楊淑利，邵敏，魏少丹（濮陽市婦幼保健院超聲科，河南 濮陽457000）

子宮切口妊娠是指胚胎在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床并生長發(fā)育，是一種特殊類型的異位妊娠［1］。關(guān)于子宮切口妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前普遍認(rèn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)后供血減少、子宮內(nèi)膜修復(fù)不全、瘢痕裂開和切口愈合不良等有關(guān)。研究顯示，子宮切口妊娠患者前期無特殊臨床表現(xiàn)，但隨著胚胎不斷生長發(fā)育，若不及時(shí)終止妊娠，極易引起大出血、休克等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及孕婦生命安全［2，3］。因此，在早期準(zhǔn)確診斷并及時(shí)終止妊娠對改善患者預(yù)后具有重要意義。但由于早期癥狀不明顯，且對該病的研究不夠深入，易造成早期誤診，進(jìn)行人工流產(chǎn)或刮宮治療易發(fā)生意外［4，5］。為提高早期診斷的準(zhǔn)確率，有效改善預(yù)后，本研究對我院收治的56例子宮切口妊娠患者進(jìn)行TVCDS診斷，并對相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月～2020年2月我院婦產(chǎn)科收治的56例子宮切口妊娠孕婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有停經(jīng)史；（2）均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（3）入院時(shí)距末次月經(jīng)時(shí)間在28d以上；（4）與患者溝通后自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）嚴(yán)重肝腎功能損害者；（3）身體狀況不佳，手術(shù)不耐受者；（4）有心肌梗死、心律失常等疾病史者。年齡23～41（32.45±7.11)歲，其中一次剖宮產(chǎn)史39例、兩次剖宮產(chǎn)史17例。

1.2 方法采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探測時(shí)將探頭頻率設(shè)為5～7.5MHz，腹部探測時(shí)將探頭頻率設(shè)為3.5MHz。保持膀胱適度充盈進(jìn)行腹部超聲檢查，按照常規(guī)操作方法對子宮和雙附件區(qū)域進(jìn)行檢查，對妊娠物形態(tài)、大小及子宮著床部位、內(nèi)部回聲和血流分布等應(yīng)重點(diǎn)觀察。排空膀胱，取膀胱截石位，在陰道探頭上涂抹少量耦合劑，將避孕套消毒后套在陰道探頭上，并緩慢置入患者陰道內(nèi)，適當(dāng)調(diào)整探頭位置以獲得清晰圖像，從多個(gè)角度和方向觀察子宮有無分離、子宮內(nèi)膜厚度和子宮大小，雙側(cè)卵巢大小和形態(tài)、有無妊娠囊，盆腹腔有無積液、雙附件區(qū)有無包塊。應(yīng)重點(diǎn)觀察子宮下段及子宮下段與宮頸交界處，仔細(xì)判斷宮腔與宮頸管、剖宮產(chǎn)切口處和孕囊的關(guān)系及孕囊周邊血流分布情況。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）記錄并分析TVCDS診斷結(jié)果，記錄確診率和誤診率；（2）分析子宮切口妊娠TVCDS圖像特征；（3）觀察并記錄經(jīng)TVCDS診斷后給予相應(yīng)治療后的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對組間統(tǒng)計(jì)數(shù)值加以輔助分析，運(yùn)用χ2比較進(jìn)行計(jì)數(shù)資料比較，以（%）表示，如P＜0.05則差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TVCDS診斷結(jié)果經(jīng)TVCDS檢查，56例子宮切口妊娠孕婦中48例診斷正確，確診率為85.71%；誤診8例，誤診率為14.29%，其中誤診為血凝塊2例，宮頸部妊娠3例，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2例，不全流產(chǎn)1例。

2.2 子宮切口妊娠TVCDS圖像特征（1）單純膽囊型46例（82.14%），TVCDS圖像顯示孕囊位于宮頸內(nèi)口上方，緊貼于前壁肌層，宮頸形態(tài)正常，但子宮前壁峽部回聲不均且肌層菲薄。孕囊周邊血流信號(hào)呈環(huán)狀或半環(huán)狀，RI（阻力指數(shù)）：0.24～0.52。（2）蜂窩形4例（7.14%），TVCDS圖像顯示子宮膨大，且在子宮前壁下段肌層達(dá)漿膜下有蜂窩狀不同大小的暗區(qū)出現(xiàn)，前壁肌層血流異常，呈花團(tuán)狀，RI：0.29。（3）混合團(tuán)塊型6例（10.71%），TVCDS圖像顯示子宮前壁肌層厚度2～5mm，子宮下段宮腔至前壁肌層間見異常回聲，回聲強(qiáng)弱不均，呈網(wǎng)格狀低回聲或高低回聲相間，與肌層間無明顯分界，異?；芈曋苓呇餍盘?hào)呈環(huán)狀，前壁下段肌層血流信號(hào)豐富。RI：0.26～0.51。

2.3 治療結(jié)果56例患者均行保守治療，其中32例給予米非司酮3片/次，1次/天，口服，連續(xù)服用2天，并肌肉注射氨甲蝶呤50mg，24例給予氨甲蝶呤治療，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞灌注化療，保守治療后行清宮術(shù)。超聲監(jiān)測顯示治療后48例宮內(nèi)血流信號(hào)均逐漸減少，子宮前壁下段病灶逐漸減小。8例誤診者引產(chǎn)失敗行清宮后，血β-HCG持續(xù)升高，切口處有混合回聲。

3 討論

近年來，隨著接受剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦數(shù)量的不斷增多，導(dǎo)致子宮切口妊娠發(fā)病率也呈不斷上升趨勢。由于子宮切口處是子宮動(dòng)脈分支的入口，肌層菲薄且供血極為豐富，若胚胎在此部位著床，易導(dǎo)致肌層收縮功能變差并發(fā)生大出血現(xiàn)象［6，7］。臨床實(shí)踐表明，對于子宮切口妊娠孕婦若不及時(shí)明確診斷并終止妊娠，極易導(dǎo)致難以控制的大出血和嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明，對于有剖宮產(chǎn)史的早孕患者，進(jìn)行TVCDS檢查以排除子宮切口妊娠十分必要，若采取措施不及時(shí)，晚期治療難度將會(huì)大大增加，可能必須切除子宮［8，9］。因此，盡早進(jìn)行準(zhǔn)確診斷并采取治療措施對于改善患者預(yù)后、保證患者生命安全至關(guān)重要。

TVCDS作為一種影像檢查手段，具有準(zhǔn)確、方便的特點(diǎn)，在臨床診斷中具有較高的使用率。本研究結(jié)果顯示，56例子宮切口妊娠孕婦中，48例診斷正確，確診率為85.71%，誤診8例，誤診率為14.29%，其中誤診為血凝塊2例、宮頸部妊娠3例、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2例、不全流產(chǎn)1例。表明TVCDS診斷準(zhǔn)確率較高，但對于存在的誤診病例應(yīng)結(jié)合病史及其他特征進(jìn)行鑒別。由于血凝塊內(nèi)無血流信號(hào)通過TVCDS即可進(jìn)行鑒別。對于宮頸部妊娠，其孕囊位置在宮頸管內(nèi)且與子宮切口尚有一定距離，且膨大部位為宮頸管，應(yīng)與子宮下段加以區(qū)分［10］。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病具有血β-HCG異常增高的特征，應(yīng)結(jié)合血β-HCG與子宮切口妊娠加以區(qū)別。不全流產(chǎn)患者由于子宮內(nèi)有殘留物，且不會(huì)累及肌層，可根據(jù)肌層特征加以區(qū)分。此外，子宮切口妊娠TVCDS圖像具有一定的特征，表現(xiàn)為：（1）血流信號(hào)豐富，且呈低阻力；（2）在子宮下段前壁肌層處回聲不均，且肌層連續(xù)性中斷；（3）妊娠囊與切口處肌層間無明顯界限，回聲紊亂；（4）宮腔內(nèi)、宮頸管處無孕囊。根據(jù)其圖像特征可以更加準(zhǔn)確判斷，減少誤診。研究結(jié)果顯示，及時(shí)采取保守治療和清宮術(shù)，48例宮內(nèi)血流信號(hào)均逐漸減小，子宮前壁下段病灶逐漸減小。8例誤診患者引產(chǎn)失敗行清宮后，血β-HCG持續(xù)升高，切口處有混合回聲者病灶明顯減少，血流信號(hào)減少，表明進(jìn)行準(zhǔn)確診斷并及時(shí)采取措施治療，可有效改善患者預(yù)后。綜上所述，采用TVCDAS進(jìn)行子宮切口妊娠診斷，具有較高的確診率，且準(zhǔn)確、直觀、操作方便，能準(zhǔn)確定位病灶，評(píng)估病情，有助于選擇臨床治療方案，在臨床診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。