該評(píng)分應(yīng)在患者創(chuàng)傷入院后24 h內(nèi)完成，并得出高風(fēng)險(xiǎn)組DVT發(fā)生率是低風(fēng)險(xiǎn)組的2～3倍，該評(píng)分的閾值界定還需要進(jìn)一步的研究。

3.3 內(nèi)科住院患者常用評(píng)分

Padua預(yù)測評(píng)分是意大利Barbara教授根據(jù)Kurcher量表改良而成，他所設(shè)計(jì)的前瞻性研究包含1 180名內(nèi)科住院患者，使用Padua預(yù)測評(píng)分篩選后發(fā)現(xiàn)60.3%的患者處于低風(fēng)險(xiǎn)，39.7%處于高風(fēng)險(xiǎn)，該研究歷時(shí)2年，評(píng)估患者腫瘤活動(dòng)期、既往DVT病史、制動(dòng)時(shí)間、創(chuàng)傷史、年齡、心臟和呼吸衰竭等諸多條目，結(jié)果顯示高風(fēng)險(xiǎn)患者DVT的發(fā)生率是低風(fēng)險(xiǎn)患者的11.38倍[19]。2015版的《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥的中國專家建議》中推薦內(nèi)科住院患者采用Padua預(yù)測評(píng)分[20]。該評(píng)分的主要特色是能夠有效篩選內(nèi)科住院患者DVT發(fā)生率的高、低風(fēng)險(xiǎn)，已在2型糖尿病以及腎病等內(nèi)科疾病中應(yīng)用，Padua評(píng)分的預(yù)測價(jià)值均良好[9]，但是條目中的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是不常見的指標(biāo)，很難常規(guī)開展。

3.4 門診患者

Wells評(píng)估量表最初是Wells以及其團(tuán)隊(duì)基于循證文獻(xiàn)證據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)為門診患者編制的DVT評(píng)估量表，并于1995年、2003年對(duì)該量表進(jìn)行完善。2003版的Wells評(píng)估量表共10個(gè)條目，符合前9個(gè)條目均計(jì)為1分，符合第10個(gè)條目“DVT和診斷為其他疾病可能性一樣大”計(jì)為2分，總分<1分為低危險(xiǎn)度，1～2分為中危險(xiǎn)度，評(píng)分≥3分為高危險(xiǎn)度[21]。雖然Wells評(píng)估量表的編制及修訂都是基于門診患者，但是德國、瑞士、澳大利亞等國家的研究者已將該量表應(yīng)用于住院患者，并證實(shí)其有效性[21]。Wells評(píng)估量表偏向主觀性，評(píng)估的準(zhǔn)確性與操作者的技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

3.5 急診Geneva評(píng)分

Geneva評(píng)分是2001年瑞士研究者Wicki針對(duì)急診患者而進(jìn)行的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)篩選，包含年齡、手術(shù)史、血?dú)夥治?、DVT和肺栓塞病史、心率、影像學(xué)檢查等，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)(<5分)、中風(fēng)險(xiǎn)(5～8分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥9分)3個(gè)等級(jí)[22]。修正的Geneva評(píng)分是在Geneva評(píng)分的基礎(chǔ)上添加惡性腫瘤、單側(cè)下肢水腫、咯血等變量，刪除了胸部X線攝片等變量，減弱了受評(píng)估者個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)的影響，更實(shí)用便捷，對(duì)急診患者肺栓塞的預(yù)測有較好的臨床意義。

3.6 其他

Rogers量表是由美國學(xué)者Rogers針對(duì)外科非骨科手術(shù)患者多元回歸分析得來的評(píng)估方法，可分為低、中、高三個(gè)等級(jí)，不同評(píng)定者間一致性為0.77，可用于外科非骨科術(shù)前患者幫助其篩選DVT的發(fā)生危險(xiǎn)[23]。JFK醫(yī)學(xué)中心血栓評(píng)估量表是McCaffrey制定的在院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，主要包括年齡、手術(shù)、腫瘤等9大條目，內(nèi)部一致性較高，為0.94，能夠有效地將患者分為DVT組與非DVT組[24]。近年來國內(nèi)也有出現(xiàn)類似的研究，何華英等[25]借鑒Autar量表、Wells量表、Geneva評(píng)分、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型形成具有泌尿系統(tǒng)特色的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，該量表共包括年齡、BMI、自理能力、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、疼痛評(píng)分、留置管道以及輸入刺激性藥物和特殊危險(xiǎn)因素10個(gè)條目，每個(gè)條目“是”記為1分，“否”記為0分，總分為0～10分，3～5分為低危，6～7分為中危，≥8分為高危。該量表對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行床邊即時(shí)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其有效性還需要進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)語

隨著DVT逐步引起重視，國內(nèi)外出現(xiàn)了較多DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，國外研究者大多采用大數(shù)據(jù)前瞻性隊(duì)列研究的方法編制或者在已有工具中進(jìn)一步專科化或精細(xì)化，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。國內(nèi)常用的量表大多引用國外的評(píng)分量表，但是存在以下問題：鮮少有見量表引用前的漢化、修訂和信效度的調(diào)試；在量表使用時(shí)與原量表的適用對(duì)象不符，這樣消減了量表的準(zhǔn)確性；國內(nèi)學(xué)者在循證基礎(chǔ)上進(jìn)行德爾菲專家咨詢構(gòu)建量表，缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證?？傊?，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，評(píng)估系統(tǒng)與電子系統(tǒng)相融合，使用實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、高效、準(zhǔn)確的評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，篩選高風(fēng)險(xiǎn)DVT群體，進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)，是臨床不斷努力的方向。