趙明（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，天津300193）

以往臨床針對腎結(jié)石的治療多實(shí)施開放性手術(shù)，但開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)需要切斷患者的腰部肌肉，患者術(shù)后恢復(fù)較慢［1］。伴隨著手術(shù)設(shè)備的不斷更新及外科醫(yī)師取石手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）日趨成熟。PCNL是在患者腰部皮膚取約5mm的小切口，建立由皮膚至腎激活系統(tǒng)的手術(shù)通道，對腎、輸尿管內(nèi)結(jié)石進(jìn)行碎石及取石的手術(shù)方法。該手術(shù)屬腔鏡泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)，具備創(chuàng)傷性小、患者術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果和傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)、明顯縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢，能取得更好的手術(shù)效果，但術(shù)后高危并發(fā)癥也成為外科醫(yī)生的困擾［2，3］?；诖?，本研究主要從PCNL發(fā)展史、體位選擇及定位處理、通道建立、碎石方式、并發(fā)癥處理5個方面綜述其治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展，以期為同行業(yè)學(xué)者提供借鑒。

1 PCNL發(fā)展史

1976年，F(xiàn)ernstrom與Johansson報(bào)道了在3例不適宜行開放手術(shù)的病人中，通過使用一種經(jīng)皮技術(shù)清除了腎臟結(jié)石［3］。他們在局麻下進(jìn)行腎造口，采用Couvelaire導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，并被更換較大的導(dǎo)管，達(dá)到合適的大小后，留置導(dǎo)管14d，最后在透視引導(dǎo)下清除結(jié)石，該方式預(yù)示著腔道泌尿外科學(xué)的誕生。我國的PCNL開始于上世紀(jì)八十年代，但因?yàn)槭中g(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥高等原因并未在國內(nèi)予以推廣。20世紀(jì)90年代，“經(jīng)皮腎微造瘺”方案的提出，明顯增加了手術(shù)成功案例，與此同時(shí)也大大降低了并發(fā)癥發(fā)生情況，PCNL才逐漸在國內(nèi)普及。自進(jìn)入21世紀(jì)，PCNL技術(shù)不斷創(chuàng)新，已經(jīng)使得大部分國家摒棄了復(fù)雜性腎結(jié)石的開放手術(shù)方式，PCNL成為發(fā)展趨勢。

2 PCNL體位選擇及定位處理

體位對于PCNL來說至關(guān)重要，尤其是高齡高?；颊?，合適的體位便于PCNL手術(shù)操作，也能降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［4］。俯臥位為PCNL的經(jīng)典體位，此時(shí)完全暴露腰背部，穿刺能選擇更大的范圍，但俯臥位下患者壓迫胸部，呼吸、循環(huán)功能受阻，會增加肥胖及心肺功能不全患者的手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并且此類患者在體重壓迫下會讓腸管往兩側(cè)擠壓包裹腎臟，加大下極穿刺時(shí)損傷結(jié)腸的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前臨床上也有采取側(cè)臥位、仰臥位體位、斜45°臥位、改良Valdivia體位。而顧勇［5］研究指出，改良Valdivia體位可提高腎結(jié)石患者的臨床效果，穩(wěn)定患者血壓及心率，以及減少并發(fā)癥，安全可靠。但需要注意的是體位改變后，傳統(tǒng)的穿刺方向、角度等思維慣例均被打破，需進(jìn)行新一輪的操作實(shí)踐。為了適應(yīng)復(fù)雜病例的手術(shù)，體位需進(jìn)行調(diào)整與創(chuàng)新。在臨床實(shí)踐過程中要結(jié)合患者的實(shí)際情況，擇優(yōu)選取。當(dāng)前，PCNL往往采用X線、B超及C型臂X機(jī)下定位，且為了更好地呈現(xiàn)出腎集合系統(tǒng)，可采取逆行輸尿管插管造影。若腎盞出現(xiàn)較為明顯的擴(kuò)張，能在超聲定位下對目標(biāo)腎盞直接進(jìn)行穿刺；若超聲定位只能呈現(xiàn)出腎盂，則可穿刺腎盂注入造影劑，然后再下一步使用X線進(jìn)行定位，然后穿刺腎盞。若使用CT進(jìn)行定位，則在無需術(shù)中造影或逆行插管的情況下直接穿刺腎集合系統(tǒng)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCNL的定位更為方便、精準(zhǔn)。

3 PCNL通道建立

最早PCNL建立的手術(shù)通道較大，26～36F的通道較為寬闊，視野較好，利于手術(shù)器械操作，一些結(jié)石無需碎裂可直接取出。但大手術(shù)通道下會加大腎臟損傷、血管破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)險(xiǎn)情，可能需切除腎臟來控制出血以保全患者生命。李遜等［6］在一期經(jīng)皮腎微造瘺，留置腎造瘺管的手術(shù)操作基礎(chǔ)上做出改進(jìn)，一期時(shí)將通道直接擴(kuò)張到14～16F，并實(shí)施碎石取石術(shù)，提高了手術(shù)的效率。隨著EMS超聲碎石清石系統(tǒng)的問世，PCNL確立了20～24F的標(biāo)準(zhǔn)通道，針對單一大結(jié)石，標(biāo)準(zhǔn)通道更為適用，若遇到較為復(fù)雜的鑄型結(jié)石，單一的標(biāo)準(zhǔn)通道無法滿足手術(shù)需求，需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇雙通道、三通道，甚至多通道［7］。但多通道會增加腎臟損傷及大出血的風(fēng)險(xiǎn)，要慎重選擇通道的大小及數(shù)量。近些年，國外學(xué)者采用ultra-mini PCNL技術(shù)，使用4.85F超細(xì)全程可視針狀內(nèi)鏡，采取鈥激光碎石方式，術(shù)后結(jié)石清除率可接近90%，且有著較少的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8］。PCNL建立小通道可有效減少手術(shù)的創(chuàng)傷性，加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后住院時(shí)長、降低醫(yī)療花費(fèi)。但小通道也會限制碎石工具的選擇，延長手術(shù)時(shí)間。但在負(fù)荷相對小的腎結(jié)石患者推薦使用小通道，能取得更佳的手術(shù)效果，小通道也可成為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL術(shù)后處理殘留結(jié)石的有效補(bǔ)充措施［9］。國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷普及，早期進(jìn)行體檢疾病篩查已成為趨勢，在腎結(jié)石早期被發(fā)現(xiàn)，小直徑腎結(jié)石患者較多，可實(shí)施ultra-mini PCNL技術(shù)。

4 PCNL碎石方式

結(jié)石手術(shù)的首選。在臨床操作實(shí)踐中首先要掌握PCNL的適應(yīng)證及禁忌證，PCNL應(yīng)在有條件的醫(yī)院由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，建立合理的手術(shù)通道、選擇合適的體位、采取合適的方式進(jìn)行穿刺入路定位、選擇最為高效的碎石方式，不斷優(yōu)化每一個環(huán)節(jié)，提升手術(shù)治療有效率。相信隨著輔助性醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代及醫(yī)療外科技術(shù)的不斷創(chuàng)新，PCNL的有效性及安全性會不斷提升，從而更好地為廣大腎結(jié)石患者造福。

碎石方式的選擇和醫(yī)療條件、內(nèi)鏡使用及工作通道大密切相關(guān)。當(dāng)前臨床上最常用的PCNL碎石方式主要有：（1）氣壓彈道碎石，其操作簡單、碎石效率高的優(yōu)勢明顯，在臨床中有著較為廣泛的應(yīng)用，特別是在基層醫(yī)院。但氣壓彈道碎石需手術(shù)操作者一邊碎石，一邊取石，會明顯延長手術(shù)用時(shí)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，且碎石很難被取盡。（2）鈥激光碎石，鈥激光碎石方式對不同內(nèi)鏡的適應(yīng)性較強(qiáng)，單次碎石成功率高，安全省力。但在使用鈥激光碎石時(shí)要避免出現(xiàn)熱損傷，尤其是在手術(shù)視野模糊的情況下要避免出現(xiàn)損傷組織的情況，并且激光光纖與內(nèi)鏡間距離小會對內(nèi)鏡產(chǎn)生損害。（3）超聲碎石、清石系統(tǒng)的出現(xiàn)讓碎石取石的過程更為簡單，因?yàn)槌暱稍诟咝羲榻Y(jié)石后順勢把碎石屑吸引出體外，有著更為高效的碎石取石效率；并且負(fù)壓吸引下可維持術(shù)中腎盂內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)，降低術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性能高。在臨床實(shí)踐過程中可實(shí)施氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石，或行二期重復(fù)手術(shù)；對于留存的細(xì)小結(jié)石，后期可進(jìn)行體外沖擊波碎石及藥物排石，以此提高結(jié)石清除率。

5 PCNL并發(fā)癥處理

雖然PCNL有著較為明顯的手術(shù)優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)仍然會在一定程度上降低手術(shù)效果。PCNL較為常發(fā)的并發(fā)癥是出血與腎周臟器損傷，若是術(shù)中有較多出血，則需停止操作，并留置腎造瘺管，擇期實(shí)施二期手術(shù)。在夾閉腎造瘺管后，靜脈出血可被有效控制，但若存在動脈性損傷導(dǎo)致的大量且長時(shí)間的出血，一般需實(shí)施血管造影，然后實(shí)施選擇性栓塞。如出血很難被控制，應(yīng)第一時(shí)間轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，方便探查并有效止血，嚴(yán)重時(shí)要將患腎切除。感染也是較為常發(fā)的并發(fā)癥，術(shù)前要控制好患者的基礎(chǔ)疾病，保持血壓的穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡；術(shù)中要縮短碎石用時(shí)，減少腎盂壓力；術(shù)后合理使用抗生素抗炎；可根據(jù)患者情況以積極引流，以此來減少感染發(fā)生率［10］。

6 小結(jié)

近年來，PCNL體位從俯臥位到側(cè)臥位、斜45°臥位、仰臥位體位、改良Valdivia體位；PCNL定位從X線、B超到C型臂X線機(jī)下定位；PCNL通道從大通道、標(biāo)準(zhǔn)通道、小通道再到多通道聯(lián)合；碎石方式從氣壓彈道碎石、鈥激光碎石到超聲碎石，逐漸成為腎