解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽胰外科醫(yī)學(xué)部 李昶田，唐文博，高元興，尹注增，趙之明

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科 安力春

胰腺手術(shù)一直是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，這是因?yàn)橐认偕畈赜诟骨慌K器后方，位置隱匿，且毗鄰的血管與器官眾多，而胰腺手術(shù)常需對其周圍的系膜進(jìn)行大范圍的解剖游離，容易造成副損傷；此外，胰管作為胰腺外分泌部的導(dǎo)管，是胰液的主要流出通道，而胰液具有強(qiáng)腐蝕性，因此胰瘺作為胰腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥還可能增加其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致死亡[1-2]。綜合以上多種因素，與其他外科相比，胰腺外科起步較晚且發(fā)展較慢。目前，對于胰腺頭部與體尾部的惡性腫瘤，公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是規(guī)范化的胰十二指腸切除術(shù)與胰體尾切除術(shù)；而對于胰腺頭部、體尾部的良性腫瘤，由于傳統(tǒng)觀念認(rèn)為主胰管損傷后無法進(jìn)行修復(fù)與重建，且胰腺難以進(jìn)行端-端對攏縫合，因此，常用術(shù)式依然為胰十二指腸切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)[3]。這類手術(shù)對于胰腺良性腫瘤而言，不僅會醫(yī)源性損傷過多的正常胰腺組織，還需行胰腺-消化道吻合完成腫瘤切除，破壞了胰液正常的生理性流出道，明顯增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

基于以上背景與前期臨床探索，筆者所在團(tuán)隊(duì)提出了胰管修復(fù)外科的概念及應(yīng)用范圍，旨在減少手術(shù)創(chuàng)傷、維持正常消化道解剖的情況下恢復(fù)患者主胰管的連續(xù)性與生理功能，避免不必要的擴(kuò)大臟器切除及消化道重建[5]。胰管修復(fù)外科的手術(shù)方式主要包括：主胰管修復(fù)術(shù)、胰腺端-端吻合術(shù)、分支型胰管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)局部切除術(shù)等。而在這一系列術(shù)式的成功實(shí)施過程中，術(shù)中超聲(intra-operative ultrasound，IOUS)起到了至關(guān)重要的作用。IOUS作為目前唯一能在外科手術(shù)中進(jìn)行實(shí)時斷面顯象的技術(shù)，能為術(shù)者提供清晰的解剖信息[6-8]。在胰腺修復(fù)外科手術(shù)中，IOUS也發(fā)揮著不可替代的作用：(1)可協(xié)助胰腺腫物定位、確定切除邊界；(2)能清晰顯示腫物的細(xì)節(jié)特征及周圍組織、血管的受累情況，進(jìn)一步明確腫物性質(zhì)；(3)可實(shí)時尋找胰管，判斷胰腺腫物與胰管的關(guān)系；(4)胰腺腫物完整切除后可進(jìn)一步判斷胰管的連續(xù)性，并確定胰管支架的放置位置。筆者所在團(tuán)隊(duì)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，IOUS的應(yīng)用進(jìn)一步拓展了胰管修復(fù)外科手術(shù)的適用范圍，不僅縮短了手術(shù)時間，而且提高了手術(shù)安全性。本文現(xiàn)就IOUS在胰管修復(fù)外科的具體應(yīng)用進(jìn)行示例分析，旨在推動其在胰腺微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用，更好地為胰腺良性疾病新術(shù)式的臨床探索提供影像學(xué)支持及技術(shù)保證。

儀器及胰腺IOUS操作流程：(1)儀器與設(shè)備：IOUS采用BKPro Focus 2202彩色多普勒超聲儀，探頭為BK8666-RF腹腔鏡術(shù)中超聲探頭。(2)操作流程：機(jī)器人/腹腔鏡胰腺手術(shù)中，打開胃結(jié)腸韌帶后顯露胰腺各段，將術(shù)中超聲探頭自Trocar孔伸入腹腔，在腹腔鏡直視下將超聲探頭直接置于胰腺表面進(jìn)行掃查，注意不能用力壓迫,以免造成胰腺變形。(3)IOUS掃查步驟：①自胰頭側(cè)至胰尾側(cè)進(jìn)行橫切面(即胰腺短軸)、多角度掃查，仔細(xì)觀察胰腺實(shí)質(zhì)情況；②明確腫物位置、大小、數(shù)量、回聲特征、血供情況，進(jìn)一步明確腫物性質(zhì)及有無術(shù)前影像學(xué)檢查遺漏的隱匿病灶；③結(jié)合彩色多普勒超聲明確主胰管、分支胰管的走行與直徑；④觀察膽總管走行及膽胰匯合部的情況；⑤判斷腫物與膽胰管、血管、周圍組織的關(guān)系，根據(jù)IOUS掃查結(jié)果設(shè)計(jì)預(yù)切線、制定手術(shù)方案(與膽管距離小于5 mm不能行局部切除；切除后創(chuàng)面≥3 cm不能行胰腺對攏縫合，切除長度≥5 cm不能行胰管架橋修復(fù))；⑥切除后判斷胰管連續(xù)性；⑦對于主胰管損傷或缺損的情況，協(xié)助尋找胰管斷端放置胰管支撐管，并判斷支撐管放置位置是否到位。

例1女，39歲，術(shù)前MRI提示胰頭鉤突區(qū)見直徑0.8 cm有一定血供的結(jié)節(jié)伴擴(kuò)散受限，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大(圖1)；擬行機(jī)器人胰腺鉤突腫瘤局部切除術(shù)。打開胃結(jié)腸韌帶后，游離顯露胰頭與橫結(jié)腸系膜，解剖出Henle干及腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈充分顯露胰頭及鉤突后，進(jìn)行IOUS掃查定位腫瘤(圖2)；該腫瘤呈低回聲、邊界清楚、彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)可見血流信號，IOUS初步診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；再次行IOUS掃查，明確胰管走行，判斷該腫瘤與主胰管之間的距離>5 mm(圖3)；遂完整切除胰腺腫物，避免門靜脈、胰管損傷，術(shù)中無明顯出血(圖4)；切除后再次行IOUS掃查，確認(rèn)主胰管的連續(xù)性(圖5)；術(shù)中冰凍考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，創(chuàng)面進(jìn)行對攏縫合。術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。患者于術(shù)后5 d出院。

圖4 腫物局部切除后的手術(shù)創(chuàng)面情況 圖5 胰腺腫瘤局部切除后再次行IOUS掃查確認(rèn)主胰管連續(xù)性 圖6 術(shù)前MRI提示胰頭鉤突部囊性腫物，可疑分支型IPMN(箭頭為鉤突部囊性腫物)

例2男，65歲，術(shù)前MRI提示胰頭鉤突處2.0 cm×1.6 cm囊性腫物，似與胰管相通，可疑分支胰管型IPMN(圖6)。擬行機(jī)器人胰腺鉤突分支胰管型IPMN局部切除術(shù)。打開胃結(jié)腸韌帶后，游離顯露胰頭及十二指腸，解剖出Henle干及腸系膜上靜脈，結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右靜脈、副右結(jié)腸靜脈，繼而游離十二指腸及胰頭后方；進(jìn)行IOUS掃查定位腫瘤，該腫物呈極低回聲-無回聲，內(nèi)可見分隔，主胰管稍擴(kuò)張(圖7)；再次行IOUS確定連接囊性腫物與主胰管之間的分支胰管，明確診斷為分支型IPMN(圖8)；術(shù)中分離并用Hem-o-lok夾閉分支胰管，剪刀剪開分支胰管根部，完成分支型IPMN的完整局部切除(圖9)；再次行IOUS確認(rèn)主胰管連續(xù)性，胰腺創(chuàng)面對攏縫合(圖10)。術(shù)后病理證實(shí)為IPMN。患者于術(shù)后6 d出院。

圖7 IOUS顯示囊性腫物及其旁的主胰管(超聲圖像顯示胰夾閉分支胰管腺短軸切面) 圖8 IOUS顯示連接囊性腫物及主胰管之間的分支胰管 圖9 術(shù)中分離并用Hem-o-lok(箭頭處為分支胰管)

圖10 行分支胰管型IPMN的局部切除后再次行IOUS掃查確認(rèn)主胰管的連續(xù)性 圖11 術(shù)前MRI提示胰腺體部多血供結(jié)節(jié)(箭頭為胰腺體部結(jié)節(jié)) 圖12 術(shù)前PET-CT提示胰腺體部68Ga-DOTATATE強(qiáng)陽性病變(箭頭為胰腺體部結(jié)節(jié))

例3男，54歲，術(shù)前MRI提示胰腺體部1.5 cm×1.2 cm多血供結(jié)節(jié)(圖11)；PET-CT提示胰腺體部68Ga-DOTATATE強(qiáng)陽性病變，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(圖12)。擬行機(jī)器人胰體腫瘤局部切除術(shù)、備主胰管架橋修復(fù)術(shù)。打開胃結(jié)腸韌帶，向左側(cè)顯露至胰腺體尾部，向右側(cè)游離解剖顯露胰頸下緣腸系膜上靜脈，進(jìn)行IOUS掃查定位腫瘤，見該腫物位于胰體部，呈均勻低回聲，彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)可見血流信號，且腫瘤與主胰管關(guān)系密切(圖13)。IOUS對腫瘤進(jìn)行完整掃查，確認(rèn)腫瘤的左右邊界，評估腫瘤切除后主胰管缺損≤3 cm，遂決定行胰體腫瘤局部切除術(shù)+主胰管架橋修復(fù)術(shù)；完成切除后由主胰管破損處置入胰管支撐管(圖14)；再次行IOUS確認(rèn)胰管支撐管位置(圖15)；縫合固定遠(yuǎn)端胰管斷端與胰管支撐管，近端不固定，間斷縫合對攏胰腺創(chuàng)面，避開主胰管走行，包埋主胰管。術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?；颊哂谛g(shù)后6 d出院。

圖13 IOUS顯示胰腺腫瘤與主胰管關(guān)系密切(超聲圖像顯示胰腺短軸切面) 圖14 腫瘤完整切除后從主胰管破損處置入胰管支撐管并固定 圖15 置入胰管支撐管后再次行IOUS確認(rèn)支撐管位置(超聲圖像顯示胰腺短軸切面)

例4女，25歲，術(shù)前MRI提示胰腺體部2.9 cm×2.3 cm少血供結(jié)節(jié)伴彌散受限，考慮實(shí)性假乳頭狀瘤可能性大(圖16)。擬行機(jī)器人胰體腫瘤局部切除術(shù)備主胰管架橋修復(fù)術(shù)+胰腺端端對吻重建術(shù)。打開胃結(jié)腸韌帶后，向左側(cè)顯露至胰腺尾部，向右側(cè)游離解剖顯露胰頸下緣腸系膜上靜脈，游離胰頸部與橫結(jié)腸系膜，解剖Helen干并游離胃網(wǎng)膜右靜脈，見腫瘤位于胰腺體部，部分凸出胰腺表面；進(jìn)行IOUS掃查定位該腫物，該腫物呈不均勻偏低回聲，彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)可見血流信號，且腫瘤與主胰管關(guān)系密切(圖17)；IOUS對腫瘤進(jìn)行完整掃查，確認(rèn)腫瘤的左右邊界，評估腫瘤切除后主胰管缺損≤5 cm，遂決定行胰腺中段切除+主胰管架橋修復(fù)+胰腺端端對吻重建術(shù)。完成切除后，IOUS協(xié)助尋找兩側(cè)主胰管斷端，自主胰管斷端處置入胰管支撐管(圖18)；再次行IOUS確認(rèn)胰管支撐管位置后(圖19、圖20)；縫合固定遠(yuǎn)端胰管斷端與胰管支撐管，近端不固定，胰腺兩端斷面上下緣垂直八字縫合，中間U形縫合，待兩側(cè)胰腺斷面處理完畢后，連續(xù)縫合進(jìn)行胰腺端端吻合(圖21)。術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?；颊哂谛g(shù)后6 d出院。

圖1 術(shù)前MRI提示胰頭鉤突部腫物，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大(箭頭處為胰頭鉤突部腫物) 圖2 IOUS對胰頭鉤突部進(jìn)行掃查 圖3 IOUS掃查實(shí)時顯示胰腺腫瘤與主胰管的關(guān)系(超聲圖像顯示胰腺短軸切面)

圖16 術(shù)前MRI提示胰腺體部異常信號腫物(箭頭處為胰腺體部腫物) 圖17 IOUS掃查提示胰腺腫物與胰管關(guān)系密切(超聲圖像顯示胰腺短軸切面) 圖18 胰腺中段切除后置入胰管支撐管對主胰管進(jìn)行架橋修復(fù)

圖19 置入胰管支撐管后再次行IOUS確認(rèn)支撐管位置(超聲圖像顯示胰腺短軸切面) 圖20 IOUS確認(rèn)胰管支撐管通過十二指腸乳頭處進(jìn)入十二指腸(胰管支持管呈“等號”樣高回聲) 圖21 術(shù)中對兩側(cè)胰腺斷端進(jìn)行對端吻合

討 論 近年隨著技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，胰腺外科已進(jìn)入微創(chuàng)化時代，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)最先進(jìn)的代表，具有高清放大的手術(shù)視野、靈活穩(wěn)定的“仿生化”機(jī)械手臂等多種特點(diǎn)，在胰腺微創(chuàng)外科中的作用優(yōu)勢明顯[9-10]。也正是利用了機(jī)器人的精準(zhǔn)操作優(yōu)勢，可對胰腺組織甚至分支胰管區(qū)的胰管進(jìn)行準(zhǔn)確切除，并對細(xì)小的胰管進(jìn)行修補(bǔ)或支撐管架橋修復(fù)、對胰腺斷端進(jìn)行精密縫合[11]?；谖覀兦捌诘呐R床探索，初步證實(shí)了胰管損傷修復(fù)手術(shù)的安全性與有效性，因此，筆者所在團(tuán)隊(duì)提出了胰管修復(fù)外科理念，主要包括三種術(shù)式：主胰管修復(fù)術(shù)、胰腺端-端吻合術(shù)、分支型胰管IPMN局部切除術(shù)。這一系列術(shù)式可有效避免大范圍的胰腺與消化道切除重建，更符合正常的胰腺解剖及生理，實(shí)現(xiàn)了真正精準(zhǔn)、微創(chuàng)的胰腺手術(shù)。

在胰管修復(fù)外科這一系列術(shù)式的實(shí)施過程中，IOUS作為目前唯一能在外科手術(shù)中進(jìn)行實(shí)時斷面顯像的影像學(xué)技術(shù)，起到了重要的保駕護(hù)航的作用。在機(jī)器人/腹腔鏡手術(shù)中，IOUS是通過腹壁Trocar孔將超聲探頭伸入腹腔，并直接置于目標(biāo)臟器表面進(jìn)行實(shí)時掃查成像。其掃查過程不僅可避免經(jīng)腹壁探查時胃腸與肺部氣體的干擾，還可消除腹壁、肋骨對超聲成像質(zhì)量的影響，能為術(shù)者提供術(shù)前影像學(xué)檢查無法替代的實(shí)時、清晰的解剖信息[12-13]。因此，掌握胰腺微創(chuàng)手術(shù)中IOUS的實(shí)時掃查方法及各腹腔臟器、鄰近解剖結(jié)構(gòu)所對應(yīng)的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，可對手術(shù)的順利實(shí)施提供很大幫助。

胰管修復(fù)外科的核心理念是以對胰管的保護(hù)與修復(fù)為基礎(chǔ)的，胰瘺是胰腺外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致感染、出血甚至患者死亡[14-15]。而與術(shù)前其他影像學(xué)檢查手段相比，IOUS在對胰管的術(shù)中實(shí)時顯示方面具有不可替代的優(yōu)勢。由于腹壁Trocar孔對術(shù)中探頭超聲手柄的限制，IOUS對胰腺的實(shí)時超聲顯像多為橫斷面的掃查，筆者所在團(tuán)隊(duì)也在前期的臨床實(shí)踐中摸索出了一套基于胰腺短軸切面成像的IOUS掃查方法。該掃查方法按照一定的順序?qū)σ认僮砸阮^側(cè)至胰尾側(cè)進(jìn)行橫切面、多角度的掃查，不僅可精準(zhǔn)定位原本術(shù)中定位困難的微小腫瘤(如胰島素瘤，腫瘤直徑往往≤2 cm)，還可以發(fā)現(xiàn)≤1 cm的術(shù)前影像學(xué)檢查遺漏的隱匿腫瘤。更重要的是，IOUS對胰腺短軸切面的實(shí)時掃查，可清晰顯示主胰管甚至分支胰管的走行，獲取腫瘤與膽胰管之間的毗鄰關(guān)系，有助于預(yù)判不同的術(shù)式對胰管可能造成的損傷，從而選擇最合適的手術(shù)方式。正如本文中的病例二，在IOUS的實(shí)時引導(dǎo)下找到了連接囊性腫物與主胰管的分支胰管，從而完成了胰頭鉤突部IPMN的局部切除，避免了傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)的大范圍切除及消化道重建，且手術(shù)時間、術(shù)后住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量減少。此外，IOUS還可協(xié)助判斷腫瘤兩側(cè)的切緣，預(yù)估胰管的缺損范圍及周圍胰腺組織的殘留情況，術(shù)前指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。在腫物完整切除后，IOUS還可協(xié)助判斷主胰管的連續(xù)性，降低了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率；若主胰管有破損，在將胰管支撐管置入主胰管進(jìn)行架橋修復(fù)后，IOUS還可判斷支撐管的位置是否到位、頭端是否經(jīng)過十二指腸乳頭后再進(jìn)行胰管包埋或斷端對攏縫合，有助于最大限度地恢復(fù)胰管的生理解剖功能。

綜上所述，在IOUS的實(shí)時引導(dǎo)幫助下，胰管修復(fù)外科的系列術(shù)式不僅能通過創(chuàng)傷較小的局部切除或節(jié)段性切除對胰腺各段病灶甚至胰頭鉤突部的病灶進(jìn)行完整切除；還可對主胰管進(jìn)行整形修復(fù)、對分支胰管進(jìn)行精準(zhǔn)切除；并進(jìn)一步對胰腺斷端進(jìn)行端端吻合，從而最大限度地保留正常胰腺組織、保證胰管正常的外分泌功能、避免消化道的醫(yī)源性改道，有望徹底改變胰腺良性、低度惡性腫瘤的外科治療方法。并且IOUS在胰管修復(fù)外科相關(guān)手術(shù)中的應(yīng)用耗時較短，并不會明顯延長手術(shù)時間，因此推薦其常規(guī)應(yīng)用于胰管修復(fù)外科的系列術(shù)式中，為手術(shù)安全、順利地實(shí)施提供有利保障。