邵 曉，陳曉春，袁 婷，錢(qián) 佳，耿 艷，鄭 燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是兒童糖尿病最為常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，約有40%的糖尿病患兒在就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)[1]。患兒通常會(huì)有不同程度的脫水癥狀,出現(xiàn)口渴、少尿、肢端冰冷,嚴(yán)重者出現(xiàn)無(wú)尿、休克等表現(xiàn)。有研究指出，糖尿病患者皮膚軟組織長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài), 利于細(xì)菌生長(zhǎng);另外糖尿病患者物質(zhì)代謝紊亂,全身機(jī)能減退, 加之糖尿病周?chē)芎蜕窠?jīng)病變, 導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況差,皮膚瘙癢及感覺(jué)遲鈍,常因反復(fù)搔抓及未被察覺(jué)的外傷導(dǎo)致感染[2]。兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南推薦48 h均衡補(bǔ)液療法來(lái)糾正酮癥酸中毒，更為安全有效[3]。臨床上常見(jiàn)糖尿病患兒存在各種皮膚損傷問(wèn)題，由此引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，而感染作為兒童誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的一大誘因，如不積極預(yù)防和控制，將影響酮癥酸中毒的救治效果。2017年1月至2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科共收治186例糖尿病酮癥酸中毒患兒，本文回顧性分析了其中88例患兒入院48 h均衡補(bǔ)液療法救治期間的皮膚損傷原因，并將相關(guān)護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組186例糖尿病酮癥酸中毒患兒，共有88例存在或發(fā)生皮膚損傷，發(fā)生率為47.31%，其中壓力性損傷3例(1.61%)，會(huì)陰部皮膚發(fā)紅或感染41例(22.04%)，醫(yī)源性皮膚損傷1例(0.54%)，口唇干燥伴皸裂82例(44.09%)；88例中男46例、女42例；年齡2個(gè)月至13.3歲，平均(9.2±3.7)歲；首發(fā)糖尿病酮癥酸中毒74例，復(fù)發(fā)糖尿病糖尿病酮癥酸中毒14例。該組患兒入院時(shí)末梢血糖最低21.8 mmol/L，最高為儀器檢測(cè)不出數(shù)據(jù)，顯示High；血?dú)夥治鰌H6.93～7.26,平均(7.0±0.85)；HCO3-5.3～12.2 mmol/L,平均(8.3±2.6 )mmol/L。根據(jù)2009年版兒童糖尿病診療指南[3]進(jìn)行分類(lèi)：88例中重度酸中毒54例(61.36%)，中度酸中毒20例(22.73%)，輕度酸中毒14例(15.91%)。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后做好快速評(píng)估，為每例患兒開(kāi)放兩路靜脈通路，一路靜脈通路擴(kuò)容后以小劑量0.05～0.10 U/(kg·h)胰島素維持，另一路靜脈通路以含5.0%～12.5%葡萄糖的半張力液體維持。監(jiān)測(cè)患兒呼吸、心率、血壓、血糖、尿量和電解質(zhì)。本組患兒每小時(shí)血糖下降速度為4～6 mmol/L，至血糖趨于8～12 mmol/L，并維持穩(wěn)定。通過(guò)48 h均衡補(bǔ)液療法后患兒酮癥酸中毒均得到糾正，pH 7.30～7.42，HCO3-19.8～23.9 mmol/L，改為胰島素皮下注射及餐前、餐后血糖監(jiān)測(cè)。患兒在入院48 h內(nèi)救治期間所發(fā)生的各類(lèi)皮膚損傷，通過(guò)對(duì)癥治療和護(hù)理，在出院前均好轉(zhuǎn)，平均住院時(shí)間(7.5±3.2)d。

2 皮膚損傷原因分析

本組患兒入院時(shí)均伴有中重度脫水，部分存在休克表現(xiàn)?；純杭痹\入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員著重于患兒生命指征的評(píng)估和救護(hù)，忽略了對(duì)患兒皮膚的評(píng)估與觀察。本組患兒發(fā)生的皮膚損傷包括壓力性損傷、會(huì)陰部皮膚發(fā)紅或感染、醫(yī)源性皮膚損傷和口唇干燥伴皸裂。糖尿病酮癥酸中毒患兒四肢末梢循環(huán)差，感知覺(jué)下降，成為壓力性損傷發(fā)生的高危因素。危重癥兒童壓力性損傷發(fā)生時(shí)間非常短，入院后2～6 h就可以迅速發(fā)生壓力性損傷[4]。會(huì)陰部皮膚發(fā)紅或感染的原因是尿糖刺激、未及時(shí)更換尿不濕、會(huì)陰部清潔和護(hù)理不到位等。糖尿病患兒皮膚容易滋生病原菌且破潰后難以愈合[5]，患兒及家屬因病情、年齡，或因難以啟齒，致患兒會(huì)陰部皮膚發(fā)紅或感染不易發(fā)現(xiàn)。醫(yī)源性損傷與患兒皮膚干燥脆弱以及各種儀器長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)使用或護(hù)士操作不規(guī)范等有關(guān)，需要警惕醫(yī)用膠布所致的變態(tài)反應(yīng)、撕脫傷及采血局部感染的發(fā)生?？诖礁稍锇榘椓训陌l(fā)生與患兒病情危重及處于脫水狀態(tài)有關(guān)，另外由于在救治過(guò)程中因病情需要禁食和/或禁水，更加重了患兒口唇皮膚的損傷。

3 皮膚損傷的預(yù)防和護(hù)理

3.1 壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理

患兒壓力性損傷以枕部、耳部、頸部多見(jiàn),其次是足跟和骶尾部，嬰幼兒主要承重部位為枕部,易成為主要受壓點(diǎn)[6]。本組患兒于入院后48 h救治期間內(nèi)發(fā)生3例壓力性損傷，其中2例足跟部發(fā)紅(Ⅰ期壓力性損傷1例，Ⅱ期壓力性損傷1例)，1例2月齡患兒發(fā)生耳廓部壓力性損傷，表現(xiàn)為出現(xiàn)0.5 cm×0.5 cm水泡(Ⅱ期壓力性損傷)。Ⅰ期壓力性損傷的護(hù)理主要以解除受壓部位為主，足跟部壓力性損傷均采取“漂浮足跟”法，即用干燥、柔軟的毛巾或衣物放置在小腿下方，將小腿托起，使得足跟懸空[7]。本組2例Ⅱ期壓力性損傷均已存在水泡，經(jīng)壓力性損傷專(zhuān)業(yè)小組會(huì)診后，水泡部位予覆蓋人工皮親水性敷料，發(fā)白或脫落后更換，經(jīng)常更換睡眠體位。通過(guò)這3個(gè)案例，醫(yī)護(hù)人員吸取一定教訓(xùn)，提高對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患兒壓力性損傷的警惕性?；純喝肟坪蟛捎肂raden-Q量表從可移動(dòng)性、活動(dòng)能力、感知覺(jué)、潮濕、摩檫力及剪切力、營(yíng)養(yǎng)、組織灌注及氧合這7個(gè)方面對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≤16分，每班復(fù)評(píng)，17分≤評(píng)分<21分，每天復(fù)評(píng)，評(píng)分≥21分，根據(jù)病情變化復(fù)評(píng)。根據(jù)患兒年齡及需求予減壓水枕和/或“漂浮足跟”，受壓部位預(yù)防性使用人工皮親水性敷料；設(shè)立翻身卡，提供翻身墊，每2 h翻身1次，最小幅度移動(dòng)，最大幅度翻身，床頭抬高不宜超過(guò)30°；隨時(shí)整理各種管路，及時(shí)更換尿不濕及護(hù)理墊，保持床單位整潔及患兒皮膚清潔干燥；每班交接班時(shí)做好重點(diǎn)部位皮膚交接，謹(jǐn)防壓力性損傷的發(fā)生。經(jīng)積極評(píng)估及護(hù)理后，3例壓力性損傷均在72 h后痊愈。

3.2 會(huì)陰部皮膚發(fā)紅或感染的預(yù)防和護(hù)理

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理會(huì)陰部皮膚感染的最佳措施是入院評(píng)估。女童需要充分暴露外陰，觀察大陰唇、小陰唇和臀部是否存在皮膚感染；男童則需要扒開(kāi)包皮暴露尿道口皮膚進(jìn)行評(píng)估。糖尿病酮癥酸中毒患兒入科后均需留取尿常規(guī)，3次/d會(huì)陰部護(hù)理，便后及時(shí)溫水擦洗。臀部皮膚發(fā)紅時(shí)予清潔后涂抹皮膚保護(hù)劑。外陰存在膿性分泌物甚至糜爛時(shí)，予留取尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素，每日高猛酸鉀片泡水后坐浴，直至外陰情況好轉(zhuǎn)及尿培養(yǎng)結(jié)果2次陰性。本組有41例患兒存在外陰糜爛、臀部皮膚紅等情況，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理及時(shí)到位，均在48～72 h后恢復(fù)良好。

3.3 醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防和護(hù)理

本組中1例患兒因單人陪護(hù)，家長(zhǎng)暫時(shí)離開(kāi)病房，患兒哭鬧時(shí)拉扯吸氧管道，面部皮膚出現(xiàn)0.5 cm×0.3 cm撕脫傷，局部滲血，予消毒后覆蓋人工皮親水性敷料，敷料發(fā)白后及時(shí)更換，約72 h后患兒患處皮膚痊愈。為預(yù)防此類(lèi)皮膚損傷的發(fā)生，對(duì)于有膠布過(guò)敏史患兒，采用低敏性膠布并行高舉平臺(tái)法固定鼻導(dǎo)管；對(duì)于小齡或意識(shí)不清的患兒，為防醫(yī)用膠布意外撕脫造成的皮膚損害，除適當(dāng)約束外，修剪合適大小的透明敷貼或人工皮親水性敷料，貼于鼻翼兩側(cè)面部皮膚，使鼻導(dǎo)管固定于敷貼或敷料上。心電監(jiān)護(hù)采用三導(dǎo)聯(lián)，選擇大小合適的電極片，先連接好導(dǎo)聯(lián)端，再貼于患兒皮膚，避開(kāi)乳頭。治療結(jié)束后用石蠟油或溫水浸潤(rùn)膠布及電極片，不可暴力移除。采血部位皮膚護(hù)理：在滿(mǎn)足采血需求情況下選擇較小管徑的頭皮針；指尖血糖針采用可調(diào)節(jié)深淺的筆試采血針，根據(jù)患兒指腹部皮膚厚度調(diào)節(jié)不同扎針深度；采血結(jié)束后給予棉球輕壓至血止，不可揉搓或過(guò)早去除棉球，避免造成穿刺處皮膚瘀斑甚至硬結(jié)。通過(guò)有效干預(yù)及預(yù)防措施后，本組患兒未再發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷。

3.4 口唇干燥伴皸裂的預(yù)防和護(hù)理

本組有82例患兒存在口唇干燥伴皸裂，多發(fā)于學(xué)齡兒童。對(duì)于口唇干燥，傳統(tǒng)改善方法為使用棉簽等沾水后濕潤(rùn)嘴唇或口腔，臨床觀察發(fā)現(xiàn)此方法雖可有效快速改善口唇黏膜干燥情況，但半小時(shí)后多數(shù)患兒口唇仍干燥，甚至有較前加重情況。對(duì)于干燥伴皸裂起皮明顯的患兒，避免患兒劇烈哭吵，避免用手暴力撕脫皮屑，以免加重皮膚損傷，可用溫水浸濕紗布或手帕后敷在嘴唇，紗布或手帕冷卻后移除，用棉簽輕輕擦拭口唇，去除已經(jīng)脫離的皮屑，4～6 h重復(fù)1次，視患兒口唇黏膜情況適當(dāng)增加頻次。推薦本組患兒使用維生素E膠囊內(nèi)的油性液體涂擦口唇，以起到鎖住水分、緩解口渴的目的。除做好口唇皮膚護(hù)理外，禁食期間加強(qiáng)患兒口腔護(hù)理，避免口腔黏膜感染。鄭秀榕等[8]研究中指出碳酸氫鈉不僅可以達(dá)到清潔口腔的效果，還可糾正口腔菌群失調(diào)，每日應(yīng)用碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理2次，注意棉球或棉棒充分浸濕，確保口腔護(hù)理達(dá)到最佳效果，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療條件的不斷提高，糖尿病酮癥酸中毒搶救成功率也得到提高，在關(guān)注搶救成功率的同時(shí)，也需要關(guān)注搶救過(guò)程中的護(hù)理質(zhì)量以及患兒的舒適度。皮膚問(wèn)題不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)增加局部皮膚感染的發(fā)生率，而感染又是誘發(fā)酮癥酸中毒的重要因素之一，皮膚感染一旦發(fā)生，往往會(huì)造成血糖管理困難，影響后續(xù)的整個(gè)治療過(guò)程。護(hù)理重點(diǎn)是做好壓力性損傷、會(huì)陰部皮膚發(fā)紅或感染、醫(yī)源性皮膚損傷、口唇干燥伴皸裂的預(yù)防和護(hù)理，以促進(jìn)患兒康復(fù)，改善舒適度。