樊文朝，陳支援，崔 曉，沈衛(wèi)東

(1. 上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

中國每年新發(fā)腦卒中患者200萬，年齡標(biāo)化發(fā)病率約為21/6 250，已成為我國國民首位死因。隨著治療技術(shù)進(jìn)步，腦血管疾病的病死率逐步下降，但70%～80% 患者會(huì)遺留不同后遺癥[1]，而肩手綜合征主要表現(xiàn)既患肩痛、手腫脹等，多發(fā)于中風(fēng)后3 d～6個(gè)月，其發(fā)病率為12.5%～70%[2]，且患肩發(fā)生率為5%～84%[3]。既增加病患痛苦，且嚴(yán)重阻礙上肢功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。刺絡(luò)拔罐作為特色中醫(yī)藥療法中的一種，在中風(fēng)后患肩痛的治療上也起到了一定的作用，現(xiàn)將刺絡(luò)拔罐療法在治療中風(fēng)后肩手綜合征及患肩痛的文獻(xiàn)總結(jié)整理，最終篩選出23篇文獻(xiàn)，具體如下。

1 研究對(duì)象及方式

在23篇文獻(xiàn)中，全部涉及患肩痛問題研究。其中，12篇文獻(xiàn)[2,4-14]研究中風(fēng)后肩手綜合征，9篇文獻(xiàn)[15-23]以中風(fēng)后肩痛為主要研究對(duì)象，1篇文獻(xiàn)[24]以中風(fēng)后上肢功能障礙為主要研究對(duì)象，1篇文獻(xiàn)[25]以中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位為主要對(duì)象?？梢?，中風(fēng)后上肢相關(guān)病癥多伴有肩痛的發(fā)生。

研究方式上，5篇文獻(xiàn)[4,11,15-16,25]為單樣本研究，樣本量為20～360例，無對(duì)照。其余文獻(xiàn)為對(duì)照研究，但研究樣本量為20～115例不等，少數(shù)研究樣本量較小，文獻(xiàn)[17]雖為對(duì)照研究，但無隨機(jī)，對(duì)照組(50例)和觀察組(115例)樣本量差別較大。

2 刺絡(luò)操作

操作工具上，2篇文獻(xiàn)[21-22]使用采血針，3篇文獻(xiàn)使用梅花針[16-17]或皮膚針[20]，2篇文獻(xiàn)[15，23]使用無菌注射器針頭，其余16篇文獻(xiàn)均采用三棱針刺絡(luò)放血?？梢娙忉樔允谴探j(luò)放血工具的首選，沿用了古籍文獻(xiàn)的記載，但后期梅花針、注射器針頭的出現(xiàn)使用，也為刺絡(luò)放血療法擴(kuò)大了針具選擇范圍。

刺絡(luò)方法上，除2篇文獻(xiàn)[2，5]采用點(diǎn)刺或挑刺法外，三棱針、注射器針頭均點(diǎn)刺使用，梅花針或皮膚針叩刺使用，臨床上仍以三棱針點(diǎn)刺為主。在刺絡(luò)深度上，除文獻(xiàn)[14]有描述深度2～3 mm外，其余文獻(xiàn)均無刺絡(luò)深度描述。在刺絡(luò)次數(shù)上，多數(shù)文獻(xiàn)無描述，8篇文[2,4,5,7,12,14,17,25]提及刺絡(luò)次數(shù)為3～5下、次或點(diǎn)，2篇文獻(xiàn)[13，19]提到點(diǎn)刺放血3～5滴(應(yīng)為刺3～5次所致)，1篇文獻(xiàn)[21]為2～3次，1篇[23]為5～10次，1篇[11]為4～7次，1篇文獻(xiàn)[18]提到點(diǎn)刺放血數(shù)滴，甚至3～5 mL可知點(diǎn)刺次數(shù)較多。其中，以三棱針點(diǎn)刺3～5次最常用。

可見，臨床研究中，刺絡(luò)工具、方法、深度及次數(shù)上具有一定的規(guī)律，同時(shí)也存在少量的差異，其是否有利弊及療效的不同有待進(jìn)一步深入研究。

3 刺絡(luò)部位

3.1經(jīng)穴 7篇文獻(xiàn)[2,4,5,7,12,15,17]選取經(jīng)穴刺絡(luò)拔罐治療，所選穴位及出現(xiàn)次數(shù)分別為肩髃(5次)、曲池(4次)、肩貞(3次)、肩前(2次)、手三里(2次)、外關(guān)(2次)、合谷(2次)、八邪(2次)、臂臑(1次)、肩臑(1次)、大椎(1次)、天宗(1次)、巨骨(1次)、天井(1次)、曲垣(1次)、秉風(fēng)(1次)、肩髎(1次)、膏肓(1次)、偏歷(1次)、陽溪(1次)、中渚(1次)、后溪(1次)。其中，文獻(xiàn)[18]則采用分區(qū)選穴法，將肩周分5個(gè)區(qū)選穴，崗上區(qū)(肩胛岡以上，包括斜方肌止端和岡上肌)取巨骨、天井，崗下區(qū)(肩胛岡以下，包丘岡下肌、小圓肌和背闊肌)取曲垣、秉風(fēng)，崗?fù)鈪^(qū)(肩關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域，包括三角肌和肱二頭肌長頭起端)取肩髃、肩髎，肩前區(qū)(肩關(guān)節(jié)前側(cè)區(qū)域，包括胸大肌和胸小肌止端，肱二頭肌短頭和喙肱肌起始端)取肩前，肩胛內(nèi)區(qū)(肩胛骨內(nèi)緣和脊椎間區(qū)域，包括肩胛肌、菱形肌)取膏肓，與所有研究均不同。

3.2阿是穴 3篇文獻(xiàn)[11,15-16]治療中風(fēng)后患肩痛中選取壓痛點(diǎn)作為阿是穴，而6篇文獻(xiàn)[13,18-19,21,23,25]則詳述了確定阿是穴的方法，既以雙手循接患者肩部找出肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)(如外展、屈曲、外旋、內(nèi)旋)等時(shí)的最痛點(diǎn)作為阿是穴。

3.3經(jīng)穴聯(lián)合阿是穴 5篇文獻(xiàn)[8,9,14,22,25]選取經(jīng)穴聯(lián)合局部阿是穴進(jìn)行刺絡(luò)拔罐，所選穴位及出現(xiàn)次數(shù)分別為阿是穴(5次)、肩髃(4次)、肩髎(4次)、曲池(4次)、臑俞(2次)、肩貞(1次)、曲垣(1次)、肩外俞(1次)、肩中俞(1次)、天宗(1次)、秉風(fēng)(1次)、臂臑(1次)。

3.4組穴 2篇文獻(xiàn)[6,10]取肩前、肩髎為一組，肩貞、肩髃為一組，交替使用。

3.5部位 1篇文獻(xiàn)[20]則以肩周作為刺絡(luò)部位。刺絡(luò)部位有經(jīng)穴、阿是穴、經(jīng)穴聯(lián)合阿是穴、組穴及局部5種，其中以阿是穴為刺絡(luò)部位的選穴最常用。文獻(xiàn)中所選穴位及出現(xiàn)頻次分別為阿是穴(13次)、肩髃(11次)、曲池(8次)、肩髎(7次)、肩貞(6次)、肩前(4次)、臂臑(4次)、天宗(2次)、曲垣(2次)、秉風(fēng)(2次)、手三里(2次)、外關(guān)(2次)、合谷(2次)、八邪(2次)、肩臑(1次)、大椎(1次)、巨骨(1次)、天井(1次)、膏肓(1次)、偏歷(1次)、陽溪(1次)、中渚(1次)、后溪(1次)、肩外俞(1次)、肩中俞(1次)。然而，通過文獻(xiàn)[2]所描述肩部疼痛明顯者加肩貞、肩前，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加大椎，以及多數(shù)文獻(xiàn)選肩部阿是穴的頻率上看，肩痛主要選用肩周穴位，其余穴位多為配合治療肩手綜合征所用。由此分析，阿是穴、肩髃、肩髎、肩貞、肩前和臂臑6穴可作為治療中風(fēng)后患肩痛的主要穴位，尤其是阿是穴，此結(jié)論也符合古代“以痛為腧”的觀點(diǎn)。其中，除文獻(xiàn)[14]阿是穴選擇痛點(diǎn)或腫脹明顯處，和文獻(xiàn)[23]選擇痛點(diǎn)或脈絡(luò)異常點(diǎn)，阿是穴的選擇均按照壓痛點(diǎn)確定，而腫脹明顯處和脈絡(luò)異常點(diǎn)是否與壓痛有關(guān)，有待研究。

通過開展醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)學(xué)信息等教學(xué)活動(dòng)，把醫(yī)學(xué)信息創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學(xué)融合到創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培育活動(dòng)中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)信息創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育和人才培育體系的結(jié)合。首先，在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，全面解析醫(yī)學(xué)院校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培育體系中存在的不足及漏洞，并構(gòu)建引導(dǎo)學(xué)科及創(chuàng)業(yè)就業(yè)導(dǎo)向結(jié)合的人才培訓(xùn)體系，建設(shè)校企合作培育制度。其次，采用醫(yī)學(xué)院校學(xué)科交叉的方式，開設(shè)跨學(xué)科專業(yè)培訓(xùn)課程，探究及建設(shè)跨院系、跨學(xué)科、跨專業(yè)性的教學(xué)培育體系。最后，對(duì)現(xiàn)有的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修整，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”要求，把創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學(xué)目標(biāo)融合到專業(yè)人才培育活動(dòng)中，全面探究及設(shè)定專業(yè)教育與創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育結(jié)合的人才培育標(biāo)準(zhǔn)。

4 拔罐操作

拔罐操作上，7篇文獻(xiàn)[5,6,8,9,11,15,20]未描述拔罐方式及罐體選擇，2篇文獻(xiàn)采用[23-24]抽氣罐。其余14篇文獻(xiàn)拔罐時(shí)采用閃火法，其中2篇文獻(xiàn)[17，21]有明確描述為玻璃罐，且臨床多用玻璃罐閃火拔罐可知，閃火玻璃罐拔罐仍為常用方法。2篇文獻(xiàn)[18-19]在拔罐前則先行閃火法閃罐數(shù)次，與多數(shù)文獻(xiàn)不同。

在留罐時(shí)間上，3篇文獻(xiàn)[6,8-9]為描述留罐時(shí)間，其余留罐時(shí)間為3～15 min不等。其中1篇文獻(xiàn)[14]描述留罐時(shí)間為3～5 min，2篇文獻(xiàn)[16,21]為5 min，2篇文獻(xiàn)[20,25]為5～7 min，4篇文獻(xiàn)[4,11-12,23]為5～10 min，3篇文獻(xiàn)[2,5,10]為10～15 min，其余8篇為10 min，可見留罐5～10 min較常用，留罐10 min最常用。

但對(duì)于不同拔罐方式、罐體及不同留罐時(shí)間是否有不同療效尚缺乏研究。

5 出血量

在出血量上，從0～50 mL不等。其中6篇文獻(xiàn)[13,15,18-19,22,24]未描述出血量，但文獻(xiàn)[13,18-19]卻有瘀血流盡時(shí)起罐的描述，可知有一定的出血量，1篇[17]為1～2 mL，1篇文獻(xiàn)[6]為2 mL， 1篇[16]為1～3 mL，1篇[10]為2～3 mL，1篇[11]為2～4 mL，2篇[4，12]為3 mL，4篇[7-9，14]為2～5 mL，1篇[5]為3～5 mL，2篇[21，25]為5～10 mL，1篇[23]為10～30 mL，1篇[20]皮膚潮紅無滲血，1篇[2]為15～30 mL，不超過50 mL?？梢?，出血量多為2～5 mL，最少皮膚潮紅無滲血[20]，最多放血50 mL[2]。并且，文獻(xiàn)[2]中明確提出了出血量根據(jù)病患體質(zhì)及病情而有所不同的觀點(diǎn)，這與中醫(yī)“辨證論治”相一致，研究者應(yīng)予以重視，從而“辨證放血”，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果。

6 治療頻次及療程

治療頻次為每日1次到每周1次不等。其中，6篇文獻(xiàn)[6-10,20]為每日治療1次，其中文獻(xiàn)[6,8-10]為多穴交替使用，類似同穴隔日1次，1篇[23]為每周2次，1篇[24]為每周1次，其余均為隔日1次?？芍?，隔日1次的治療頻率最常用。

療程描述中，出現(xiàn)以次、月、周等不同度量單位表示，相對(duì)較為混亂。因此，本研究中將不同單位均轉(zhuǎn)換成大概多少次治療為1個(gè)療程，總治療時(shí)間為多少天及多少次。結(jié)果顯示，除4篇文獻(xiàn)[11,13,15，23]無療程描述外，其余療程3～15次不等， 其中1篇文獻(xiàn)[14]描述為3次為1個(gè)療程，5篇[4,16-17,20,22]為5次，1篇[9]為6次，1篇[12]為7次，5篇[5,6,8,19,21]為10次， 1篇[10]為12次，2篇[7，25]為14次，3篇[2，15，18]為15次，平均9.26次為1個(gè)療程；治療總次數(shù)2～45次不等，除1篇文獻(xiàn)[20]為5～15次療程不固定外，其余1篇[15]為2次，1篇[17]為5次，1篇[14]為6次，1篇[12]為7次，1篇[23]為8次，4篇[5,13,19,21]為10次，2篇[9,25]為14次，5篇[2,4,11,18,20]為15次，1篇[6]為20次，2篇[10，22]為24次，1篇[7]為28次，1篇[8]為30次，1篇[24]為45次，平均15.2次為總治療次數(shù)；治療總時(shí)間為9 d～3個(gè)月不等，除1篇文獻(xiàn)[16]為9～31 d不固定外，1篇[17]為9 d，3篇[12,14-15]為14 d，3篇[13,19,21]為19 d，1篇[5]為20 d，1篇[20]為22 d，1篇[6]為24 d，5篇[7,9,10,23,25]為28 d，4篇[2,4,11,18]為30 d，1篇[8]為36 d，2篇[22，24]為3個(gè)月，平均28.91 d；8篇文獻(xiàn)描述療程之間間隔時(shí)間，其中2篇文獻(xiàn)[9-10]間隔1 d，4篇[6,8,14,20]為2 d，1篇[16]為3 d，1篇[22]為1周。

因此，研究中可將隔日1次治療，5次作為1個(gè)療程，總治療次數(shù)15次及總時(shí)間30 d可作為研究模板。但治療頻率、療程次數(shù)、總次數(shù)和總時(shí)間等因素是否有不同差異有待后續(xù)研究。

7 評(píng)定方式

中風(fēng)后患肩痛的評(píng)定中，除4篇文獻(xiàn)外[12,18,20,23]，均采用總有效率評(píng)定，既治愈：水腫、疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)正常范圍，手的小肌肉無萎縮；顯效：水腫基本消失，疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限，手的小肌肉萎縮不明顯；有效：水腫減輕，疼痛稍有緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手的小肌肉萎縮無明顯改善；無效：癥狀無明顯改善，水腫、疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前，肌肉萎縮逐漸加重。其中，如為研究肩手綜合征則以疼痛、腫脹及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為指標(biāo)觀測(cè)，如單純研究肩痛，則只以疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度為標(biāo)準(zhǔn)。除8篇[4,5,11,15-17,24-25]外，均采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)定疼痛程度，既在標(biāo)尺上面畫1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間分成1 cm的10等份表示不同程度的疼痛(讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫一記號(hào)，表示疼痛的程度)。而文獻(xiàn)[25]疼痛程度評(píng)定則參照美國Michael Reese醫(yī)療中心的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，既75分：無疼痛；60～74分：偶有輕微疼痛，不影響活動(dòng)；45～49分：輕度疼痛，一般活動(dòng)不受影響，較劇烈活動(dòng)加重疼痛；44～30分：中度疼痛尚能忍耐，但常需服鎮(zhèn)痛藥，活動(dòng)受限；0～29分：劇烈疼痛，活動(dòng)明顯受限，甚至功能喪失。3篇文獻(xiàn)[8,17-18]對(duì)疼痛頻度進(jìn)行了分析，既標(biāo)準(zhǔn)為無痛計(jì)0分；偶發(fā)或活動(dòng)時(shí)疼痛計(jì)1分；活動(dòng)時(shí)疼痛，休息時(shí)亦可有自發(fā)痛計(jì)2分；活動(dòng)與休息時(shí)均有持續(xù)的自發(fā)痛計(jì)3分?？芍?，目前臨床上對(duì)患肩痛的評(píng)定仍以總有效率和VAS為主，研究者較少關(guān)注疼痛頻度評(píng)定。

8 討 論

中風(fēng)后患肩痛多于1～3個(gè)月發(fā)生[20]，造成患者不能正?？祻?fù)，嚴(yán)重影響了病患的康復(fù)治療時(shí)機(jī)和進(jìn)程，影響其日常生活能力的改善。中醫(yī)認(rèn)為，疼痛發(fā)生多為“不通則痛”，氣血循行不暢，甚則不通，從而產(chǎn)生疼痛。而刺血拔罐療法遵循“菀陳則除之”理論，通過刺激皮表，使“血出邪盡，血?dú)鈴?fù)行”，以達(dá)祛瘀活血、通絡(luò)止痛的目的，以血調(diào)氣，進(jìn)而調(diào)整和恢復(fù)臟腑氣血功能，有祛瘀生新、補(bǔ)虛瀉實(shí)的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為此法可促使局部出血、水腫、無菌性炎癥的吸收以及炎性反應(yīng)物和化學(xué)致痛物的排出，從而有效改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛[21]。

由上可知，刺絡(luò)拔罐療法在中風(fēng)病后肩痛、肩手綜合征及肩關(guān)節(jié)半脫位上均有研究應(yīng)用，但相關(guān)研究較少。由于文獻(xiàn)較少，總結(jié)出的規(guī)律或許不夠全面。因此，在刺絡(luò)拔罐治療中風(fēng)后肩痛上可進(jìn)行深入廣泛的臨床應(yīng)用研究，及其作用機(jī)制的相關(guān)研究，同時(shí)對(duì)不同刺絡(luò)操作、拔罐操作、留罐時(shí)間、出血量、治療頻率及不同選穴等是否有療效差異可進(jìn)行探索研究。本文整理文獻(xiàn)的過程中，可能未全部搜索到相關(guān)文獻(xiàn)，所得結(jié)論不一定全面，有待進(jìn)一步整理歸納研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。