陳丹丹，周曉瑜

1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是目前治愈血液系統(tǒng)惡性腫瘤的一種有效手段。移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)是異基因造血干細(xì)胞移植后常見并發(fā)癥，累及多器官系統(tǒng)，主要包括皮膚、肝臟和腸道。移植后嚴(yán)重的移植相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致異基因造血干細(xì)胞移植后非復(fù)發(fā)死亡的主要原因，而移植相關(guān)血栓性微血管病(transplantation-associated thrombotic microangiopathy，TA-TMA)就是其中非常嚴(yán)重的一種，主要臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血、血小板減少及微血栓形成，個別患者伴有急性腎功能不全、發(fā)熱及精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。該病較為罕見，一旦發(fā)病進(jìn)程迅速，病死率可達(dá)80%～90%[2-3]。2018年9月，浙江省人民醫(yī)院血液病科收治1例造血干細(xì)胞移植后GVHD合并TA-TMA患兒，經(jīng)積極治療和護(hù)理，于移植后第95天康復(fù)出院，隨訪1年轉(zhuǎn)歸良好?，F(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患兒，男，8歲，2018年5月24日因“發(fā)熱、乏力”在外院就診，骨髓檢查提示急性單核細(xì)胞白血病(M5型)，后予去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷方案化療、索拉菲尼口服靶向治療，復(fù)查骨髓象提示緩解。2018年8月因“確診急性單核細(xì)胞白血病(M5型)2月余，為行造血干細(xì)胞移植術(shù)”收住浙江省人民醫(yī)院血液科。9月3日患兒行親緣半相合異基因造血干細(xì)胞移植。移植后常規(guī)遵醫(yī)囑予環(huán)孢素、甲氨碟呤預(yù)防GVHD。9月13日，患兒持續(xù)發(fā)熱，體溫38.3～39.5℃，全身散在皮疹伴瘙癢，膽紅素87.6 μmol/L，考慮皮膚排異及肝臟排異。遵醫(yī)囑加用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗排異、美羅培南抗感染，他克莫司軟膏外用，加強(qiáng)護(hù)肝退黃。9月18日，患兒解黃綠色水樣便，考慮腸道排異，遵醫(yī)囑予停環(huán)孢素，改用他克莫司口服抗排異治療，予靜脈滴注巴利昔單抗、皮下注射重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、靜脈輸注間充質(zhì)干細(xì)胞抗排異治療。10月3日，患兒皮疹好轉(zhuǎn)，但仍有黃疸，反復(fù)發(fā)熱，體溫37.9～39.6℃，解黃綠色水樣便5～7次/d，量600～1 000 ml。10月21日，患兒并發(fā)消化道大出血，嘔血1次，量約300 ml，一過性暈厥，血壓最低至70/43 mmHg，予微量泵維持生長抑素止血治療，輸注紅細(xì)胞、血小板及血漿等治療后好轉(zhuǎn)。后患兒反復(fù)腹瀉、膽紅素持續(xù)升高，最高223.5 μmol/L，凝血酶原時間延長，最長22.4 s，血小板下降，最低21×109/L，血壓升高，為95～102/56～68 mmHg。10月23日，患兒網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，外周血可見破碎紅細(xì)胞，考慮合并TA-TMA，停用他克莫司，改用麥考酚鈉腸溶片抗排異治療。10月25日患兒突發(fā)癲癇，一過性意識喪失，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，予丙戊酸鈉抗癲癇、硝酸甘油控制血壓，10月25日至11月28日先后予5次血漿置換，加用去纖苷、利妥昔單抗注射液對癥支持治療。11月28日，患兒膽紅素22.1 μmol/L，血小板計數(shù)上升至87×109/L，患兒出院，隨訪1年轉(zhuǎn)歸良好。

2 護(hù)理

2.1 GVHD護(hù)理

2.1.1皮膚及口腔護(hù)理

患兒在移植后第10天并發(fā)皮膚排異及肝臟排異，表現(xiàn)為雙手掌及雙腳掌發(fā)紅，手背、腳背、四肢出現(xiàn)散在皮疹，黃疸明顯?；純鹤杂X皮膚瘙癢伴疼痛，夜間明顯。皮膚的排斥反應(yīng)及膽紅素刺激，極易損傷患兒的體表屏障功能，細(xì)菌易進(jìn)入體內(nèi)引起感染進(jìn)而影響移植效果[4]。護(hù)士每班評估患兒皮膚有無破損、抓痕，囑患兒穿著寬松純棉衣物，每日晨起、睡前用一次性棉柔巾擦拭臉部皮膚；每晚協(xié)助患兒使用35～37℃涼開水輕輕擦拭全身皮膚，保持皮膚清潔，重點(diǎn)擦拭腋窩、腹股溝等褶皺處皮膚；囑患兒的洗澡毛巾專用，選用純棉毛巾，出汗較多時及時擦拭，避免汗液浸漬引起不適，使用后的毛巾用衣物消毒液洗干凈后送消毒供應(yīng)室高壓蒸汽消毒?；純浩ふ钐幱?.03%他克莫司軟膏外涂，輕輕擦勻并完全覆蓋皮疹，2次/d。該藥可通過抑制淋巴細(xì)胞早期相關(guān)基因的表達(dá)，抑制T淋巴細(xì)胞的免疫活性，從而減輕皮膚排異。皮疹周圍皮膚起屑時，每晚清潔后用液體敷料噴涂皮膚，噴涂后局部按摩10～15 min，促進(jìn)局部吸收，從而限制表皮水分流失，促進(jìn)皮膚再生[5]。護(hù)士每日于患兒晨起、睡前觀察其口腔黏膜有無潰瘍，應(yīng)用WHO口腔黏膜炎評估量表[6]對患兒口腔黏膜情況進(jìn)行評估，協(xié)助患兒用軟毛牙刷刷牙。指導(dǎo)患兒三餐后先用清水漱口，再用15～20 ml西吡氯銨漱口液漱口，每次持續(xù)時間約1 min，使漱口液充分和口腔接觸，漱口后15 min內(nèi)避免進(jìn)食及飲水?；純后w溫>38.5℃時，使用4℃等滲鹽水漱口，增加舒適感。移植后第16天患兒自覺皮膚瘙癢疼痛較前好轉(zhuǎn)；第30天患兒皮疹消退較明顯；第36天，患兒自覺口腔疼痛，口腔黏膜無破損，3 d后口腔疼痛緩解。

2.1.2腹瀉的護(hù)理

移植后第15天開始，患兒每日解黃綠色水樣便七八次至十幾次不等，偶感腹痛明顯。為避免患兒反復(fù)腹瀉引起腸道菌群失調(diào)、腸黏膜受損而加重腹瀉，遵醫(yī)囑予枯草桿菌二聯(lián)活菌顆?？诜?，用40℃以下溫開水沖服，1 g/次，2次/d；口服蒙脫石散，1 g/次，2次/d，增強(qiáng)腸道黏膜的屏障作用和韌性。詳細(xì)觀察并記錄患兒大便的次數(shù)、顏色、性狀及氣味，使用彈簧秤精確測量大便量，于患兒每天晨起早餐前測體質(zhì)量、腹圍。根據(jù)患兒大便情況，制定進(jìn)食計劃：患兒水樣便時協(xié)助患兒進(jìn)食無渣易消化、高維生素、適量蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食，食用前微波爐高火消毒5 min；當(dāng)患兒突發(fā)消化道大出血、便血嚴(yán)重時，囑患兒禁食，予靜脈高營養(yǎng)；血便好轉(zhuǎn)，協(xié)助患兒進(jìn)食稀米湯3～4 次/d，進(jìn)食后觀察患兒大便性狀以及胃腸道有無不適，每周遞增100～200 ml稀米湯，逐步增加黏稠度。本例患兒反復(fù)腹瀉，肛周皮膚暴露于大小便中，易引起失禁性皮炎(IAD)，采用許彩云等[7]構(gòu)建的IAD防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，于患兒便后使用不含香精的嬰兒柔濕巾擦拭肛周皮膚，每3次排便后用液體敷料噴涂，保護(hù)肛周皮膚，防止大便浸漬。移植后第60天，患兒腹瀉好轉(zhuǎn)，胃納好；移植后第90天患兒恢復(fù)正常飲食，肛周皮膚完好無破損。

2.2 TA-TMA的護(hù)理

2.2.1TA-TMA早期識別篩查

研究表明,重度GVHD是TA-TMA高危因素，80%的腸道TA-TMA患者曾經(jīng)有腸道GVHD，腸道GVHD可以作為腸道TA-TMA的預(yù)測因素[8]。Jodele 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)升高、蛋白尿、高血壓、破碎紅細(xì)胞等是TA-TMA的早期篩查指標(biāo)。因此,對患兒每天檢驗血常規(guī)、測量血壓，每周2次測定LDH，每周1次檢測尿蛋白及補(bǔ)體激活系統(tǒng)，做好TA-TMA的早期篩查。當(dāng)新發(fā)貧血或血小板減少，血壓高于140/90 mmHg，或尿蛋白≥0.3 g/L，補(bǔ)體激活系統(tǒng)sC5b-9等指標(biāo)升高時提高警惕。該患兒膽紅素持續(xù)升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，外周血可見破碎紅細(xì)胞，高度警惕TA-TMA的發(fā)生。

2.2.2神經(jīng)系統(tǒng)觀察與對癥護(hù)理

TA-TMA是一組臨床綜合病癥，其組織損傷往往是多系統(tǒng)的，臨床表現(xiàn)呈多樣化，約70%的患者伴隨神經(jīng)系統(tǒng)的改變[10]。癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀之一，救治不及時會危及患兒生命[11]。責(zé)任護(hù)士每班觀察患兒意識狀態(tài)、瞳孔對光反射，詢問患兒有無頭痛，通過簡單的問答判斷患兒是否有思維混亂。觀察患兒有無口角抽搐、目光凝視、四肢不自主顫抖等癲癇非典型癥狀。采用3M彈力繃帶加強(qiáng)固定患兒的PICC，防止患兒癲癇發(fā)作時PICC導(dǎo)管滑脫。臥床休息時將雙側(cè)床欄拉起，用厚棉墊包裹床欄，避免患兒癲癇發(fā)作時發(fā)生墜床及因碰撞引起出血。移植后第63天患兒癲癇發(fā)作，一過性意識喪失、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐，責(zé)任護(hù)士及時清除患兒口腔內(nèi)分泌物，將其頭偏向一側(cè)，以防誤吸，同時將包裹紗布的壓舌板放入患兒的口腔，防止患兒舌咬傷；不強(qiáng)行按壓患兒的四肢，避免患兒骨折或脫臼；遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜及降顱壓藥物，密切觀察藥物不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄出入量；發(fā)作后及時安慰患兒及家屬，保持病室安靜。患兒癲癇發(fā)作期間無墜床、舌咬傷等意外發(fā)生。

2.3 用藥護(hù)理

環(huán)孢素的細(xì)胞毒性作用和血小板活化聚集作用,可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、再生受阻，因此血液中環(huán)孢素濃度增高也是TA-TMA的危險因素[12]?；純喊l(fā)生TA-TMA時，遵醫(yī)囑予停用環(huán)孢素，予去纖苷靜脈滴注抗血栓，利妥昔單抗注射液靜脈滴注調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)與補(bǔ)體的活化。用藥過程中密切觀察患兒血壓變化，是否有發(fā)熱、蕁麻疹、支氣管痙攣、顏面潮紅等，根據(jù)患兒反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速。血漿置換通過清除患兒體內(nèi)致病因子和各種代謝毒素治療TA-TMA。該患兒年齡小，靜脈條件差，為避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致穿刺部位血腫，由年資高、經(jīng)驗豐富、穿刺技術(shù)好的護(hù)士進(jìn)行穿刺。拔針后只壓不揉，同時按住穿刺處和進(jìn)入血管處兩個點(diǎn)，防止皮下出血。在血漿置換開始前預(yù)防性予地塞米松靜脈推注，血漿輸注過程中予葡萄糖酸鈣微泵注射預(yù)防不良反應(yīng)。

3 小結(jié)

TA-TMA是造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高。本例患兒造血干細(xì)胞移植后GVHD合并TA-TMA，病情復(fù)雜，病程長。在做好皮膚及口腔護(hù)理、腹瀉護(hù)理的同時，監(jiān)測TA-TMA的早期篩查指標(biāo)，早期識別患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，利于TA-TMA治療及護(hù)理措施的早期介入，此外要關(guān)注用藥護(hù)理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。