劉蘇慧，周 瑜，唐雪莉 綜述，且亞玲 審校

(西南醫(yī)科大學(xué)：1.公共衛(wèi)生學(xué)院；2.研究生院，四川 瀘州 646000)

研究證明，超重和肥胖嚴(yán)重危害人體健康，是多種慢性疾病的獨立高危因素，甚至可以直接降低人的期望壽命，已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題。目前，由于居民生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯改變，越來越多的人患肥胖癥，青少年肥胖的發(fā)生率也逐步上升，導(dǎo)致了高血脂、高血壓等代謝疾病的低齡化發(fā)展[1]。肥胖是“三高”(高血壓、高血脂、高血糖)的重要誘因，而“三高”反過來又誘導(dǎo)肥胖的發(fā)生。代謝綜合征-肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等多種代謝異常同時發(fā)生于同一個體的臨床現(xiàn)象已經(jīng)成為人們的重大健康問題，因此應(yīng)予以重視。肥胖、高血脂、高血壓、高血糖等代謝性疾病的發(fā)生、發(fā)展與日常飲食有著密切關(guān)系。即膳食因素是代謝綜合征共同危險因素，在疾病的臨床治療中也占據(jù)著極為重要的地位。因此，本文在大量查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，擬對代謝綜合征的飲食治療方案進(jìn)行總結(jié)，旨在為廣大肥胖伴代謝紊亂患者的治療給予一定參考，為廣大學(xué)者研究提供一定的思路和方向。

1 資料收集與篩選

通過閱讀文獻(xiàn)后，排除重復(fù)文獻(xiàn)、現(xiàn)況研究及不符合本文研究目的、質(zhì)量差、可信度極低的文獻(xiàn)，最終納入合格文獻(xiàn)32篇。其中肥胖伴糖尿病25篇，肥胖伴高血壓5篇，肥胖伴高血脂2篇；2019年11篇，2018年5篇，2017年9篇，2016年5篇，2015年1篇，2012年1篇。

2 飲食療法研究進(jìn)展

2.1肥胖伴高血糖的飲食療法 糖尿病合并肥胖癥被稱為“糖尿病肥胖癥”，較單獨患糖尿病對健康的危害更大。目前，臨床上較為認(rèn)可的治療糖尿病的“5駕馬車”包括飲食干預(yù)、藥物治療、運動指導(dǎo)、血糖監(jiān)測、健康教育，其中飲食干預(yù)是基礎(chǔ)[2]。若長期嚴(yán)格地執(zhí)行飲食調(diào)控，不僅可以使2型糖尿病患者的體重得到很好的控制，進(jìn)而改善患者的高血糖、脂代謝紊亂和高血壓等癥狀，還能減少服藥種類和劑量[3-4]，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及節(jié)約社會資源。故近5年關(guān)于肥胖型糖尿病的飲食療法常與運動、藥物等聯(lián)合實施。

2.1.1熱量攝入限制 有研究顯示，在沒有控制體重的情況下嚴(yán)格控制血糖對治療糖尿病無幫助[5]，故對于肥胖型糖尿病患者的治療，前提是要嚴(yán)格地控制體重。當(dāng)前的醫(yī)學(xué)指南認(rèn)為，減去體重的5%即能使血糖、血脂、血壓等指標(biāo)均顯著降低，具有臨床意義上的健康獲益。臨床治療的關(guān)鍵是如何控制熱量攝入，達(dá)到減輕體重、取得更好療效的效果，常見方法如下。

2.1.1.1持續(xù)熱量限制 目前，我國糖尿病的飲食治療方法常采用的是“規(guī)律飲食干預(yù)法”，即按照患者的體質(zhì)與活動量計算出患者的每日膳食攝入標(biāo)準(zhǔn)量及總熱量[6]。該方法能夠有效控制患者體重，顯著改善血糖水平，緩解糖尿病并發(fā)癥，對患者健康生活方式的形成有積極作用[7]。低熱量飲食也是主要干預(yù)手段之一，低熱量飲食是指在確保正常營養(yǎng)狀態(tài)下將熱量的攝入減少到每日所需能量的65%左右。研究表明，短期內(nèi)(<12個月)的中、低能量飲食，可減輕體重，提高胰島素的敏感性，并有效改善糖脂代謝、控制血壓，全面改善代謝綜合征，進(jìn)而減少藥物的使用，并且不會產(chǎn)生低血糖、低血壓等不良反應(yīng)[8]。但長期執(zhí)行可能會因患者的飲食欲望導(dǎo)致依從性較差，且存在營養(yǎng)不良和增加代謝紊亂風(fēng)險[8]。

2.1.1.2間歇性斷食 目前，全球流行的間歇性斷食主要分為四大類型:隔日斷食法、5∶2斷食法、果蔬汁斷食法和日內(nèi)斷食法[9]。中醫(yī)也強調(diào)“不可飽食”“節(jié)食”的重要性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“飽食致病”，博物志有言“所食愈少，心愈開，年愈益”。間歇性禁食治療后患者體重指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、腰臀比(WHR)等相關(guān)指標(biāo)改善效果顯著，還有研究顯示，患者治療后若保持健康飲食、適量運動，即可不必口服降糖藥物，提高患者的生活質(zhì)量[10]，可能與治療后胰島素抵抗的情況有較大改善有關(guān)[11]。另外，有研究結(jié)果表明，間歇性斷食與持續(xù)熱量限制相比，在改善患者身體形態(tài)學(xué)指標(biāo)體重、血脂、血糖指標(biāo)效果基本等效，但間歇性斷食不良反應(yīng)明顯減少，同時患者依從性更高[12]，更容易長期堅持；而習(xí)慣輕斷食之后患者睡眠質(zhì)量也有改善。特別強調(diào)的是，間歇性斷食療法具有一定的局限性和禁忌證，某些患者不適合進(jìn)行間歇性斷食斷食治療，如患有某些嚴(yán)重的心臟疾病、嚴(yán)重消耗性疾病等。故間歇性斷食療法的應(yīng)用應(yīng)該慎重。

2.1.1.3代餐飲食療法 代餐是指以代替常規(guī)食物的腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品替代全天飲食中的一餐或多餐[13]。有研究顯示，在其他條件相同(攝入熱量、三大產(chǎn)能營養(yǎng)素比例)相同的情況下，代餐組較非代餐組在體重、血糖指標(biāo)[空腹血糖、HbA1c、腰圍、身體脂肪含量(BF)、內(nèi)臟脂肪面積(VAT)、減重應(yīng)答率]方面改善效果要好[14]?？赡芘c代餐產(chǎn)品升糖指數(shù)低、膳食纖維高有關(guān)[15]。熱量控制是糖尿病和肥胖綜合管理的基礎(chǔ)，但由于傳統(tǒng)飲食干預(yù)中熱量攝入缺乏相關(guān)量化的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)性和個體性強，評價難，患者依從性差，故推廣較困難。因此用更便捷有效的代餐治療來精準(zhǔn)控制熱量是一個較好的方法。代餐療法操作簡便，同時保證了患者的營養(yǎng)需求，有效避免了長期限制飲食可能發(fā)生的營養(yǎng)不良，耐受性良好。

還有研究采用了世界衛(wèi)生組織和歐洲糖尿病協(xié)會均推薦的低血糖生成指數(shù)(GI)食物作為代餐[16]。研究表明，選用等熱量的低GI食品代替一部分熱量，能夠降低胰島素抵抗，控制病情進(jìn)展，同時可以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥如心血管疾病的發(fā)生[17]。MA等[18]的研究表明，低GI飲食結(jié)合降糖藥物能改善患者的胰島B細(xì)胞的功能、血清C肽的水平，其治療效果顯著優(yōu)于采用常規(guī)的飲食干預(yù)。有研究還表明，患者服用代餐食品3個月后未發(fā)現(xiàn)任何肝腎功能指標(biāo)異常，胃腸道不耐受或相關(guān)不良反應(yīng)，安全性良好。

2.1.2營養(yǎng)成分配置

2.1.2.1平衡膳食模式 糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)推薦選擇平衡膳食模式，即碳水化合物攝入量占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)的攝入量占總熱量的10%～15%，脂肪的攝入量占總熱量的20%～30%。有研究表明，平衡膳食模式具有減重平緩、各膳食營養(yǎng)素供給均衡、不良反應(yīng)少的特點，易于長期堅持，適用于所有年齡段不同程度的超重或肥胖人群[19]。故國內(nèi)研究將平衡膳食用于肥胖型糖尿病的治療，研究結(jié)果顯示能有效改善患者的體重、血脂、血糖甚至血壓相關(guān)指標(biāo)[14，20]。

2.1.2.2低糖餐 低糖餐營養(yǎng)物質(zhì)熱量占比大致為糖類20%～30% 、蛋白質(zhì)20% 、脂肪50%。標(biāo)準(zhǔn)化的低糖飲食設(shè)計能較好地控制2型糖尿病肥胖患者的血糖波動、體重、BMI、腰圍[2]，并減少心血管疾病發(fā)生風(fēng)險[21]。但低糖餐也存在很多弊端，如脂肪代謝容易產(chǎn)生大量脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的含氮代謝廢物等，容易對臟器產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)擔(dān)；此外，還容易導(dǎo)致微量物質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素攝入不足[18]。故低糖餐效果顯著，但不良反應(yīng)較多，只適用于平衡膳食效果不佳的肥胖型糖尿病患者[19]。

2.1.2.3生酮飲食 生酮飲食又稱為高蛋白膳食或低碳水化合物膳食，以碳水化合物低比例、脂肪高比例、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素適當(dāng)比例的配方飲食，模擬人體的饑餓狀態(tài)[22]，對肥胖型糖尿病患者有降低并維持血糖穩(wěn)定、減輕體重、調(diào)節(jié)血脂的作用[23]。且生酮飲食理論認(rèn)為，將能夠轉(zhuǎn)化為脂肪從而增加糖尿病和心血管疾病的碳水化合物降低到一定水平(即在這個水平時血糖不會顯著轉(zhuǎn)化為脂肪)，就可以改善甚至治愈胰島素抵抗。故生酮飲食并不需要終身堅持，一旦達(dá)到目標(biāo)體重，就可以適當(dāng)增加飲食中的碳水化合物，減少脂肪比例。但生酮飲食會增加1型糖尿病患者血脂異常和低血糖的風(fēng)險。幼兒運用生酮飲食，短期會誘發(fā)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)出現(xiàn)，長期應(yīng)用甚至可能影響機體的骨代謝，使骨密度降低導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[24]。但其只適合短期應(yīng)用，長期單獨應(yīng)用的安全性和有效性均受到質(zhì)疑[25]。

2.1.2.4碳水化合物 有研究報道，采用了碳水化合物交換份法，即根據(jù)計算出的患者每日所需的能量及碳水化合物量，運用碳水化合物交換表對每餐碳水化合物進(jìn)食份數(shù)進(jìn)行合理、固定的分配[26]。此種方法只控制了碳水化合物量及總熱量，沒有對蛋白質(zhì)、脂肪等其他營養(yǎng)素的比例進(jìn)行嚴(yán)格限制，但與同樣進(jìn)行熱量攝入限制的普通飲食干預(yù)對照組相比，3個月后患者的BMI、血脂、血糖相關(guān)指標(biāo)均得到明顯改善，特別是餐后2 h血糖；治療后糖尿病及其他疾病藥物的用量也可以相應(yīng)減少[27]。

膳食纖維是食物中一種重要的營養(yǎng)成分，近年來，有學(xué)者將之運用于肥胖型糖尿病患者的治療中。有研究[14,16,28-30]在患者飲食中增加膳食纖維作為輔助治療；有研究以膳食纖維作為代餐，經(jīng)干預(yù)后患者無需服用降糖藥物或者僅需服用1種降糖藥物加運動干預(yù)即可使血糖達(dá)到正常水平或得到控制[4]。通過飲食調(diào)整膳食纖維攝入對多種疾病的預(yù)防均有重要意義，不僅對通便、防治便秘和結(jié)腸癌有一定作用，還可改善血糖、血脂水平和內(nèi)皮功能，從而降低血壓和改善胰島素敏感性，預(yù)防動脈粥樣硬化[31]。我國學(xué)者范美球等[32]認(rèn)為，膳食纖維的降糖機制可能與減慢胃排空，減輕細(xì)胞、組織的氧化損害，緩解細(xì)胞糖代謝功能損害，增加胰島素敏感性、緩解糖脂代謝紊亂有關(guān)。目前，國內(nèi)關(guān)于膳食纖維在肥胖型糖尿病方面的研究非常少，對于其作用機制研究、用量及療效方面的研究尚有不足，也因此未被廣泛應(yīng)用，還有待進(jìn)一步研究探討。

2.2肥胖伴高血壓的飲食治療 肥胖是高血壓的獨立及首要危險因素，有多項研究表明，體重每增加5%，高血壓的風(fēng)險便增加20%～30%[33]；同時高血壓患者體重增加的可能性也顯著高于健康人群[34]。肥胖相關(guān)性高血壓越來越常見，其與單純性高血壓有所不同，后果更嚴(yán)重、發(fā)生機制更復(fù)雜，但目前在治療方面依然以用降壓藥處理為主，對肥胖的控制并達(dá)不到預(yù)期效果。有學(xué)者認(rèn)為，在肥胖伴高血壓的防治中，合理膳食干預(yù)應(yīng)貫穿全程[35]，多種方法聯(lián)用療效更好。目前國內(nèi)雖對肥胖病伴代謝綜合征有報道，但合理營養(yǎng)干預(yù)對肥胖病伴高血壓治療效果的相關(guān)研究較少。

在肥胖型高血壓的治療中，減輕體重是基礎(chǔ)，而減少卡路里攝入和增加能耗是減輕體重的第一步。有研究采用“三師共管”和三階段療法，熱量控制是其核心內(nèi)容，第一階段給予極低熱量飲食，第二階段給予低熱量飲食，第三階段給予低鹽、低脂、低糖飲食[36-37]。治療結(jié)果顯示，干預(yù)有效改善了患者血壓、BMI等各項指標(biāo)，體重管理對肥胖型高血壓有重要意義。

合理的膳食成分比例也不可忽視。有關(guān)于肥胖型高血壓的飲食治療研究將膳食成分配比定為蛋白質(zhì)30%左右，脂肪30%左右，碳水化合物40%左右，飲食結(jié)構(gòu)以高纖維、高維生素、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白為主[38]。采用BMI和血壓作為觀察對比指標(biāo)，結(jié)果均顯示指標(biāo)有所下降。但值得注意的是，2項研究的干預(yù)時間都不明確，不能給出合適治療周期的參照。合理的膳食結(jié)構(gòu)可以增加飽腹感，消耗更多體內(nèi)能量[39]，但比例不當(dāng)可能會增加超重、肥胖者患2型糖尿病風(fēng)險。因此，治療過程中對于合理膳食結(jié)構(gòu)的選擇需謹(jǐn)慎。

2.3肥胖伴高血脂的飲食治療 近年來，高血脂已成為人類健康的大敵。眾所周知，高脂血癥是動脈硬化、心肌梗死等心血管疾病的主要誘因之一；此外，其還極易引起高血壓、糖尿病等，造成嚴(yán)重后果。已有多項研究證明，肥胖是引起高脂血癥的重要因素之一，二者合并后使治療更為困難。降脂西藥、減肥西藥由于其嚴(yán)重的不良反應(yīng)不被接受，急需尋找到一種安全有效的治療此類人群的方式[40]。

合理控制總熱量必不可少，患者在日常飲食中應(yīng)限制高脂肪、高膽固醇食物的攝入量，戒煙限酒、增加富含維生素、纖維素的食物[41]。

三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的合理控制也很重要，一項研究給出的合適比例為蛋白質(zhì)15%、油脂類20%～30%、碳水化合物55%～65%[40]。這與我國人群以高糖為特點的膳食一致，但有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)食糖的比例過高將導(dǎo)致血糖升高[42]。目前，國內(nèi)外關(guān)于此方面的研究較少，因此無法將低脂餐、低糖餐等進(jìn)行比較，從而得出最好的進(jìn)食糖比例。

此外，三餐供能比在肥胖伴高血脂治療中的作用也被關(guān)注[40-41]，目前，大多數(shù)支持的用餐比例為早餐30%，午餐40%，晚餐30%?！霸绮统缘孟窕实?，午餐吃得像平民，晚餐吃得像乞丐”，這個民間俗語不無道理。晚餐飽食可能會使熱量堆積，為疾病發(fā)生埋下隱患。確保饑飽適度，堅決杜絕饑餓治療法，避免暴飲暴食也應(yīng)注意的方面[41]。

3 結(jié)語與展望

飲食療法治療代謝綜合征具有療效確切、經(jīng)濟(jì)實惠、操作簡便等優(yōu)點，且相對于藥物療法來說，不良反應(yīng)更少，改善的生活習(xí)慣更利于“治本”，還可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。但國內(nèi)對代謝綜合征飲食療法的研究還不夠完善，應(yīng)對此方法高度重視。在醫(yī)院里，醫(yī)務(wù)人員了應(yīng)加強與患者的溝通，從而增強代謝綜合征的飲食治療宣教。在實際生活中，需要加大力度對全民進(jìn)行健康教育和營養(yǎng)知識傳播，提倡健康膳食、治療膳食，促使人民群眾自發(fā)養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，提高身體素質(zhì)。