竇 磊 綜述，苗春木,劉長(zhǎng)安 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)，起源于20世紀(jì)60年代后期，1968年美國(guó)學(xué)者WILLIAM等首次報(bào)道了ERCP，通過(guò)十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，經(jīng)十二指腸乳頭開(kāi)口處注入造影劑可以成功顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來(lái)診斷膽道梗阻、胰腺占位等膽胰系統(tǒng)疾病。經(jīng)50余年的發(fā)展，ERCP在全世界范圍內(nèi)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，從早期的診斷到如今膽管結(jié)石及膽道惡性腫瘤的治療，ERCP在膽道系統(tǒng)疾病的診斷治療中有著舉足輕重的地位。

但隨著ERCP技術(shù)在各大、中、小醫(yī)療中心的普及，ERCP相關(guān)不良事件也時(shí)有發(fā)生，常見(jiàn)的不良事件包括ERCP術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎、膽囊炎、支架相關(guān)并發(fā)癥及心肺相關(guān)并發(fā)癥等。也有研究報(bào)道皮下氣腫、壞疽性膽囊炎、肝包膜下血腫等罕見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，上述并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低，但始終制約著ERCP的普及和發(fā)展。因此，在使用ERCP治療患者的同時(shí)，其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展及防治也受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的重視。

1 ERCP相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

目前，已確定的危險(xiǎn)因素大致可分為兩方面：首先是患者自身相關(guān)因素，如Oddi括約肌功能障礙(SOD)、性別、年齡、胰腺炎病史等。其次是術(shù)中操作相關(guān)因素，包括導(dǎo)絲進(jìn)胰管的次數(shù)，造影劑注入胰管的劑量、濃度、次數(shù)等。

1.1自身相關(guān)因素 對(duì)于SOD的患者，在ERCP術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的概率明顯較健康人高，同時(shí)ERCP術(shù)后也更容易發(fā)生膽管炎、膽絞痛和膽汁淤積性黃疸[3]。對(duì)于年齡小于60歲的患者較大于60歲的老年患者來(lái)說(shuō)，在ERCP術(shù)后更容易并發(fā)急性胰腺炎[4]。并且女性患者比男性患者在ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的概率更高[5]。另外，有較大樣本量的meta分析報(bào)道,既往患有胰腺炎病史的患者在術(shù)后較其他患者更容易患胰腺炎[6]。

1.2操作相關(guān)因素 ERCP術(shù)者的術(shù)中操作對(duì)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的影響尤為顯著，如插管次數(shù)較多、是否使用雙導(dǎo)絲法插管等[7]。有多項(xiàng)研究表明,導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管、反復(fù)經(jīng)十二指腸乳頭開(kāi)口處向胰管注入造影劑等均會(huì)大大提高患者ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率[4-6]。

2 ERCP并發(fā)癥預(yù)防與治療

2.1胰腺炎 ERCP最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是術(shù)后胰腺炎(PEP)。PEP指在ERCP術(shù)后新出現(xiàn)的腹痛，且同時(shí)伴有24 h內(nèi)淀粉酶及脂肪酶水平升高大于正常值3倍以上。因各個(gè)醫(yī)療中心的ERCP發(fā)展水平不同，其發(fā)生率差異也很大，報(bào)道的發(fā)生率在1%～40%，我國(guó)的發(fā)生率大概在10%[8]。中國(guó)的ERCP指南建議，需重視患者自身因素如SOD、女性、既往有胰腺炎病史、小于60歲的年輕患者等。同時(shí)操作者也不能在術(shù)中忽視操作的重要性，謹(jǐn)慎插管與造影、乳頭切開(kāi)的方式等都與術(shù)后是否并發(fā)PEP密切相關(guān)。

為預(yù)防PEP的發(fā)生首先需評(píng)估患者的一般情況，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中應(yīng)盡量避免導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)出胰管，同時(shí)減少經(jīng)乳頭胰管造影的操作，因?yàn)樯鲜霾僮骶鶗?huì)導(dǎo)致胰管壓力驟升，增加PEP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。如果出現(xiàn)術(shù)中困難插管，不可避免地出現(xiàn)上述操作，或同時(shí)為高風(fēng)險(xiǎn)患者，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)建議可采用胰管導(dǎo)絲輔助膽管插管，并預(yù)防性置入胰管支架，以降低PEP發(fā)生率。部分醫(yī)療中心認(rèn)為，導(dǎo)絲輔助插管能一定程度上降低PEP的發(fā)生率，相反有的醫(yī)療中心發(fā)表的研究持相反的態(tài)度[10-11]。但現(xiàn)有大量證據(jù)表明，導(dǎo)絲輔助膽管插管能有效提高插管成功率。乳頭切開(kāi)的方式主要包括弓刀及針狀刀的常規(guī)預(yù)切開(kāi)和針刀開(kāi)窗術(shù)2種，相對(duì)于前者，后者自乳頭頂部開(kāi)始切開(kāi)黏膜，能減輕胰管開(kāi)口處的熱損傷，從理論上降低PEP的發(fā)生率。因此，ESGE建議將針狀刀乳頭開(kāi)窗術(shù)作為首選的預(yù)切開(kāi)術(shù)。

為及早發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)在2～6 h內(nèi)開(kāi)始早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胰酶變化情況。當(dāng)臨床高度懷疑并發(fā)PEP時(shí)需及早進(jìn)行CT檢查明確診斷。在藥物預(yù)防方面，目前臨床上有大量研究表明可使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，如吲哚美辛和雙氯芬酸栓劑肛門給藥等，預(yù)防PEP的發(fā)生，甚至對(duì)于無(wú)明顯禁忌的患者可以常規(guī)給藥[12]。有部分研究中心習(xí)慣術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素及其類似物以預(yù)防PEP的發(fā)生，在國(guó)內(nèi)的指南中雖然未曾完全證實(shí)其有效性，但也有部分文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)一些多中心、大樣本量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究表明其在臨床應(yīng)用后確切的效果[13]。

對(duì)于PEP的治療推薦與治療普通胰腺炎相同的方式，包括禁食、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。但對(duì)于PEP發(fā)生后補(bǔ)救性的行胰管支架置入這種治療方法，目前沒(méi)有大量研究支持。

2.2出血 出血是ERCP術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，偶有術(shù)后延遲性出血的發(fā)生。術(shù)中出血多發(fā)生于在行十二指腸乳頭預(yù)切開(kāi)或乳頭球囊擴(kuò)張時(shí)，也有膽道消融或膽道活檢后發(fā)生的膽道出血[14]。術(shù)后延遲性出血多與術(shù)中止血不徹底，或患者本身凝血障礙有關(guān)。

對(duì)于減少ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，首先要做的就是仔細(xì)篩選合適的患者，例如既往有無(wú)自發(fā)性出血病史、平日有無(wú)抗凝藥和抗血小板藥的服用史等。長(zhǎng)期口服抗凝藥或抗血小板藥的患者術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[15]。除此之外，是否合并有肝硬化病史，也是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是肝功能Child C級(jí)以上的患者[16]，術(shù)前需嚴(yán)密地把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，衡量患者的獲益程度。對(duì)于乳頭較小、結(jié)石較大的梗阻患者盡可能減少不必要地使用弓刀或針刀切開(kāi)乳頭，而改用球囊擴(kuò)張術(shù)，可降低凝血功能障礙患者術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生率[17]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)較為明顯的活動(dòng)性出血，可經(jīng)十二指腸鏡于術(shù)區(qū)及周圍注入去甲腎上腺素，以收縮血管控制出血。對(duì)于效果欠佳的患者或術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者可使用止血夾鉗夾出血點(diǎn)或者使用全覆蓋自膨式金屬支架壓迫出血部位，達(dá)到止血的目的[18-19]。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的術(shù)后出血的治療，靜脈應(yīng)用止血藥物、液體復(fù)蘇等治療必不可少。如出血量較大、較快，必要時(shí)需行二次ERCP手術(shù)或血管造影術(shù)，明確找到出血部位進(jìn)行鉗夾或栓塞止血。

2.2.1感染 ERCP術(shù)后感染主要指膽道的感染，包括膽管炎和膽囊炎。常見(jiàn)的感染細(xì)菌類型為革蘭陰性菌，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌，較為少見(jiàn)的也有革蘭陽(yáng)性球菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌等[20]。通常認(rèn)為術(shù)后膽道引流不暢是引起膽道感染最顯著的因素，包括惡性狹窄、結(jié)石殘留等。因此，也有研究表明，經(jīng)ERCP行球囊擴(kuò)張術(shù)的患者較行機(jī)械碎石的患者術(shù)后出現(xiàn)膽管炎的可能性更低[21]。另外，惡性狹窄相較于結(jié)石所引起的梗阻，行支架植入術(shù)后發(fā)生膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)更高。

為預(yù)防術(shù)后膽道感染，最重要的是進(jìn)行通暢的膽道引流，如用網(wǎng)籃取石后再用取石球囊清掃膽道，或?qū)Ω呶；颊咝g(shù)后預(yù)防性地放置鼻膽引流管[22]。在藥物方面，目前沒(méi)有大樣本量的研究表明術(shù)后預(yù)防性地應(yīng)用抗生素治療能降低膽道感染的發(fā)生率，故不建議對(duì)患者預(yù)防性使用抗生素，尤其是對(duì)于術(shù)前評(píng)估為免疫功能低下或者術(shù)中膽道引流通暢的這一類患者[23]。

治療ERCP術(shù)后感染則需按照正規(guī)的治療感染的方法進(jìn)行，包括補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療，以及抗生素的使用。如術(shù)中有保留膽汁樣本，可根據(jù)膽汁培養(yǎng)的結(jié)果選用敏感抗生素。

2.2.2穿孔 ERCP術(shù)中穿孔的發(fā)生主要位于十二指腸部位，發(fā)生率大約在6%。除了術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)穿孔的發(fā)生影響甚大之外，患者自身因素也不可小覷，尤其是可疑的SOD或既往曾有畢Ⅱ式胃大部切除手術(shù)史等胃腸道重建經(jīng)歷的患者[7,24]。術(shù)中穿孔主要發(fā)生于十二指腸鏡進(jìn)鏡過(guò)程中，以及在到達(dá)乳頭后使用導(dǎo)絲和針刀的過(guò)程中，因此術(shù)者在操作過(guò)程中應(yīng)盡可能謹(jǐn)慎，切勿暴力進(jìn)鏡，進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)需在X射線引導(dǎo)下進(jìn)行。目前，常用的ERCP穿孔的分型采用Stapfer分型。StapferⅠ型：由于十二指腸鏡在進(jìn)鏡過(guò)程中對(duì)腸壁過(guò)度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸側(cè)壁，發(fā)生率為17.8%；Stapfer Ⅱ型：為壺腹周圍穿孔，主要發(fā)生在膽管或胰管括約肌切開(kāi)或乳頭切開(kāi)術(shù)時(shí)，是最為常見(jiàn)的穿孔類型，發(fā)生率為58.4%；Stapfer Ⅲ型：指膽管或胰管的穿孔，主要見(jiàn)于網(wǎng)籃取石、胰管支架植入及導(dǎo)絲前進(jìn)過(guò)程中，發(fā)生率為13.2%；Stapfer Ⅳ型：指多由過(guò)度充氣引起的腹膜后穿孔，多偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為10.6%[25]。

對(duì)于術(shù)中有可疑的穿孔發(fā)生時(shí)，可在經(jīng)穿孔處注入少量造影劑，然后在X射線下觀察，有無(wú)造影劑外滲進(jìn)入腹腔的表現(xiàn)。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的可疑穿孔，可先完善腹部立臥位平片，觀察有無(wú)新發(fā)的腹腔游離氣體，或囑患者口服造影劑后行CT或X射線檢查，觀察有無(wú)造影劑外滲[26]。如發(fā)現(xiàn)明顯的穿孔需盡快進(jìn)行處理，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔感染。有研究表明，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的穿孔患者進(jìn)行積極的處理后，通常預(yù)后較好；而對(duì)于預(yù)后較差的患者通常是因?yàn)闆](méi)有能及早發(fā)現(xiàn)，因此失去了外科處理的最佳時(shí)機(jī)[27]。

目前，對(duì)于穿孔的治療暫無(wú)明確的處理原則。大多數(shù)醫(yī)療中心對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的Ⅰ型穿孔認(rèn)為可于內(nèi)鏡下行鈦夾閉合處理，有條件的單位也有使用內(nèi)鏡下縫合器閉合瘺口，同時(shí)放置鼻膽引流管，術(shù)后囑患者禁食、禁飲，胃腸減壓，防止消化液腐蝕閉合部位。對(duì)于Ⅱ型穿孔可先放置鼻膽引流管或鼻胰引流管，加強(qiáng)對(duì)消化液的引流，如患者治療效果較差，癥狀逐漸加重，則仍需外科手術(shù)治療[28]。Ⅲ型、Ⅳ型穿孔可保守治療，密切關(guān)注病情變化，通常預(yù)后較好[29]。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的穿孔，如合并腹痛、膿毒癥或有明顯的腹膜炎體征，需積極進(jìn)行外科手術(shù)治療[30]。

2.2.3其他 除以上發(fā)生率較高的并發(fā)癥以外，其他較為常見(jiàn)的ERCP并發(fā)癥包括麻醉藥物過(guò)敏、造影劑過(guò)敏、心肺相關(guān)并發(fā)癥等，此類并發(fā)癥的發(fā)生率與其他手術(shù)相同，甚至心肺并發(fā)癥發(fā)生率較開(kāi)腹行膽道胰腺手術(shù)發(fā)生率更低。為預(yù)防此類并發(fā)癥需充分完善術(shù)前檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)發(fā)生時(shí)需根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化治療。

3 小 結(jié)

ERCP作為創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)手術(shù)，在目前的膽胰系統(tǒng)疾病治療中的地位越來(lái)越高，甚至逐漸成為部分疾病的一線治療方式選擇，具有良好的前景。隨著全世界有越來(lái)越多的中心開(kāi)展ERCP手術(shù)，其不良事件的發(fā)生也受到越來(lái)越多的重視。全球各國(guó)的醫(yī)療中心都在開(kāi)展相關(guān)方面的研究，但其預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施仍有不少令人困惑的地方，比如術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素及其類似物能否降低PEP的發(fā)生率，預(yù)防性地使用抗生素能否有效防止術(shù)后感染的發(fā)生，穿孔治療的處理原則，這些仍需多中心大樣本量的實(shí)驗(yàn)證實(shí)。