王家興 聶皎

（1 云南中醫(yī)藥大學(xué)2020 級碩士研究生 昆明 650500；2 云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 昆明 650500）

腦卒中后抑郁（Post-stroke Depression,PSD）是常見腦血管病的主要并發(fā)癥之一，是中風(fēng)后發(fā)生的一種心理障礙性疾病，是以中風(fēng)發(fā)生為前提，繼發(fā)性抑郁癥的一種。卒中后抑郁主要表現(xiàn)為垂頭喪氣、情緒萎靡、睡眠質(zhì)量下降等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)思維遲緩、悲憤、厭世、尋死等行為。研究表明，PSD 易發(fā)生在年輕人及女性患者，病程的早期、后期發(fā)生率較中期高，在中風(fēng)患者中的發(fā)生率為25%～50%，是影響卒中患者恢復(fù)的重要因素之一[1]。腦卒中后抑郁歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)、郁證”等范疇[2]。《丹溪心法·六郁》中記載，“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病,多生于郁?！薄冻嗨椤び糇C門》[3]記載：“心郁者，神氣混昧，心胸微悶，主事健忘?！币蚨委煷瞬⌒枵{(diào)節(jié)陰陽、滋陰補(bǔ)血、平肝潛陽、活血通絡(luò)。本文將中醫(yī)治療腦卒中后抑郁的研究進(jìn)展介紹如下：

1 病因病機(jī)及辨證分型

1.1 卒中后抑郁的病因病機(jī) 中風(fēng)患者由于臟腑功能運(yùn)化失調(diào)，痰濁、瘀血等一系列病理產(chǎn)物在體內(nèi)淤積留滯，再次遇到情志等外部刺激后，便會導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)逆亂、內(nèi)傷積損、情志不遂，故會表現(xiàn)出抑郁等癥狀，臨床上以思維、精神、意識活動與常人不同，常常出現(xiàn)精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，郁郁寡歡，悲傷欲哭，煩躁失眠等癥狀。故認(rèn)為本病病位在腦，腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成，是為元神之府，且五臟之外竅口鼻舌眼耳皆位于頭面部位，皆上連接于腦竅。所以人們想要維持正常的生理功能活動和精神意識活動，必須在腦的統(tǒng)御下才能正常進(jìn)行。中風(fēng)后的患者由于腦髓失于濡養(yǎng)，臟腑功能運(yùn)化不利，導(dǎo)致機(jī)體正常生理功能受到影響，故會表現(xiàn)出抑郁等癥狀。

趙劍鋒等[4]考慮腎陰虧虛，氣血虧少為致病之本，風(fēng)火痰瘀為發(fā)病之標(biāo)。腎主骨生髓，腎精的盛衰，決定人體的生長發(fā)育和生殖，影響腦髓的充盈和發(fā)育。腎為先天之本，主一身之陰陽，五臟六腑之精化生腎精，精氣藏于腎，由臟腑之氣升降出入，上輸以補(bǔ)充腦髓，腎精充盈則神志明晰；若腎虧精虛，腦髓失養(yǎng)，則臟腑氣血陰陽失調(diào)，氣機(jī)郁滯，而發(fā)氣郁，進(jìn)一步導(dǎo)致其思慮過度、萎靡不振、悲傷欲哭等癥[5]。張國紅等[6]認(rèn)為氣機(jī)郁滯為基本病機(jī)，在氣機(jī)郁滯中以肝氣郁結(jié)為核心，且常有“調(diào)氣先治肝”的說法。肝為將軍之官，具有暢達(dá)全身之氣機(jī)的作用，其表現(xiàn)在促進(jìn)血液和津液運(yùn)行輸布等方面。血的運(yùn)行流注和津液的輸布代謝依賴于氣的升降出入；情志的順暢依賴于氣血的循行流暢。故促進(jìn)肝的疏泄功能運(yùn)達(dá)通暢，氣血運(yùn)行才會通達(dá)暢快；反之，肝失疏泄，氣郁血虛，臟腑運(yùn)化失調(diào)，則會表現(xiàn)為焦慮不安、終日悲傷欲哭等癥狀。吳美珍等[7]認(rèn)為臟腑虛衰是PSD形成的基礎(chǔ)，其認(rèn)為患者臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)受阻進(jìn)而導(dǎo)致精血化生不足，元神失養(yǎng)，神弱志衰而見意志消退。侯麗敏等[8]認(rèn)為卒中后抑郁患者以肝郁脾虛為發(fā)病之本，氣機(jī)郁滯為發(fā)病之標(biāo)。PSD 的發(fā)病牽涉心、肝、腦、脾等多個(gè)臟器，脾虛肝郁為常見病機(jī)。脾為后天之本，主運(yùn)化、統(tǒng)血，脾氣將食物化為水谷精微并運(yùn)輸至全身促進(jìn)人體生長發(fā)育，對于養(yǎng)生防病起到重要作用。且脾氣統(tǒng)攝、控制血液在脈中正常運(yùn)行，故脾氣足對于氣血流通，輸布運(yùn)化正常有著密不可分的聯(lián)系。李莉等[9]將瘀血作為PSD 的主要發(fā)病原因，瘀血阻絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致清陽不升，神機(jī)失用。周陽陽[10]認(rèn)為PSD 發(fā)病的基本病機(jī)在于心陽虛，其考慮到PSD 患者的體質(zhì)常是陽不足，而陰有余，其本質(zhì)為“陰類證”。心陰與心陽協(xié)調(diào)，則心氣沖和暢達(dá)，精神活動穩(wěn)定有度；心陽虛弱，則溫煦推動的能力減弱、虛寒內(nèi)生，致氣血生化無力，精神萎頓，悲傷欲哭等癥。張丹霓等[11]提出PSD 從腦論治，腦卒中后患者神失所養(yǎng)、髓減腦消故而情緒低落、興趣下降、身心疲勞。其認(rèn)為PSD 病機(jī)為“腦竅閉阻，神機(jī)失用”，治療應(yīng)采用形神一體，身心同治的原則。

1.2 辨證分型 中醫(yī)治療PSD 臨床療效顯著，主要?dú)w因于應(yīng)用廣泛，針對性強(qiáng)，標(biāo)本兼顧。然而郁證在臨床中表現(xiàn)形式復(fù)雜多變，且病變累及多個(gè)臟腑，進(jìn)而影響其生理功能，所以應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)的差異，進(jìn)行臨床辨證。姚宇涵等[12]認(rèn)為卒中后抑郁患者由于陰陽不調(diào)、心失所養(yǎng)，而導(dǎo)致心氣不能推動和溫煦血液，無法流轉(zhuǎn)滋養(yǎng)機(jī)體。并通過研究認(rèn)為，此病與心脾二臟聯(lián)系密切，故將證型分為心陽虛型、氣血虧虛型和心脾兩虛型三種證型。吳春嵐等[13]認(rèn)為，臟腑功能失調(diào)，風(fēng)火痰瘀等病理產(chǎn)物滯留于腦，會導(dǎo)致半身不遂等癥，進(jìn)而長期憂愁導(dǎo)致卒中后抑郁，故將證型分為痰瘀阻絡(luò)型、臟腑虧虛型、肝腎虧虛型。解衍龍等[14]指出，本病病機(jī)主要為肝郁氣結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢導(dǎo)致氣滯血瘀、心神失養(yǎng)，起病在肝，并涉及心脾腎三臟，故將證型分為肝氣郁結(jié)型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型和肝郁血瘀型。范春香等[15]認(rèn)為卒中后抑郁患者因邪毒郁滯，氣郁血瘀，而致肝氣瘀滯，清氣不升，出現(xiàn)情緒低落、精神萎靡等癥狀，最終導(dǎo)致抑郁發(fā)生，臨床證型有肝郁氣滯型、風(fēng)痰阻絡(luò)型、風(fēng)陽上擾型及氣血虧虛型，以肝郁氣滯型最為多見。

2 中藥治療

2.1 經(jīng)驗(yàn)方治療 程瑤[16]采用了柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后抑郁患者。腦卒中是由氣機(jī)逆亂、膽郁痰擾導(dǎo)致，多累及肝、脾、腎等多個(gè)臟腑，其治療應(yīng)以疏肝健脾、活血化瘀為主。柴胡加龍骨牡蠣湯中諸藥可調(diào)和氣血、開郁化痰、疏肝利膽，故可改善其抑郁癥狀。王成等[17]選用補(bǔ)陽還五湯治療腦卒中后抑郁患者，不僅改善了患者的精神狀態(tài)，還使得患者身體狀況得以好轉(zhuǎn)。補(bǔ)陽還五湯中生黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、地龍配伍可補(bǔ)氣不壅滯，活血不傷正，在總體療效和安全性方面顯示出中醫(yī)的優(yōu)勢。白冠鋒等[18]選用丹梔逍遙散合升降散治療卒中后抑郁患者，其治療原則在于疏肝解郁、調(diào)和氣血。他認(rèn)為中風(fēng)后抑郁屬“郁證”范疇，為中風(fēng)之合病，多以本虛標(biāo)實(shí)為主。經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)研究，選取此合方治療可達(dá)到神有所主、氣機(jī)暢達(dá)、肝疏脾運(yùn)之療效，有效提升了患者整體康復(fù)效果。

2.2 中藥外用 黃希等[19]選用王不留行籽耳穴埋丸法治療PSD 患者抑郁焦慮癥狀。耳廓為人體眾脈會聚之所，借由王不留行特殊的中藥功效，以埋丸方式將王不留行籽按壓于耳廓周圍，通過經(jīng)絡(luò)臟腑之間的緊密聯(lián)系，從而調(diào)節(jié)臟腑的功能活動，使氣血陰陽得以達(dá)到平衡狀態(tài)，減輕了患者的焦慮狀況，降低了PSD 的發(fā)病率。湯娟娟等[20]采用芳香中藥藥枕聯(lián)合耳穴貼治療腦卒中后抑郁患者，其中中藥枕選用香附、郁金、石菖蒲、玫瑰花等中藥材，裝入棉布枕套中，患者睡眠取舒適體位即可。耳穴治療即取王不留行籽按壓耳廓周圍穴位進(jìn)行刺激治療即可。芳香中藥具有辛香走竄、解表散邪、理氣止痛、芳香辟穢、開竅醒神的功效；王不留行可活血通經(jīng)。故中藥藥枕聯(lián)合耳穴貼敷可以使患者情志通暢，臟腑功能運(yùn)化調(diào)和，進(jìn)而氣充血盈、脈絡(luò)通利，病可痊愈。于川等[21]采用中藥藥氧療法，是一種將藥物、氧氣、霧化技術(shù)結(jié)合的新型療法。中醫(yī)認(rèn)為卒中后抑郁屬“郁證”的范疇，治療應(yīng)以疏肝解郁、活血理氣為主要原則。中藥藥氧療法是將川芎、薄荷、石菖蒲等藥物提取成藥液，隨低流量氧吸入，可增強(qiáng)理氣開郁、開竅醒腦之功效，且此法安全性高，提高了患者治療依從性。

3 針刺療法

王珍珍等[22]選用針刺百會、印堂、三陰交、太沖等穴位治療腦卒中后抑郁患者。其中百會、印堂均位于頭部，屬督脈經(jīng)穴，《道藏》云：“天腦者，一身之宗，百神之會，故曰百會?！薄敖?jīng)脈所過，主治所及”同樣印證了頭部的穴位與神志相關(guān)方面疾病的密切聯(lián)系。臨床中針刺肝經(jīng)原穴太沖穴，可疏通肝氣，調(diào)暢情志。此外督脈聯(lián)通足厥陰肝經(jīng)交會于巔頂，證明肝經(jīng)與腦的關(guān)系同樣密不可分。謝霞等[23]認(rèn)為臨床治療PSD 患者針刺主穴的選取較為集中，通常大多首選百會、四神聰、太沖、風(fēng)池、神庭等穴位。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎均有聯(lián)系。PSD 在中醫(yī)中對應(yīng)“中風(fēng)、郁證”的相關(guān)證型，所以病機(jī)多為情志不舒、氣機(jī)不暢，故治療常在活血化瘀的基礎(chǔ)上配伍開竅醒神、疏肝理氣等穴位，會有更加突出的療效。王秋花等[24]采用六神穴針刺聯(lián)合頭針治療卒中后抑郁癥患者，同樣取得了一定的療效。針刺神道、神藏、神門、神封、神庭等穴位可以起到開竅醒神、舒筋通絡(luò)、活血化瘀、溫經(jīng)散寒的作用，能夠提高治療效果，改善患者抑郁狀況。

4 其他療法

4.1 推拿療法 周帥[25]采用腹部推拿治療腦卒中后抑郁患者，其從腦腸相關(guān)性出發(fā)，認(rèn)為腹部推拿雖作用于胃腸，但可利用腦腸互動機(jī)制，作用于腦，從而達(dá)到開竅醒神，調(diào)暢陰陽、臟腑功能的目的。郭成蓮等[26]用腹部按摩聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療PSD 患者，不僅有效緩解了患者卒中后抑郁所表現(xiàn)出的不安和抑郁情緒，而且改善了患者因抑郁導(dǎo)致的消化不良和胃腸功能紊亂等伴發(fā)的軀體癥狀，取得了滿意的治療效果。他們采用的按摩是在患者腹部循肝脾之經(jīng)絡(luò)進(jìn)行揉、按、拿等治療手法，促進(jìn)氣血流暢，疏泄氣機(jī)，同時(shí)配合頭部穴位按摩，緩解腦緊張和焦慮狀態(tài)，穩(wěn)定神經(jīng)，從而有效改善PSD 患者的抑郁癥狀。

4.2 心理療法 鄭明堅(jiān)等[27]認(rèn)為PSD 的產(chǎn)生與患者的年齡、性別、腦卒中的嚴(yán)重程度、家庭因素、既往精神疾病史等均存在一定的聯(lián)系。隨著當(dāng)代護(hù)理水平的提高和廣泛應(yīng)用，針對不同背景的PSD 患者采取針對性的心理護(hù)理治療目前已受到更多的重視。高效的心理治療可以大大改善PSD 患者的抑郁程度，減輕負(fù)面情緒的影響。李曉華等[28]認(rèn)為腦卒中偏癱患者除常規(guī)治療外，還必須輔以必要的心理護(hù)理，確?；颊咝睦砗蜕眢w保持平衡。在對PSD 患者心理康復(fù)治療的時(shí)候，要求醫(yī)務(wù)人員對患者的心理障礙程度、心理平衡及心理創(chuàng)傷情況有充分的認(rèn)識，并進(jìn)行有效指導(dǎo)和治療，改善患者的生活水平和精神狀態(tài)。韓香平等[29]對PSD 患者采用舞動治療，有效緩解了患者抑郁癥狀，取得了明顯的療效。此項(xiàng)活動可以很好地了解患者內(nèi)心發(fā)展過程，不僅對身心障礙有極好的療效，對提高患者個(gè)人意識、改善個(gè)人認(rèn)知也有重要價(jià)值[30]。

5 小結(jié)

綜上，可以發(fā)現(xiàn)近年來越來越多的醫(yī)家給予了腦卒中后抑郁足夠的重視，并進(jìn)行了研究和探索。但該疾病的發(fā)生發(fā)展以及治療康復(fù)都是一個(gè)長期的過程，其發(fā)病率高、不易發(fā)現(xiàn)等都是治療此疾病的困難點(diǎn)。故目前臨床上對于PSD 還沒有單一且有效的治療手段。西醫(yī)治療PSD 大多以抗抑郁藥物為主要手段，但長期服用西醫(yī)藥物不可避免會產(chǎn)生耐藥性、依賴性等多種不良反應(yīng)，患者受益程度有限。中醫(yī)學(xué)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，通過望、聞、問、切的手段可以有效及時(shí)觀察患者的病情變化，通過整體論治和辨證論治綜合分析患者情況，配伍針灸、艾灸、推拿等多項(xiàng)中醫(yī)特色外治療法可有效改善患者病情。故西醫(yī)與中醫(yī)相結(jié)合的治療方案，必然是PSD 治療未來的發(fā)展趨勢。雖然目前PSD 的診療仍存在各種各樣的問題，但我們應(yīng)秉持早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療的原則，采用中西結(jié)合治療，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。