姚迪翠，姚迪翡，蔡秋琴

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplant，HSCT)是目前多種血液病(白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等)的首選治療方法[1]，其主要并發(fā)癥包括急性、慢性腎功能不全等。HSCT后腎功能不全的治療選擇有限，腎移植是治療終末期腎病的重要治療手段[2]。相關(guān)研究表明，在造血干細(xì)胞移植患者中，同一供體來源者聯(lián)合腎臟和骨髓移植不僅可以緩解病情、改善腎功能，且后期可以減少或停用免疫抑制藥物[3]。目前，國內(nèi)因血液系統(tǒng)疾病行HSCT后行同一供者來源腎移植患者較罕見[4]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心于2019年10月收治1例同一供體來源造血干細(xì)胞移植術(shù)后行活體腎移植的青少年患者，術(shù)后經(jīng)過14 d的積極治療和個體化護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，16歲，因“HSCT術(shù)后5年，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年余”于2019年10月17日入院。2014年4月因“再生障礙性貧血”行半相合外周血HSCT，造血干細(xì)胞來源于患者父親，手術(shù)過程順利，術(shù)后口服他克莫司+嗎替麥考酚酯抗排異反應(yīng)，2年后逐漸停用免疫抑制劑，血型由其自身O型轉(zhuǎn)為供者A型。移植1年后復(fù)查血生化發(fā)現(xiàn)患者血肌酐升高至100 μmol/L，稍感乏力，之后血肌酐緩慢升高；2019年4月復(fù)查血肌酐為751 μmol/L，行腹膜透析治療，每日尿量為100 ml，為行活體供腎腎移植術(shù)，于2019年10月17日收治于腎臟病中心。入院查體：體溫37℃，脈搏85 次/min，血壓133/79 mmHg(既往有高血壓病史5年)，SpO299 %，雙下肢輕度浮腫，身高160 cm，體質(zhì)量44 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.19。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比52.1%，血紅蛋白109 g/L，血小板計(jì)數(shù)152×109/L，血肌酐716 μmol/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

經(jīng)血液科會診和腎臟病中心討論后，確定患者無明顯腎移植手術(shù)禁忌證，考慮行擇期活體腎移植術(shù)。由于患者既往病情復(fù)雜，年齡偏小，術(shù)后出現(xiàn)血液系統(tǒng)并發(fā)癥、感染、出血等風(fēng)險較大，予以完善術(shù)前常規(guī)及免疫檢查，入住層流潔凈病房，規(guī)律腹膜透析，控制血壓和預(yù)防感染?；颊哂?019年10月21日在全身麻醉下行右下腹斜行切口腎移植術(shù)，供腎來源于患者父親。供者與患者血型相同，交叉配型結(jié)果為陰性，人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)0錯配，供體特異性抗體(donor specific antibody，DSA)陰性。供腎術(shù)中熱缺血時間2 min 28 s，冷缺血時間1 h。手術(shù)過程順利，歷時120 min，移植腎開放后血供佳，泌尿時間1 min，術(shù)中共計(jì)出血100 ml，尿量100 ml，留置切口引流管及導(dǎo)尿管各1根。術(shù)前無誘導(dǎo)抗排異反應(yīng)治療，術(shù)前30 min起口服他克莫司，術(shù)中、術(shù)后第1天靜脈滴注甲潑尼龍注射液500 mg，術(shù)后第2天起靜脈推注甲潑尼龍注射液40 mg/d至術(shù)后第5天。術(shù)后第6天起停用甲潑尼龍注射液，改用潑尼松片與他克莫司二聯(lián)口服抑制免疫反應(yīng)。術(shù)后第2天患者下床活動，第3天拔除切口引流管，復(fù)查血肌酐為105 μmol/L。術(shù)后第6天，患者進(jìn)食后出現(xiàn)持續(xù)性腹部絞痛，CT檢查提示小腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓、生長抑素后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第14天，復(fù)查血肌酐65 μmol/L，患者康復(fù)出院。術(shù)后第25天門診隨訪血肌酐71 μmol/L，術(shù)后6個月血肌酐77 μmol/L，術(shù)后1年血肌酐82 μmol/L。

2 護(hù)理

2.1 早期識別HSCT后并發(fā)癥

與非HSCT后的腎移植患者及非同一供體來源的HSCT后腎移植患者相比，同一供體來源的HSCT后腎移植患者移植腎排異反應(yīng)風(fēng)險更低，但讓患者再次接觸相同的供者淋巴細(xì)胞可能會增加其移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)的風(fēng)險[5]。急性移植物抗宿主病(aGVHD)是疾病復(fù)發(fā)后第二大死亡原因[6],而慢性移植物抗宿主病(cGVHD)是異基因造血細(xì)胞移植受者晚期、非復(fù)發(fā)性死亡和殘疾的主要原因，也是影響預(yù)后的主要因素之一[7]。因此，早期識別GVHD的相關(guān)癥狀，對患者長期預(yù)后有重要意義。GVHD通常累及胃腸道、肝臟、皮膚、肺以及腎臟等，早期可出現(xiàn)皮疹、肝腎功能異常、輕度腹瀉等，重癥者可出現(xiàn)大片皮膚剝脫、嚴(yán)重腹瀉或便血、腹痛伴腸梗阻等。在收治該患者后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過辦公軟件對所有護(hù)士進(jìn)行非同步在線相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)以及效果反饋。同時，通過相關(guān)前期資料和指南的收集，建立了針對該患者專人專用的早期GVHD癥狀查檢表，內(nèi)容包括皮膚、膽紅素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胃腸道的癥狀以及分級，該表格由每班責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行身體檢查及病情詢問后逐項(xiàng)填寫并確認(rèn)，幫助及時發(fā)現(xiàn)早期GVHD。

2.2 早期發(fā)現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥并予營養(yǎng)支持

腎移植術(shù)后胃腸道并發(fā)癥與腸道穩(wěn)態(tài)失衡有關(guān)，可對移植腎功能造成不同程度的損害，合并嚴(yán)重并發(fā)癥時預(yù)后不良[8]。因此，積極預(yù)防和果斷處理胃腸道并發(fā)癥十分重要。本例患者術(shù)后第6天進(jìn)食后出現(xiàn)持續(xù)性腹部絞痛，因患者既往曾行HSCT，因此首先需要鑒別是否為腸道GVHD，通過追問病史得知，術(shù)后第6天患者因早餐進(jìn)食較少，中餐時自覺饑餓明顯，故短時間內(nèi)進(jìn)食大量食物，據(jù)此考慮為進(jìn)食因素導(dǎo)致的腸梗阻，基本排除腸道GVHD。結(jié)合CT檢查結(jié)果確診為腸梗阻后，立即遵醫(yī)囑予經(jīng)鼻胃腸減壓、禁食、停用他克莫司，予微量泵維持生長抑素及環(huán)孢素靜脈推注。在禁食期間，對該患者使用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表，篩查結(jié)果為5分，營養(yǎng)科會診后指導(dǎo)給予25 kcal/(kg·d)靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)后第7天，待患者肛門排氣后，即給予10 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，改善腸黏膜屏障，維持腸道正常菌群；術(shù)后第8天，患者排便后給予50 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液；術(shù)后第9天，CT檢查提示腸梗阻較前好轉(zhuǎn)，予停胃腸減壓，每餐進(jìn)食溫涼半流質(zhì)飲食100 g。禁食期間，每日晨評估口腔黏膜一次，上下午口腔護(hù)理后各給予堿性漱口水含漱1次，每次15 min；每日早晚鼓勵并協(xié)助患者自行刷牙，保持口腔清潔。通過積極的營養(yǎng)支持治療，住院期間該患者未并發(fā)其他胃腸道并發(fā)癥，出院時血清總蛋白52.8 g/L，血清白蛋白36.1 g/L，較術(shù)前血清總蛋白52.1 g/L，血清白蛋白34.6 g/L未見下降。

2.3 優(yōu)化補(bǔ)液及康復(fù)方案預(yù)防血栓

術(shù)后對該患者使用Caprini量表評估靜脈血栓栓塞癥(VTE)風(fēng)險，得分4分，且多次檢驗(yàn)結(jié)果顯示D-二聚體處于898～4 159 μg/L，提示該患者處于VTE危險期。除充分補(bǔ)液外，早期進(jìn)行肢體運(yùn)動也是預(yù)防VTE的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的循環(huán)補(bǔ)液方案為在術(shù)后3 d或更長時間內(nèi)，予臥床患者持續(xù)靜脈滴注電解質(zhì)溶液,電解質(zhì)溶液根據(jù)患者尿量、中心靜脈壓、血壓等持續(xù)靜脈滴注。本例患者采用加速康復(fù)外科(ERAS)優(yōu)化循環(huán)補(bǔ)液及康復(fù)方案，縮短補(bǔ)液時間，更有利于患者早期下床活動。術(shù)后13 h內(nèi)本例患者補(bǔ)液8 500 ml，尿量8 600 ml，中心靜脈壓(CVP)11 mmHg；術(shù)后第1天補(bǔ)液9 450 ml，尿量9 000 ml，CVP 12 mmHg；第2天上午9點(diǎn)遵醫(yī)囑予停止循環(huán)補(bǔ)液，鼓勵患者自行飲水1 500 ml/d，當(dāng)日尿量3 000 ml;術(shù)后10 d內(nèi)無創(chuàng)血壓維持130～161/76～112 mmHg。同時，術(shù)后由康復(fù)師對患者進(jìn)行康復(fù)評估，制定針對該患者的康復(fù)計(jì)劃。自術(shù)后第1天起在康復(fù)師指導(dǎo)及協(xié)助下進(jìn)行康復(fù)鍛煉：術(shù)后第1天進(jìn)行雙側(cè)踝泵和屈髖屈膝運(yùn)動，術(shù)后第2天增加床上翻身、下肢內(nèi)收外展運(yùn)動，第3天進(jìn)行坐位平衡、原地踏步及步行訓(xùn)練，并配合每日下肢氣壓泵治療。住院期間，該患者未發(fā)生相關(guān)血栓并發(fā)癥。

2.4 以護(hù)士為主導(dǎo)的家庭賦權(quán)出院指導(dǎo)

對于該患者而言，移植后早期應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注免疫抑制劑的規(guī)范服用及按時隨訪，遠(yuǎn)期如停用免疫抑制劑后，應(yīng)避免非免疫抑制劑不依從(如不按時隨訪、不良生活習(xí)慣等)及其他影響腎功能的有害因素(如避免腎毒性藥物的使用、腎前性因素造成腎功能損害等)以防止其他原因造成的腎功能損害或其他移植后并發(fā)癥。家庭賦權(quán)是指醫(yī)療保健人員與家庭成員合作，幫助患者及其家屬獲得知識與技能，提升家庭成員自我管理能力，最終達(dá)到改善患者結(jié)局目的的措施[9]。家庭賦權(quán)方案能有效提高患者主要照顧者的綜合照顧能力及照顧準(zhǔn)備度，使主要照顧者在促進(jìn)患者疾病康復(fù)中起到積極作用[10]。該患者父母均為初中文化程度，具備一定知識學(xué)習(xí)能力，父親常年在外工作，母親作為主要照顧者。因此，從患者入院當(dāng)日護(hù)理人員采用音頻結(jié)合文字資料及當(dāng)面講解的方式對患者和其母親同時進(jìn)行宣教，并建立術(shù)前至術(shù)后第7天的查檢表對每日宣教內(nèi)容進(jìn)行分配，確保護(hù)理及宣教的連續(xù)性并防止遺漏。在術(shù)后第7天采用試卷答題方式，對患者及其母親進(jìn)行宣教掌握度的查檢。該患者及其母親反饋掌握度達(dá)100%。在患者出院后半月，由隨訪護(hù)理人員對患者家屬進(jìn)行回訪，患者出院后能在母親監(jiān)督下完成規(guī)范服藥、隨訪、預(yù)防感染等自我護(hù)理，提示患者及家屬完全達(dá)成宣教內(nèi)容。

3 小結(jié)

HSCT后再行腎臟移植，圍手術(shù)期風(fēng)險較大，易發(fā)生GVHD、腸梗阻、血栓、出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。在ERAS理念指導(dǎo)下，依托多學(xué)科協(xié)作模式，護(hù)理人員做到早期識別HSCT后并發(fā)癥、早期發(fā)現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥并給予個體化營養(yǎng)支持，除此之外優(yōu)化補(bǔ)液、康復(fù)方案以預(yù)防血栓，做好以護(hù)士為主導(dǎo)的家庭賦權(quán)出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。