張成東,王 鶯

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

劈離式肝移植(split liver transplantation,SLT)是將一個完整的供肝劈離為兩個或多個具有獨立解剖和功能的移植物，分別給兩個或多個受體，達(dá)到“一肝兩受”或“一肝多受”的目的[1]。SLT可以有效緩解兒童肝移植中肝臟“供少求多”的矛盾，廣泛適用于兒童終末期肝病。小兒SLT手術(shù)難度大、管理繁瑣,更易發(fā)生膽漏、腹腔出血、小肝綜合征、血管并發(fā)癥等，對手術(shù)護(hù)理提出了更高的要求。精細(xì)護(hù)理是技術(shù)精細(xì)化和服務(wù)人性化的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，提倡主動服務(wù)、人性化服務(wù)、感動服務(wù)[2]。2019年8月至2020年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院對12例小兒SLT采用精細(xì)護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患兒12例,男4例、女8例；年齡4～72個月，平均(18.57±19.80)個月；11例先天性膽道閉鎖、葛西手術(shù)后，1例急性肝衰竭、肝性腦病。入院后患兒完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期進(jìn)行小兒SLT手術(shù)。SLT手術(shù)包括供肝的劈離、修整以及供肝移植兩個主要階段。本組11例采用離體劈離式供肝獲取和修整；1例采用在體劈離式供肝獲取和修整。劈離和修整完畢的肝臟分別供給相應(yīng)患兒進(jìn)行肝移植。通過患兒雙側(cè)肋緣下切口探查腹腔，游離肝臟，解剖分離第一、二、三肝門，切除病肝；11例先天性膽道閉鎖患兒行膽道空腸吻合，另1例行膽道端端吻合；吻合完畢嚴(yán)密止血，溫?zé)?.9%NaCl注射液沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉腹腔。本組患兒無肝期時間為(46.3±17.4)min，手術(shù)耗時為(500.5±107.7)min，術(shù)中各項生理指標(biāo)均穩(wěn)定，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至肝移植監(jiān)護(hù)室。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前精細(xì)護(hù)理

肝臟劈離和修整手術(shù)安排器械和巡回護(hù)士各1人；SLT手術(shù)安排2名器械護(hù)士，1名巡回護(hù)士。5名參與移植手術(shù)的護(hù)士術(shù)前詳細(xì)了解患兒病情，參加病情討論，并根據(jù)病情預(yù)先做好預(yù)防措施。提前0.5 h開啟一體化百級層流手術(shù)間，開啟空調(diào)、冰箱、溫箱，備齊溫水和冰水。備齊術(shù)中所需儀器：超聲刀、氬氣刀、顯微鏡及其顯示器、術(shù)中B超機(jī)、加溫儀、電熱毯、血液回收儀、制冰機(jī)、頭燈、2～3路負(fù)壓吸引器等。備齊術(shù)中所需器械：小兒肝移植基礎(chǔ)器械、小兒肝移植拉鉤、小兒肝移植顯微器械、小兒導(dǎo)尿管、小兒胃管、制冰臉盆、修肝器械、肝移植剪刀盒、肝移植灌注桶、3M7966(一次性防水無菌敷料包)、各種型號的prolene線、6-0 PDS、7-0 PDS、大棉墊、保鮮膜、壓瘡貼、5-0至0號絲線、各種鈦夾、PSE45和白釘、小的顯影紗布、滴水雙極電凝、超聲刀、氬氣刀頭、短電刀以及常規(guī)開腹用品。器械護(hù)士提前上臺準(zhǔn)備用物，并檢查相關(guān)用物的完整性和性能，確保可以正常使用。所有的手術(shù)準(zhǔn)備完成后，將患兒接入手術(shù)間，盡量縮短患兒與父母的分離時間。巡回護(hù)士熱情接待患兒，入手術(shù)間時給以關(guān)愛，多與患兒接觸，給予撫摸、微笑，也可給予安撫奶嘴等滿足患兒的生理需求；麻醉前給予彩色卡片、播放音樂或者動畫片，滿足患兒感知覺的需要。麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同抬起患兒，整體平移，采用“蛙式”體位擺放，身體靠近主刀醫(yī)生側(cè)，腹部用棉墊抬高,頸部下墊小棉墊防懸空，四肢處于功能位，骨突處貼自粘性軟聚硅酮泡沫敷貼(美皮康)，電刀負(fù)極板張貼在臀部和腰部肌肉豐富處，頭部放置流體墊，防止發(fā)生壓力性損傷。

2.2 術(shù)中精細(xì)護(hù)理

2.2.1監(jiān)測生命體征和出入量

巡回護(hù)士按照無肝前期、無肝期和新肝期分別記錄液體出入量、尿量、吸引瓶內(nèi)液體量和失血量(紗布中)，隨時觀察患兒生命體征、尿量、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化，及時調(diào)整輸液、輸血速度。輸液和沖洗液包裝統(tǒng)一存放，做好記錄。本組患兒生命體征平穩(wěn)，液體入量900～1 000 ml，出量800～900 ml。

2.2.2SLT手術(shù)操作配合

SLT手術(shù)中的器械護(hù)士分主臺器械護(hù)士和副臺器械護(hù)士，主臺器械護(hù)士貫穿全過程，副臺在無肝期才有，副臺器械護(hù)士站在器械托盤的另一側(cè)，主要負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和整理無肝期期間的各種縫線，以縮短無肝期的手術(shù)時間和保證大量縫針的完整。在病肝切除期間，器械護(hù)士合理擺放手術(shù)器械和手術(shù)用物并使其處于備用狀態(tài)；根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，器械護(hù)士及時、準(zhǔn)確、穩(wěn)妥傳遞手術(shù)器械，提前準(zhǔn)備手術(shù)所用器械或物品；根據(jù)手術(shù)需要和變化，及時囑咐巡回護(hù)士將所需物品傳遞給自己并正確核查。在新肝植入期間，器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前準(zhǔn)備手術(shù)吻合縫線及協(xié)助手術(shù)操作：3根6-0 PDS(雙頭)吻合肝靜脈，皮頭鉗牽拉針頭，吻合時用裝有冰肝素的注射器間斷沖洗吻合口，主刀醫(yī)生打結(jié)時用冰鹽水潤滑雙手；7-0 prolene(雙頭)吻合門靜脈，其余配合同肝靜脈吻合。門脈即將吻合完成時，器械護(hù)士用灌注桶備兩罐40℃左右的0.9%NaCl注射液用以開放血管后肝臟的復(fù)溫。之后，器械護(hù)士換上顯微鏡、顯微器械、血管夾，將裝有8-0及9-0 prolene的6 cm縫針遞給主刀醫(yī)生行肝動脈間斷吻合，吻合時用裝有肝素水的注射器間斷沖洗吻合口。器械護(hù)士將7-0 PDS傳遞給主刀醫(yī)生行膽腸或膽管的間斷吻合，吻合時用裝有40℃左右0.9%NaCl注射液的注射器間斷沖洗吻合口[3]。在關(guān)腹期間器械護(hù)士及時整理好手術(shù)用物，和巡回護(hù)士一起做好物品清點核對工作。

2.2.3給藥配合

巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)展和醫(yī)囑及時給藥。術(shù)前0.5～1 h予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉40 mg/kg靜脈滴注，之后每4 h 1次；手術(shù)開始時予艾司奧美拉唑10 mg靜脈滴注保護(hù)胃黏膜，予200 ml血漿以減少組織液滲出；新肝吻合前以及門靜脈開放后及時予甲潑尼龍10 mg/kg靜脈滴注。術(shù)中根據(jù)血氣分析和麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑給予不同的藥物，如血小板、血漿、新鮮紅細(xì)胞、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、白蛋白等，使用藥物時嚴(yán)密觀察有無變態(tài)反應(yīng)，并嚴(yán)格遵守三查七對原則。本組2例患兒門脈開放后，血壓突然降低，巡回護(hù)士立即遵醫(yī)囑提取2 U新鮮紅細(xì)胞，將頸內(nèi)靜脈滴注液體更換成白蛋白，改變患兒手術(shù)體位為頭低足高位，紅細(xì)胞核對并加溫后輸入患兒體內(nèi)，調(diào)高吸引器吸力，調(diào)整無影燈位置，為手術(shù)醫(yī)生找到出血點創(chuàng)造有利條件。2例患兒出血點迅速找到并進(jìn)行有效止血，其余10例患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

2.2.4體溫護(hù)理

患兒因自身體溫調(diào)節(jié)能力弱、散熱率高、手術(shù)切口大、暴露時間長、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善、術(shù)中灌注液溫度低、術(shù)中無菌敷料浸濕等原因極易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[4]，術(shù)中從保溫、防水兩方面做好患兒的體溫護(hù)理。患兒進(jìn)入手術(shù)室前30 min將室溫調(diào)節(jié)到24～26℃；提前開啟手術(shù)床保溫毯，用自制的四肢套(內(nèi)層棉墊，外層無紡布)包裹患兒四肢；不可加溫的麻醉藥物以及各種凝血藥物從外周靜脈輸入，全血、血漿、紅細(xì)胞等血液制品加溫至37～40℃從中心靜脈輸入；術(shù)中除無肝期外，均采用40℃左右的0.9%NaCl注射液進(jìn)行沖洗；手術(shù)過程中用溫暖、濕潤的無菌巾包裹腹腔臟器。患兒腹部兩側(cè)放棉墊，吸收多余的消毒液和術(shù)中用水；患兒腹部兩側(cè)用防水保護(hù)膜封閉；手術(shù)鋪巾采用輕柔、防水、有粘性的無紡布,切口周圍使用可以蓄水的大洞巾；切口保護(hù)膜緊貼皮膚和手術(shù)鋪巾，中間無任何間隙和褶皺；手術(shù)過程中隨時更換浸濕的手術(shù)鋪巾；及時吸出儲液袋中的水。本組12例患兒術(shù)中體溫基本正常，維持在36～37℃；手術(shù)結(jié)束后，患兒均保持全身干爽狀態(tài)。

2.2.5皮膚護(hù)理

患兒生長發(fā)育快，代謝旺盛，容易出汗；皮膚嬌嫩、黃染，營養(yǎng)狀態(tài)差；術(shù)中麻醉藥物、體液的丟失；終末期肝病、術(shù)中體溫過低；術(shù)中不斷的變更手術(shù)床產(chǎn)生剪切力等，致使患兒發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險率較高[5]。在手術(shù)過程中所有管路均不直接接觸患兒身體：留置針與皮膚接觸處墊防護(hù)貼；導(dǎo)尿管用膠帶固定于手術(shù)床上；氣管導(dǎo)管與口腔接觸處墊自制的防護(hù)墊。術(shù)中盡量減少手術(shù)床的搖動；巡回護(hù)士定時輕抬、按摩患兒的下肢和頭部；術(shù)后及時掀除覆蓋在患兒身上的鋪巾，妥善固定相關(guān)管道；巡回護(hù)士及時抽除患兒背部的棉墊，擦去患兒身上的消毒液、體液；患兒身上電刀負(fù)極板以180°無張力手法輕輕撕除，檢查患兒全身的皮膚。本組2例患兒術(shù)后發(fā)現(xiàn)枕部有1度壓力性損傷。手術(shù)團(tuán)隊分析可能與使用保溫毯有關(guān)，患兒代謝旺盛，頭部易出汗，保溫毯加熱增加出汗，容易導(dǎo)致壓力性損傷。在本組的后期手術(shù)中，保溫毯鋪至患兒肩部，頭部采用大棉墊包裹(及時吸去汗液)，術(shù)中保持患兒身體的清潔干燥，定時抬高患兒頭部。采用一系列護(hù)理措施后，后期進(jìn)行手術(shù)的患兒未發(fā)生壓力性損傷。

3 小結(jié)

SLT作為解決供肝短缺的重要手段，在臨床實踐中廣泛開展[6]。但因?qū)I(yè)性強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥多等特點，對于手術(shù)護(hù)理提出巨大挑戰(zhàn)。小兒SLT手術(shù)配合的護(hù)理要點為做好術(shù)前精細(xì)護(hù)理，術(shù)中監(jiān)測生命體征和出入量，做好操作配合、給藥配合、體溫護(hù)理及皮膚護(hù)理等精細(xì)護(hù)理，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)移植團(tuán)隊的合作，確保手術(shù)安全，保障患兒的舒適并有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，為促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。