徐子躍，徐汝靜

(鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心藥劑科臨床藥學(xué)室，江蘇 鎮(zhèn)江 212021)

臨床藥學(xué)是以患者為對(duì)象，以提高臨床用藥質(zhì)量為目的，以藥物與機(jī)體相互作用為核心，研究和實(shí)踐藥物臨床合理應(yīng)用方法的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科。臨床藥師參與藥物治療、用藥醫(yī)囑或處方審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑及護(hù)士給患者用藥的不規(guī)范、不適宜，負(fù)責(zé)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、登記、搜集整理報(bào)告工作，防范減少藥物不良事件的發(fā)生。協(xié)助臨床遴選藥物，制訂藥物治療方案，監(jiān)護(hù)患者用藥情況，隨時(shí)提出改進(jìn)措施，指導(dǎo)安全、合理用藥，提高藥物治療水平。監(jiān)測(cè)血藥濃度，研究藥物在體內(nèi)的分布、代謝、排泄及相互作用等過(guò)程，為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)，并接受臨床醫(yī)師用藥咨詢(xún)。

1 臨床資料

病例1：患者，女，病史16年，既往有明顯的被害妄想、被跟蹤監(jiān)視感，嫉妒妄想，思維內(nèi)容荒繆，并曾在癥狀支配下出現(xiàn)殺人行為，曾經(jīng)多次住院，均診斷為精神分裂癥(偏執(zhí)型)，本次入院出現(xiàn)病情波動(dòng)，表現(xiàn)為緊張、發(fā)呆，交流過(guò)程中內(nèi)心不暴露。有高血壓病史1年，血壓曾最高達(dá)160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有糖尿病史2年，血糖濃度 7 mmol/L，最高血糖濃度14 mmol/L。予以診斷為精神分裂癥、高血壓Ⅰ期、2型糖尿病收治住院治療。住院過(guò)程中按照治療方案給予利培酮聯(lián)合小劑量氯氮平治療，小劑量阿立派唑?qū)估嗤旅谌樗厮缴撸纂p胍控制血糖，纈沙坦控制血壓。臨床藥師例行早晨查房時(shí)，床位醫(yī)生訴該例患者早晨大便后出現(xiàn)1個(gè)空殼子，醫(yī)師咨詢(xún)是否會(huì)影響藥物吸收。臨床藥師予以解釋為患者服用的二甲雙胍緩釋片外殼。緩釋片是指口服后在較長(zhǎng)時(shí)間緩慢地非恒速釋放藥物，其特點(diǎn)是藥物時(shí)間變化先多后少的持續(xù)非恒速釋放，能夠減少給藥次數(shù)，維持平穩(wěn)有效的血藥濃度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少用藥總劑量。排泄物排出來(lái)一個(gè)完整的空殼。采用特殊材料形成骨架結(jié)構(gòu)作為藥物載體，將主藥包裹在里面，使得藥品進(jìn)入胃腸道吸水膨脹后，包埋在骨架結(jié)構(gòu)中的藥物成分能夠緩慢釋放，被人體吸收后緩慢作用于人體。同時(shí)減輕局部藥物濃度過(guò)高造成的胃腸道刺激。因?yàn)楣羌芙Y(jié)構(gòu)不被人體吸收，會(huì)以原來(lái)的形態(tài)從腸道排出。因此，患者在排泄物中見(jiàn)到的白色小圓片實(shí)際上是釋放完藥物成分后的空殼。

病例2：患者，男，因“復(fù)發(fā)多疑、言行反常3 d，總病期10多年，服藥依從性較差，緩解期恢復(fù)一般”，本次起病臨床主要表現(xiàn)多疑、憑空聞?wù)Z、自語(yǔ)亂語(yǔ)、懶散，病程中存在言語(yǔ)性幻聽(tīng)、被害妄想，社會(huì)功能明顯受損，意志活動(dòng)減退?；颊?周前在綜合醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影提示多根血管狹窄：左主干正常，前降支近中段扭曲處局部腹壁血栓影，中段狹窄30%，遠(yuǎn)段狹窄95%伴血栓影(血管直徑小于2 mm)，回旋支粗大，呈左冠優(yōu)勢(shì)型，近段狹窄20%。右冠細(xì)小，未見(jiàn)狹窄。入院后本院心電圖檢查：(1)竇性心律；(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QR型，請(qǐng)結(jié)合臨床波；(3)V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)異常Q波提示心肌梗死，1周前患者出現(xiàn)四肢乏力，行走困難，急查血鉀2.88 mmol/L，予補(bǔ)鉀治療后復(fù)查電解質(zhì)正常，既往有脾次全切除術(shù)史，有血細(xì)胞異常。予以診斷為：(1)偏執(zhí)型精神分裂癥；(2)冠狀動(dòng)脈性心臟?。?3)低鉀血癥；(4)血小板增多收治入院治療。入院后予氯氮平150 mg/d控制精神癥狀，氯氮平為非典型抗精神病藥物，對(duì)精神分裂癥陰陽(yáng)性效果均可，拜阿司匹林100 mg，每天1次，聯(lián)合替格瑞洛90 mg，每天2次，抗血小板、氟伐他汀80 mg，每天晚上1次，調(diào)酯穩(wěn)定斑塊，奧美拉唑20 mg 每天2次，抑酸護(hù)胃，依那普利2.5 mg，每天1次，抑制心室重構(gòu)，倍他樂(lè)克25 mg，每天2次，降低心室率，羥基脲0.5 g，每天1次，治療血細(xì)胞異常。同時(shí)輔以松弛、暗示、心理等治療促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。因該例患者自備藥氟伐他汀已用完，床位醫(yī)師電話(huà)咨詢(xún)臨床藥師如換用辛伐他汀膠囊，應(yīng)給予用法、用量。臨床藥師予以解釋為，二者藥物都屬于他汀類(lèi)調(diào)脂藥物，主要作用是降低低密度脂蛋白和膽固醇，軟化血管，二者藥物作用相當(dāng)，氟伐他汀80 mg與辛伐他汀20 mg具有同等效價(jià)。建議床位醫(yī)師更換為辛伐他汀20 mg，每晚1次，繼續(xù)調(diào)脂穩(wěn)斑治療。

病例3：患者，男，病程22年，既往緩解期尚可，本次起病臨床表現(xiàn)為情感高漲與低落交替發(fā)作，有夸大妄想，予以診斷雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作收治入院。住院治療過(guò)程中給予利培酮口服液2 mL，每天2次，口服控制病情，富馬酸喹硫平400 mg/d，丙戊酸鈉1.0 g/d口服穩(wěn)定情緒。入院治療過(guò)程中遵醫(yī)囑服用丙戊酸鈉片治療，患者于2月28日開(kāi)始口服丙戊酸鈉片0.2 g，2019年2月29日血生化檢查血小板計(jì)數(shù)67×109L-1，醫(yī)師給予咖啡酸片0.2 g口服。3月12日復(fù)查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)23×109L-1出現(xiàn)危急值，患者訴小便過(guò)后上腹部隱痛，未見(jiàn)明顯瘀點(diǎn)、瘀斑，臨床藥師查看此情況后考慮為丙戊酸鈉片引起的不良反應(yīng)，建議床位醫(yī)生給予利血生20 mg 口服，每天3次，咖啡酸片0.2 g口服，每天3次，對(duì)癥治療，患者于3月13日停用丙戊酸鈉片。3月13日血生化檢查：血小板計(jì)數(shù)29×109L-1，3月16日血生化檢查：血小板計(jì)數(shù)22×109L-1?；颊咴V左側(cè)中腹部和下腹部疼痛難忍，呈陣發(fā)性，疼痛程度較前幾天更甚，床位醫(yī)師給予酚磺乙胺針3 g 靜脈滴注，每天1次治療。3月17日因本院無(wú)重組人血小板生成素患者轉(zhuǎn)院治療。丙戊酸鈉片能增加γ-氨基丁酸(GABA)的合成和減少GABA的降解，從而升高抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的濃度，降低神經(jīng)元的興奮性，從而抑制發(fā)作，還能阻滯鈣離子、鈉離子通道。在雙相情感障礙治療過(guò)程中常用作為心境穩(wěn)定劑使用。丙戊酸鈉的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一是可以使血小板減少引起紫癜，出血時(shí)間和出血時(shí)間延長(zhǎng)。

病例4：患者，女，首次起病，病程1年，本次入院臨床主要表現(xiàn)為行為反常、敏感多疑，亂語(yǔ)，無(wú)故傻笑，懷疑周?chē)硕荚谡f(shuō)自己壞話(huà)，總是感覺(jué)房子外面附近有人在轉(zhuǎn)，監(jiān)視自己。病程中可及被害關(guān)系，被竊妄想，無(wú)自知力，社會(huì)功能受損。予以診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥收治入院治療。入院后按照診療方案口服奧氮平片控制精神癥狀。治療期間遵醫(yī)囑服用奧氮平片，初始劑量為5 mg，口服，每天1次，然后進(jìn)一步增加劑量為7.5 mg，口服，每晚1次，至10 mg，口服，每晚1次，治療后第25天查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶156.0 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72.0 IU/L，總膽固醇7.02 mmol/L，三酰甘油 4.05 mmol/L，考慮很可能為服用奧氮平片引起的肝損傷藥物不良反應(yīng)，與床位醫(yī)生溝通后建議予以?shī)W氮平減量為5 mg，口服，每晚1次，同時(shí)加用保肝藥物甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg，口服，每天2次，治療后第33天查血生化指標(biāo)檢測(cè)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶79.0 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶37.0 IU/L，總膽固醇5.96 mmol/L，三酰甘油 3.00 mmol/L，藥物造成的肝損傷癥狀進(jìn)一步減輕。治療后第47天復(fù)查血生化谷丙轉(zhuǎn)氨酶40.0 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶27.0 IU/L，總膽固醇4.82 mmol/L，奧氮平片所致的肝損害癥狀得到好轉(zhuǎn)。臨床藥師參與此次用藥方案調(diào)整有效。

鑒于抗菌藥物是精神科臨床使用頻率較少的藥物之一，精神科臨床醫(yī)師缺乏足夠的用藥經(jīng)驗(yàn)，因此在日常工作中監(jiān)測(cè)抗菌藥物的科學(xué)合理使用也是臨床藥師工作的重心之一。

病例5：患者，女，因臨床表現(xiàn)為多疑、亂語(yǔ)，自訴感到有光打她，懷疑有人要害她，病程中存在可疑幻聽(tīng)，有被害妄想，無(wú)自知力，社會(huì)功能明顯衰退，予以診斷為偏執(zhí)型精神分裂癥收治入院治療。該例患者既往有淋巴結(jié)核多年，丹毒病史多年，每年均有發(fā)作，次數(shù)不限。床位醫(yī)生早晨查房發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)面頰出現(xiàn)紅斑，邊界清楚，觸之皮溫高，否認(rèn)痛感，結(jié)合患者病史考慮為丹毒發(fā)作，給予青霉素輸液對(duì)癥治療。臨床藥師在審核病區(qū)用藥醫(yī)囑時(shí)，查看該例患者青霉素用法、用量為400萬(wàn)U，靜脈滴注，每天1次，發(fā)現(xiàn)該情況后立即與該例患者管床醫(yī)生溝通，告知青霉素為時(shí)間依賴(lài)性抗生素，建議及時(shí)更改青霉素用法、用量。用藥1 d后患者左側(cè)面頰仍有出現(xiàn)紅斑，邊界清楚，觸之皮溫高，測(cè)體溫正常，繼續(xù)予青霉素400萬(wàn)U,每天2次，靜脈滴注治療。治療第5天臨床藥師晨查房查看患者左側(cè)面頰部紅斑好轉(zhuǎn)，無(wú)特殊不適、疼痛、發(fā)熱等情況，丹毒病情明顯好轉(zhuǎn)，治療有效。青霉素是治療丹毒的首選藥物，成人靜脈滴注：每天 200萬(wàn)至2 000萬(wàn)U，分2～4次給藥，青霉素為時(shí)間依賴(lài)性抗生素。時(shí)間依耐性藥物是指抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度的時(shí)間，時(shí)間是抗菌藥物的主導(dǎo)因素，而峰值濃度并不重要。增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間是提高時(shí)間依耐性藥物的藥效的有效方法。血或組織內(nèi)藥物濃度低于最低抑菌濃度使細(xì)菌可以重新生長(zhǎng)繁殖。

病例6：患者，男，病程 30年，病情反復(fù)，緩解期欠佳。本次起病臨床表現(xiàn)為多疑、疑人害己、外跑、夜眠差，整夜不睡覺(jué)，行為異常怪異10 d。病程中精神檢查不合作，問(wèn)多答少，自知力缺失。予以診斷精神分裂癥收治住院治療。按照治療方案給予奧氮平(20 mg/d)抗精神分裂對(duì)癥治療。2019年3月24日查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.30×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.93×109L-1，嗜酸細(xì)胞比率8.8%，血紅蛋白115 g/L，紅細(xì)胞分布寬度15.0%，血小板計(jì)數(shù)43×109L-1，血小板壓積0.04%。查體四肢皮膚無(wú)明顯紫斑或出血點(diǎn)，無(wú)牙齦流血，予利血生對(duì)癥治療。3月25日患者查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.12×109L-1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.22×109L-1，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.55×109L-1，血紅蛋白121 g/L，血小板計(jì)數(shù)48×109L-1，血小板壓積0.06%，給予鯊肝醇片40 mg，口服，每天3次，地榆升白片0.3 g，口服，每天3次，升高白細(xì)胞水平。3月26日患者在院外就診考慮為血小板減少癥，床位醫(yī)生給予增用咖啡酸片0.2 g，口服，每天2次。臨床藥師參與例行晨查房時(shí)查看該例患者的用藥醫(yī)囑(奧氮平15 mg口服，每晚1次，5 mg口服，每天1次)及近期血生化檢查指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)該例患者近期血生化白細(xì)胞計(jì)數(shù)一直偏低，接近危急值，該床位醫(yī)生并未對(duì)奧氮平晚上口服劑量進(jìn)行減量處理，考慮到奧氮平慎用于由任何原因引起的白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞患者計(jì)數(shù)降低的患者。與該床位醫(yī)生溝通后建議減量至5 mg 口服，每晚1次。

病例7：患者，女，因“敏感、多疑1個(gè)月，病程14年，緩解期一般，本次起病臨床表現(xiàn)為亂語(yǔ)、多疑，病程中存在言語(yǔ)性幻聽(tīng)，被害、關(guān)系妄想及被監(jiān)視感，有強(qiáng)迫思維及反強(qiáng)迫，情感不協(xié)調(diào)，社會(huì)功能明顯受損，無(wú)自知力，意志活動(dòng)減退”，予以診斷為：(1)精神分裂癥；(2)強(qiáng)迫性障礙收治入院治療，既往有花粉過(guò)敏史，精神病家族史陰性。予非典型抗精神病藥物奧氮平20 mg/d、氯氮平25 mg/d口服控制精神癥狀，氟伏沙明250 mg/d改善患者的強(qiáng)迫癥狀。臨床藥師在例行審核病區(qū)醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)該例患者存在奧氮平與氟伏沙明二者藥物聯(lián)用，考慮到氟伏沙明是一種CYP1A2抑制劑，可以顯著抑制奧氮平的代謝，導(dǎo)致靶藥物藥理活性增強(qiáng)血藥濃度上升，并可以促使藥物在體內(nèi)進(jìn)一步蓄積發(fā)生不良反應(yīng)。予以解釋溝通后建議床位醫(yī)師降低奧氮平的初始劑量。

病例8：患者，女，因“多疑月余，有異于健康人的表現(xiàn)，突然沖動(dòng)砍人1次。病程中存在可疑的幻聽(tīng)和牽連觀念，無(wú)明顯的情緒高漲和低落，理解力、判斷能力好”，由民警送至本院診療，經(jīng)本院司法鑒定所鑒定，予以未特定精神障礙入院治療。住院治療過(guò)程中給予齊拉西酮膠囊(最大劑量為120 mg/d)、丙戊酸鈉(最大劑量為0.8 g/d)為主的藥物控制精神癥狀、穩(wěn)定情緒，予鹽酸苯海索控制藥物錐體外系反應(yīng)，輔以行為、暗示、行為等治療。臨床藥師在審核病區(qū)醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)該例患者酚酞片的用法用量為100 mg,口服，每天1次，早晨查房與床位醫(yī)生溝通建議酚酞片晚上服用。予以解釋如下酚酞片主要作用于結(jié)腸，口服后在小腸堿性腸液的作用下慢慢分解，形成可溶性鈉鹽，從而刺激腸壁內(nèi)神經(jīng)叢，直接作用于腸平滑肌，使腸蠕動(dòng)增加，同時(shí)又能抑制腸道內(nèi)水分吸收，使水和電解質(zhì)在結(jié)腸蓄積，產(chǎn)生緩瀉作用。一般這個(gè)過(guò)程需要4～12 h，酚酞片通?？诜?～8 h后起效。如果在早晨服用，很可能在下午的某個(gè)時(shí)間段出現(xiàn)頻繁如廁。因此，其最佳服藥時(shí)間是在晚上睡覺(jué)前15～30 min服用。

病例9：患者，女，因“近1個(gè)月余出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、乏力，悲觀，伴有焦慮癥狀及睡眠障礙，病程中社會(huì)功能受損，偶有嚴(yán)重消極意念，無(wú)消極行為，否認(rèn)有興奮話(huà)多易激惹現(xiàn)象，有高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/100 mm Hg，有糖尿病史8年”，予以診斷為：(1)中度抑郁發(fā)作；(2)高血壓Ⅲ期；(3)2型糖尿病收治入院治療。住院治療過(guò)程中給予口服鹽酸文拉法辛緩釋片75 mg，每天1次，起始改善情緒，給予奧沙西泮片15 mg，每天2次，改善情緒及睡眠，奧氮平2.5 mg，增效、改善睡眠及認(rèn)知，急性期短期小劑量地西泮靜脈滴注改善情緒，繼續(xù)予厄貝沙坦75 mg，每天1次，控制血壓，給予瑞格列奈片早0.5 mg，晚0.25 mg控制血糖對(duì)癥治療。治療過(guò)程中臨床藥師在審核用藥醫(yī)囑單發(fā)現(xiàn)該例患者服用辛伐他汀膠囊10 mg，口服，每天2次，告知床位醫(yī)生辛伐他汀膠囊建議晚上服用，辛伐他汀能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制膽固醇合成過(guò)程中的羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(HMG-COA)還原酶，使膽固醇的合成減少，也可以使低密度脂蛋白受體合成增加，主要作用部位在肝臟，結(jié)果使血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平降低，中度降低血清三酰甘油水平和增高血高密度脂蛋白水平。而該酶活性在晚上最高，相對(duì)而言可以獲得更好的降酯效果。高血脂主要是體內(nèi)膽固醇合成過(guò)多所致，而人體合成膽固醇的時(shí)間是在夜間。

病例10：患者，女，15歲，因情緒低落、少語(yǔ)、病期1年余，臨床表現(xiàn)為持續(xù)情緒低落、興趣減退，乏力，伴有食欲減退、睡眠差，感到痛苦，有時(shí)情緒悲觀，偶有消極的想法，但不強(qiáng)烈，還存在煩躁、緊張、害怕、多思多慮等焦慮情緒，伴有心慌、出汗等軀體性焦慮癥狀，有反復(fù)思慮，反復(fù)檢查、洗手、擦東西等強(qiáng)迫思維及行為，但癥狀較輕微。既往無(wú)興奮話(huà)多、吹噓等躁狂表現(xiàn)，予以診斷為重度抑郁發(fā)作收治入院治療。入院后按照治療方案給予氟西汀20 mg，每天1次，奧氮平1.25 mg，每晚1次，輔以經(jīng)顱磁刺激治療。經(jīng)過(guò)約10 d治療，復(fù)查量表：艾森克個(gè)性測(cè)試(兒童)：典型的內(nèi)向性格特征，典型的情緒不穩(wěn)定。90項(xiàng)癥狀清單：存在抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫等。抑郁自評(píng)量表：有重度抑郁癥狀。焦慮自評(píng)量表：有中度焦慮癥狀?；颊邿┰昵榫w及睡眠情況較治療前有改善，飲食也有改善，但心情改善不明顯。擬科室大討論進(jìn)一步討論治療方案。臨床藥師參與科室大討論后建議用藥。方案一：考慮患者此前長(zhǎng)期口服舍曲林未至足量，患者對(duì)氟西汀應(yīng)答欠佳，可將氟西汀逐漸減停，重新?lián)Q用舍曲林逐漸加至足量足療程治療。方案二：建議電休克治療改善癥狀，同時(shí)可以進(jìn)行藥物基因檢測(cè)，查看患者對(duì)不同藥物的敏感程度，以制訂更好的個(gè)人用藥方案。舍曲林為5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類(lèi)抗抑郁藥，目前為治療抑郁焦慮的常用藥物，但患者為未成年人，尚無(wú)充分的詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)該藥物對(duì)未成年人絕對(duì)安全，可能存在一定的藥物不良反應(yīng)，甚至可能增加患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)告知服藥期間家屬必須加強(qiáng)密切觀察。

2 討 論

藥師作為保障藥品安全、促進(jìn)合理用藥的主體，是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的重要部分。今后臨床藥師將從精神科藥學(xué)新進(jìn)展與臨床藥師技能、精神分裂癥與治療藥物的選擇、抑郁障礙及焦慮障礙的診斷與藥物治療、精神科超說(shuō)明書(shū)用藥、精神科藥事管理與藥學(xué)服務(wù)等方面為切入點(diǎn)。同時(shí)也希望臨床藥師們能走出藥房、面向臨床，樹(shù)立起“以患者為中心和以合理用藥為核心服務(wù)患者”的理念，及時(shí)、準(zhǔn)確地了解各種藥物的臨床應(yīng)用、新藥的發(fā)展動(dòng)態(tài)，更好地服務(wù)于臨床、服務(wù)于患者；掌握更多的精神疾病臨床知識(shí)與技能，精神疾病用藥實(shí)踐技能，提升精神疾病臨床藥師的藥物治療水平，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員合理使用抗精神病藥物的意識(shí)，保障患者的用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。為推動(dòng)精神科臨床藥學(xué)事業(yè)發(fā)展，提高精神科臨床藥師技能，促進(jìn)臨床合理用藥水平。