徐 僖，車丹丹，錢翠玉，張素娟，許 武

(1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西 九江 332000；2.深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 510405；3.深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東 深圳 518035；4.九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 九江 332000)

社會(huì)學(xué)已經(jīng)證明，調(diào)和人際關(guān)系的關(guān)鍵在于有效的溝通，而醫(yī)患關(guān)系也適用于人際關(guān)系。2008年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)全國性醫(yī)療糾紛進(jìn)行了調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示90%的醫(yī)療糾紛與溝通不當(dāng)有關(guān)[1]。醫(yī)患糾紛的根本原因是醫(yī)患溝通不暢造成的醫(yī)患關(guān)系對(duì)立，而“醫(yī)方”則作為醫(yī)患溝通的主要責(zé)任方[2]。良好的醫(yī)患溝通有助于患者及家屬做好心理準(zhǔn)備，當(dāng)日后出現(xiàn)令人不滿意的治療結(jié)果時(shí)，能夠充分理解和正確對(duì)待。因此，加強(qiáng)醫(yī)患溝通是避免醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要途徑，如何做好醫(yī)患溝通,又成為一個(gè)刻不容緩的話題。基于此背景，作者分析了某醫(yī)院3例醫(yī)療糾紛典型案例，總結(jié)醫(yī)患溝通中存在的典型共性問題，思考相應(yīng)對(duì)策，減少臨床醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1案例1 患者，女，42歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺良性腫物4個(gè)月”入住甲狀腺乳腺甲乳外科行手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備完成后，術(shù)前1 d主刀醫(yī)生與其丈夫進(jìn)行術(shù)前談話。其丈夫詢問：“這個(gè)手術(shù)你們做得多嗎？手術(shù)過程需要多長時(shí)間？”主刀醫(yī)生出于對(duì)手術(shù)本身頗有自信及為了給患者家屬信心，于是回答道：“這個(gè)手術(shù)是本科的一個(gè)常規(guī)手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程大概2 h左右?！贝稳?，患者8:00被接進(jìn)手術(shù)室，于下午18:00出手術(shù)室，手術(shù)耗時(shí)約8 h以上。并且由于手術(shù)時(shí)間長、麻醉清醒延遲等原因術(shù)后被住進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)觀察治療。住院期間，患者家屬為了配合治療，對(duì)手術(shù)時(shí)間明顯延長并沒有提出異議。術(shù)后患者康復(fù)，順利出院。出院后1個(gè)月，其丈夫內(nèi)心對(duì)這一“簡(jiǎn)單手術(shù)”而進(jìn)行如此長時(shí)間感覺越來越糾結(jié)，懷疑醫(yī)生水平有問題及術(shù)中究竟發(fā)生了何種意外，于是投訴至醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，要求院方給出合理的解釋。

處理過程：醫(yī)務(wù)科首先要求患者家屬填寫“投訴登記表”，書寫患者信息及投訴原因和目的，讓其回家等候，承諾1周之內(nèi)回復(fù)。隨后與當(dāng)事醫(yī)生電話溝通事發(fā)經(jīng)過，醫(yī)生解釋手術(shù)時(shí)間延長是患者解剖變異導(dǎo)致腫瘤暴露困難，其二自己剛剛從內(nèi)地某醫(yī)院來深圳工作，手術(shù)做得較謹(jǐn)慎。對(duì)于該患者質(zhì)疑醫(yī)生資質(zhì)水平問題，醫(yī)務(wù)科通過官方網(wǎng)站找到該醫(yī)生詳細(xì)簡(jiǎn)歷，電話告知家屬該醫(yī)生正是因?yàn)閮?yōu)秀才被本院作為人才引進(jìn)，手術(shù)時(shí)間長是因?yàn)樵撫t(yī)生剛來醫(yī)院想建立口碑，故特別認(rèn)真仔細(xì)，對(duì)于造成該誤會(huì)醫(yī)院口頭表示抱歉。患者家屬對(duì)于醫(yī)務(wù)科的解釋表示滿意，又因患者恢復(fù)良好，故答應(yīng)就此事不再深究。

1.2案例2 患者，女，28歲，因“右腳踝扭傷1 h”當(dāng)晚來院急診就診。晚值班醫(yī)生給予拍攝踝關(guān)節(jié)X線片檢查，X線片未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，給予對(duì)癥處理，讓其回家休息。20 d后患者癥狀未明顯緩解，故再次來院就診，接診某主任醫(yī)師讓其行CT檢查，發(fā)現(xiàn)右腳踝有明顯骨折，首次X線片上就可以看出有骨折，給予石膏外固定等處理?；颊卟痪煤箅娫捦对V至醫(yī)務(wù)科，要求院方對(duì)于誤診給予解釋，并要求賠償1個(gè)月誤工費(fèi)。

處理過程：醫(yī)務(wù)科首先聯(lián)系放射科主任及骨科專家前往放射科閱讀當(dāng)晚X線片，在場(chǎng)專家指出骨折線在X線片所能拍攝的盲區(qū)，非常不容易察覺，CT是斷面掃描看得就非常明顯，專家結(jié)論一致認(rèn)為值班醫(yī)生根據(jù)X線片診斷無骨折合乎情理。隨后醫(yī)務(wù)科電話與患者溝通，首先表達(dá)歉意，說明當(dāng)前的X線片檢查骨折存在不足，不是特殊情況不會(huì)額外拍攝CT片增加患者負(fù)擔(dān)，所有檢查都不是100%準(zhǔn)確的。針對(duì)某主任醫(yī)師可以從X線片看出骨折，醫(yī)務(wù)科表示醫(yī)生之間的水平確實(shí)有高低，但也不能排除某些醫(yī)生“事后諸葛亮”，顯示自己水平高出一籌的心態(tài)作祟。對(duì)于要求賠償，鑒于醫(yī)院不存在過錯(cuò)，建議其走司法鑒定途徑，患者表示理解，不再追究。

1.3案例3 患者，男，62歲，因“雙耳后皮膚腫物并膿腫形成1個(gè)月”入住耳鼻喉科行手術(shù)治療。門診首診主治醫(yī)師鑒于該手術(shù)為常規(guī)“皮下腫物切除術(shù)”，遂安排低年資規(guī)培醫(yī)生為其手術(shù)，患者對(duì)這一安排也未提出反對(duì)。術(shù)后第7天，患者出現(xiàn)切口感染，需要拆除手術(shù)縫線并行橡膠片引流，外加隔天換藥?；颊叽蟠蟛粷M，本人親自投訴至醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，講述規(guī)培醫(yī)生技術(shù)粗糙，手術(shù)存在明顯紕漏，要求給予明確解釋和處理。

處理過程：醫(yī)務(wù)科先讓患者填寫“投訴登記表”，書寫患者信息、投訴原因和目的。然后電話了解首診主治醫(yī)師治療經(jīng)過，得知該規(guī)培醫(yī)生有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，之前做過很多此類簡(jiǎn)單的Ⅰ級(jí)手術(shù)。為消除患者顧慮，醫(yī)務(wù)科再次聯(lián)系該規(guī)培醫(yī)生，讓其來門診跟患者親自換藥并解釋手術(shù)經(jīng)過，醫(yī)務(wù)科工作人員一起陪同到門診。該醫(yī)生認(rèn)真換藥，并解釋自己做過很多此類手術(shù)都非常成功，這次主要是患者對(duì)縫線有炎性反應(yīng)，只需要定期換藥就可以自然愈合。患者對(duì)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)生的做法表示滿意，答應(yīng)配合醫(yī)院定期換藥。后傷口痊愈，順利化解此事。

2 討 論

2.1從該組案例審視得出的共性問題

2.1.1患者遭受“非預(yù)期醫(yī)療損害” 是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因 醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)行為，現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性、技術(shù)性、團(tuán)隊(duì)性又大大增強(qiáng)了不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性。

近年來，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的安全性和質(zhì)量保證日益成為一個(gè)世界性話題[3]。因此，醫(yī)生在治療前跟患者或家屬的溝通中，說話要留有余地，不可“自信過頭”，并要留有書面簽字醫(yī)療文書作為佐證。對(duì)于治療可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外及補(bǔ)救措施，要充分說明。患者來醫(yī)院的首要目的是為了治療疾病，一旦出現(xiàn)非預(yù)期的治療結(jié)果，再結(jié)合醫(yī)生不正確的溝通語言，醫(yī)療糾紛在所難免。

2.1.2醫(yī)患溝通障礙是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要誘因 隨著社會(huì)的發(fā)展及醫(yī)療體制的改革，患方的維權(quán)意識(shí)也在不斷增強(qiáng)?；挤揭韵M(fèi)者的角色對(duì)醫(yī)院的功能提出了更高的要求[4]。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中與患者進(jìn)行了充分有效的溝通，尤其是對(duì)于病情及所采取的醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了實(shí)事求是、負(fù)責(zé)任的告知和說明，使患者充分信任醫(yī)生的人品和能力，在一定程度上能夠避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。以上3個(gè)案例都是患方最終不信任醫(yī)生導(dǎo)致的。溝通的根本目的是建立互信，而良好的互信可以減輕很多不必要的醫(yī)療誤會(huì)。

2.1.3醫(yī)患雙方對(duì)充分溝通的期望存在偏差 當(dāng)前，缺乏對(duì)醫(yī)患溝通的更加標(biāo)準(zhǔn)化的定義。從醫(yī)務(wù)人員的角度來看，在傳統(tǒng)的“求醫(yī)問診”理念的影響下，醫(yī)務(wù)人員或多或少地具有“傲慢”的態(tài)度，對(duì)“醫(yī)患溝通”的理解仍僅限于簽署知情同意書等法律文書的級(jí)別，其目的是根據(jù)簽署過程和形式來防范患者，知情同意的內(nèi)容更傾向于說明風(fēng)險(xiǎn)并避免“引火”。從患者的角度來看，治療已被視為交易，并且購買了服務(wù)。需要充分享受知情和選擇的權(quán)利，預(yù)期的結(jié)果是如何獲得健康。雙方的交流意愿和預(yù)期效果之間存在重大差異。醫(yī)生需充分明白這一現(xiàn)實(shí)情況，設(shè)身處地地“想患者之所想，急患者之所急”，做好角色互換，做到正如特魯多所說：“醫(yī)生有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！?/p>

2.2如何有效促進(jìn)醫(yī)患溝通 醫(yī)患溝通貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少和防范醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。有效的醫(yī)患溝通是增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)務(wù)人員的信任度，減輕患者心理生理負(fù)擔(dān)，融洽醫(yī)患關(guān)系、化解醫(yī)患糾紛的有效措施，是順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的需要[5]。通過以上案例的介紹，為此提出如下改進(jìn)措施，積極促進(jìn)醫(yī)患之間溝通理解，緩解甚至減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2.1“醫(yī)方”作為醫(yī)患溝通的主導(dǎo)方，對(duì)此責(zé)無旁貸 醫(yī)患會(huì)話研究還應(yīng)拓展到認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。只有更好地開展醫(yī)患會(huì)話的研究才能指導(dǎo)醫(yī)生的會(huì)話策略,提高醫(yī)患溝通能力,改善醫(yī)患關(guān)系[6]。國內(nèi)的一些醫(yī)院采用了健康錄像帶進(jìn)行宣教，以克服醫(yī)患溝通的實(shí)際困境?；颊咧車尼t(yī)務(wù)人員熟悉講故事，并配合圖片、卡通和真實(shí)演示等生動(dòng)形式，這些形式更加可信、更易于理解，有效地改善溝通效果，已得到患者的充分認(rèn)可[7]。通過視頻講解，充分普及疾病的規(guī)范化、專業(yè)化教育，克服了醫(yī)患溝通的時(shí)空局限，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患面對(duì)面溝通的補(bǔ)充和充實(shí)，有效地促進(jìn)了醫(yī)患溝通的效果和醫(yī)患關(guān)系的和諧。只要多做換位思考，多做醫(yī)患溝通，以“抗病養(yǎng)生”為共同目標(biāo)的醫(yī)患關(guān)系就會(huì)得到質(zhì)的改善，真正減少醫(yī)患發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。

2.2.2加強(qiáng)醫(yī)患雙方信任，促進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè) 目前，深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)外來人口多，醫(yī)護(hù)人員和患者來自天南海北，不同地域文化相互碰撞，還未形成醫(yī)患雙方互相信任的人文氛圍，而這種互相信任氛圍的缺失是醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的最重要原因。醫(yī)患雙方之間的不信任是和諧醫(yī)患關(guān)系的 “頭號(hào)殺手”[8]。隨著醫(yī)院使用一些高科技和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，勢(shì)必對(duì)廣大的醫(yī)務(wù)工作者提出更高的要求。醫(yī)生只有不斷學(xué)習(xí)，才能跟上時(shí)代的發(fā)展和醫(yī)院的需求，所以在加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)的過程中，醫(yī)生將繼續(xù)推進(jìn)終生學(xué)習(xí)的理念，提高臨床業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院的文化建設(shè)可以為每位醫(yī)護(hù)人員提供學(xué)習(xí)場(chǎng)所和氛圍，并可以贏得患者的信任[9]。

2.2.3掌握溝通技巧，促進(jìn)溝通有效性 在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境下,加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者共情能力的培養(yǎng)不僅是現(xiàn)代人文醫(yī)學(xué)教育的重要體現(xiàn)，還是有效規(guī)避醫(yī)患沖突的重要手段之一,更是其專業(yè)素養(yǎng)和真誠態(tài)度的體現(xiàn)[10]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)和倫理學(xué)知識(shí)，并熟練運(yùn)用。認(rèn)真傾聽患者及家屬的陳述，多換位思考，更多地了解患者，并耐心解釋其疑慮?；颊哂兄橥獾臋?quán)利，應(yīng)在不引起患者強(qiáng)烈心理應(yīng)激的情況下，充分告知患者病情和治療計(jì)劃的選擇，讓其了解病情和治療計(jì)劃，并讓患者及家屬參與治療計(jì)劃的制訂，以取得患者及家屬的共識(shí)。其次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有同理心，運(yùn)用溝通技巧，選擇患者易于理解的語言，并使用盡可能少的醫(yī)學(xué)術(shù)語，使患者能夠充分理解醫(yī)務(wù)人員的表達(dá)，以增強(qiáng)交流效果，減少患者的焦慮感，增強(qiáng)其對(duì)抗疾病的信心[11-12]。古希臘著名醫(yī)學(xué)哲學(xué)家希波克拉底說過,醫(yī)生有三大法寶,分別是“語言、藥物、手術(shù)刀”，語言之所以能位列三大法寶之首,說明醫(yī)患溝通具有重要意義,對(duì)于治療效果起著不可忽視的作用。

2.2.4要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平 豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)是解決溝通困難的前提，面對(duì)患者提出的諸多問題，我們要不斷地學(xué)習(xí)、實(shí)踐，才能更好地為患者服務(wù)。有研究指出，重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較多,具體的防范對(duì)策要完善護(hù)理應(yīng)急預(yù)案,加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn),暢通醫(yī)患溝通機(jī)制,實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,全面提升護(hù)理效果[13]。醫(yī)療核心制度關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)管理也要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，其對(duì)醫(yī)患糾紛的防范效果明顯,能夠更為系統(tǒng)、科學(xué)地減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[14]。要緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，不斷提高自身的專業(yè)知識(shí)，時(shí)刻關(guān)注最新前沿醫(yī)學(xué)信息，根據(jù)相關(guān)信息結(jié)合患者具體情況，為患者提供合理、有效的治療建議，有效促進(jìn)醫(yī)患溝通能力。

2.2.5堅(jiān)持正確的政治導(dǎo)向，注意醫(yī)學(xué)哲學(xué)的學(xué)習(xí) 貫徹落實(shí)中央《關(guān)于完善矛盾糾紛多元化解機(jī)制的意見》,是堅(jiān)持以人民為中心的必然要求，是有效預(yù)防和化解社會(huì)矛盾體制的重要內(nèi)容[15]。當(dāng)代社會(huì)生活節(jié)奏越來越快，人們背負(fù)的社會(huì)壓力也越來越大，人們追求幸福生活的美好愿望越來越強(qiáng)烈，個(gè)人對(duì)健康的訴求也越來越高；同時(shí)隨著人的綜合素質(zhì)提高，法律維權(quán)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)。由此可見，在未來的相當(dāng)一段時(shí)間，醫(yī)患糾紛將會(huì)長期存在。醫(yī)生和患者共同的敵人是“疾病”，但是醫(yī)生是“人”不是“神仙”，在努力提高醫(yī)療水平的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，使得患者充分理解醫(yī)療局限性的同時(shí)接受疾病甚至接受死亡，對(duì)于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生尤為重要。