王巍颋 余亮 涂永輝 熊景良

（江西省胸科醫(yī)院CT 室 南昌 330006）

咯血是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀之一，常見于肺結(jié)核、感染、支氣管擴張、肺部腫瘤等。而大咯血是呼吸內(nèi)科常見的危重癥，容易發(fā)生窒息，導致生命危險，單純藥物治療死亡率為50%～100%[1]。發(fā)生大咯血時，患者急診手術(shù)風險很大，或不具備外科手術(shù)指征[2]。從1974 年報道第一臺支氣管動脈（BA）栓塞術(shù)成功以來，放射介入技術(shù)以其創(chuàng)傷小、止血效果立竿見影、最大程度保留了肺功能、可爭取外科手術(shù)機會等特點，逐漸被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用。很多國內(nèi)外學者認為放射介入治療是咯血內(nèi)科治療欠佳患者理想的治療手段[3～5]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)，咯血的責任血管除了常見的支氣管動脈以外，還常見于鎖骨下動脈的分支、胸廓內(nèi)動脈的分支、肋間動脈、食管固有動脈、膈下動脈、肩胛下動脈分支等等[6～9]。在介入手術(shù)中，醫(yī)師要檢出、栓塞所有的責任血管，如果耗時太長，醫(yī)患雙方的輻射曝光時間都會增加，造影劑使用接近閾值，引起造影劑腎病的概率也增加[10～12]。因此在手術(shù)前預判責任血管的檢查手段顯得很有必要。隨著CT 技術(shù)的迅速發(fā)展，多排螺旋CT 技術(shù)不斷革新，掃描速度、分辨率不斷提高，各種重建技術(shù)問世，咯血的責任血管在CT 血管造影（CTA）檢查中能夠大部分檢出，而且能夠在3D圖像中準確定位[13～16]，使介入手術(shù)能夠有的放矢。本研究分析不同咯血患者的主要出血責任血管，探討CTA 對不同責任血管的檢測效率以及經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)（TAE）治療的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019～2020 年在江西省胸科醫(yī)院行TAE 治療的大咯血患者121 例臨床資料，患者術(shù)前經(jīng)CTA 檢查。男94 例，女27 例；年齡19～88 歲，平均58.5 歲。結(jié)核患者（結(jié)核組）66例、支氣管擴張患者（支氣管擴張組）29 例、腫瘤患者（腫瘤組）14 例、感染患者（感染組）12 例。另外收集30 例體檢健康者作為正常組，肺部CT 基本正?；虿≡钶^少，由增強圖像重建薄層進行CTA 重建。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA 檢查 采用我院128 層日立螺旋CT 進行CTA 檢查，采取仰臥位，掃描范圍肺尖至L2椎體下緣。管電壓120 kV，管電流200～250 mAs，造影劑碘佛醇或碘普羅胺100 ml，注射流速4.0～4.5 ml/s，動脈期掃描后0.625 mm 重建，采用容積顯示VR、多平面重建MPR、最大密度投影MIP、曲面重建CRP 等方法重建責任血管。CT 責任血管認定：支氣管動脈，由體循環(huán)發(fā)出，經(jīng)過肺門根部達到支氣管肺內(nèi)。左右支氣管動脈標記為R、L，支數(shù)標記為N。異位的支氣管動脈單獨統(tǒng)計。（1）肋間動脈，增粗迂曲，沿增厚的胸膜（胸膜肥厚＞3 mm）走行，較對側(cè)增粗，認定為責任血管；（2）食管固有動脈，一般起源于T6～T9層面降主動脈，可見食管固有動脈分支進入肺門或病灶內(nèi)；（3）肋頸干，兩側(cè)鎖骨下動脈發(fā)出，位于第一、第二肋間走行，增粗迂曲進入兩上肺病灶或肥厚胸膜，認定為責任血管；（4）胸廓內(nèi)動脈，可見分支進入兩上中肺病變影內(nèi)，或進入肥厚的胸膜（胸膜肥厚＞3 mm），認定為責任血管；（5）膈下動脈，包括腹主動脈、腹腔干、腎動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈、食管固有動脈、肝動脈等等，增粗迂曲進入膈上實變影或肥厚的胸膜影（胸膜肥厚＞3 mm）內(nèi)。

1.2.2 數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查 患者取仰臥位，消毒、局部麻醉后，右側(cè)腹股溝水平股動脈穿刺，置入導管鞘，將導管尖端在透視下推至T4～T6水平，尋找左、右支氣管動脈開口，將非離子型造影劑8～10 ml 以1～2 ml/s 速度注入，同時采集圖像，記錄造影劑中支氣管動脈數(shù)量、起源、共干、變異情況，并記錄出血血管。擴大尋找范圍，在兩側(cè)鎖骨下動脈、主動脈弓、腹腔干區(qū)域?qū)ふ耶惓３鲅?、供血血管。根?jù)情況，利用聚乙烯醇顆粒（PVA）、明膠海綿顆粒、彈簧圈等栓塞，直至責任動脈血流停止，再次造影確認栓塞良好，結(jié)束手術(shù)，拔出導管，對穿刺點壓迫止血。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計不同患者的主要咯血責任血管，統(tǒng)計患者BA 起源，分析咯血患者BA 直徑與正常組的差異性，分析CTA與DSA 檢出責任血管數(shù)量的差異性和一致性，隨訪TAE 治療的有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。支氣管動脈與正常組的差異性，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；CTA與DSA 檢出責任血管數(shù)量的差異性，由于數(shù)據(jù)大部分在1～4 支之間，經(jīng)過SPSS 正態(tài)性檢驗，P＜0.05，不符合正態(tài)分布，使用相關(guān)樣本威爾科克森符號秩檢驗（Wilcoxon），Sig＞0.05 說明差異性小，并進行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）一致性檢測，＞0.75 強相關(guān)；0.40～0.75 中等相關(guān)，＜0.40 弱相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 各組主要責任血管 感染組檢測出39 支責任血管，其中支氣管動脈36 支，約92.3%，包括1 支異位的支氣管動脈，約2.6%；其次為肋間動脈2 支，約5.1%；膈下動脈1 支，約2.6%。結(jié)核組檢測出545 支責任血管，其中支氣管動脈208 支，約38.2%，包括19 支異位的支氣管動脈，約3.5%；其次為肋間動脈142 支，約26.1%；膈下動脈72 支，約13.2%；胸廓內(nèi)動脈45 支，約8.3%；肋頸干42 支，約7.7%；胸外側(cè)動脈13 支，約2.4%；食管固有動脈12 支，約2.2%；肩胛下動脈6 支，約1.1%；胸上動脈5 支，約0.9%。支氣管擴張組檢測出223 支責任血管，其中支氣管動脈89 支，約39.9%，包括9 支異位的支氣管動脈，約4.0%；肋間動脈50 支，約22.4%；膈下動脈32支，約14.3%；胸廓內(nèi)動脈24 支，約10.8%；肋頸干14 支，約6.3%；食管固有動脈12 支，約5.4%；肩胛下、胸外側(cè)動脈各1 支，各約0.4%。腫瘤組檢測出83 支責任血管，其中支氣管動脈41 支，約49.4%，包括3 支異位的支氣管動脈，約3.6%；肋間動脈24支，約28.9%；胸廓內(nèi)動脈7 支，約8.4%；膈下動脈4支，約4.8%；肋頸干3 支，約3.6%；胸外側(cè)動脈2 支，約2.4%；食管固有動脈、胸上動脈各1 支，各約1.2%。

2.2 咯血患者支氣管動脈起源 本次共檢出支氣管動脈374 支，其中左支氣管動脈170 支，右支氣管動脈172 支，異位的支氣管動脈32 支；其中331 支來源于T4～T7之間降主動脈壁，約88.5%；11 支來源主動脈弓，約2.9%；異位的支氣管動脈約占8.6%，均來源于鎖骨下動脈及其分支。

2.3 咯血患者與正?；颊咧夤軇用}直徑對比使用獨立樣本t檢驗，方差不齊，記錄不假定方差結(jié)果。正常組左側(cè)支氣管動脈直徑＜咯血組左側(cè)支氣管動脈，正常組右側(cè)支氣管動脈直徑＜咯血組右側(cè)支氣管動脈（P＜0.05）。見表1。

表1 咯血患者與正?；颊咧夤軇用}直徑對比（mm，）

表1 咯血患者與正?；颊咧夤軇用}直徑對比（mm，）

2.4 CTA、DSA 對咯血責任血管檢出率對比CTA、DSA 對咯血責任血管檢出率比較，左與右支氣管動脈、食管固有動脈、肋頸干Sig 值＞0.05，差異性小，一致性＞0.75，一致性高；異位的支氣管動脈、胸廓內(nèi)動脈Sig 值＜0.05，差異性較大，一致性0.40～0.75，一致性中等；肋間動脈、膈下動脈Sig 值＜0.05，差異性較大，一致性＞0.75，一致性高。見表2。

表2 CTA、DSA 對咯血責任血管檢出率對比

2.5 TAE 治療有效率及復發(fā)率 術(shù)后門診隨診以及電話追蹤，術(shù)后及隨診無咯血及痰中帶血者40例，術(shù)后少許痰血但治療原有疾病后無咯血及痰血者39 例，共79 例患者治療效果良好，占65.3%；術(shù)后偶有痰血口服止血藥有效患者37 例，共116 位患者治療有效，有效率95.9%。術(shù)后復發(fā)咯血患者5例，2 例選擇住院藥物止血治療，2 例選擇再次TAE治療，1 例選擇外科手術(shù)治療，復發(fā)率4.1%。121 例患者中2 例患者在1 年左右去世，死因為重癥感染或原有基礎(chǔ)疾病。

3 討論

肺部感染一般病史較短，肺部正常結(jié)構(gòu)破壞較少，因此，主要責任血管為支氣管動脈，少數(shù)可見異位的支氣管動脈、肋間動脈或膈下動脈。

腫瘤患者一般病史較長，在腫瘤生長過程中，會有持續(xù)的血管生成以及血流供應(yīng)，以滿足其生長、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的需求，一旦供血血管破裂，就會造成咯血。本研究結(jié)果顯示，除了在肺門旁走行的支氣管動脈、食管動脈為主要責任血管外，由于腫瘤生長的位置以及轉(zhuǎn)移的位置不同，肋間動脈往往會沿著肥厚的胸膜進入腫瘤旁，肋頸干、胸廓內(nèi)動脈的分支往往與上中肺的腫塊關(guān)系密切；中下肺出現(xiàn)腫瘤以及相關(guān)病變時，往往膈下動脈增粗迂曲，進入膈上病灶內(nèi)。胸壁受侵時，胸外側(cè)動脈、胸上動脈等胸壁血管往往可見分支進入胸壁的腫塊影內(nèi)。

結(jié)核患者若病史較短，病灶較少，往往是支氣管動脈供血或異位的支氣管動脈供血，少數(shù)可見膈下動脈供血。若病史較長，肺部有大面積的實變、空洞、萎縮，胸膜廣泛增厚，往往具有較多的非支氣管動脈異常供血。DSA 還觀察到胸壁走行的肩胛下動脈、胸外側(cè)動脈、胸上動脈的分支為咯血的責任血管。

支氣管擴張患者往往病史長，反復發(fā)作，持續(xù)進展。在縱隔及肺門的支氣管動脈、食管固有動脈往往增粗迂曲嚴重，胸膜肥厚、肋間動脈增粗迂曲。由于病灶往往中下葉較多，胸廓內(nèi)動脈、膈下動脈占有較大比例，胸壁走行的血管供血較少。

大部分左、右支氣管都來源于T4～T7的降主動脈壁，咯血患者往往支氣管動脈增粗迂曲。本研究結(jié)果顯示，對比正常組咯血患者支氣管動脈明顯增粗，代表供血增多。異位的支氣管動脈基本都來源于鎖骨下動脈及其分支。左與右支氣管動脈、食管固有動脈大多起源于降主動脈，位于縱隔中心位置，干擾較少，往往增粗迂曲，在現(xiàn)有128 層CT 的分辨率以及多種重建方法下，檢出率基本接近DSA，敏感性較高，誤差較少。工作中發(fā)現(xiàn)，往往縱隔多量鈣化時，追溯走行及起源會有一些困難，尤其是左側(cè)支氣管動脈。需要結(jié)合多種重建方式以及對比平掃的圖像。

肋頸干位于第一、二肋間，兩上葉病灶較多，胸膜明顯增厚，CTA 觀測到其增粗迂曲時，進入兩肺尖的病灶內(nèi)或肥厚的胸膜時，可以做出提示。本研究結(jié)果顯示，CTA 檢測敏感性較高，誤差較少。

異位的支氣管動脈若沿著右側(cè)縱隔升主動脈、腔靜脈、右肺動脈間隙走行，很容易受到動脈期大血管的偽影干擾。如果存在多根支氣管動脈的情況，很容易遺漏。本研究結(jié)果顯示CTA 檢測示誤差較大，敏感性中等。因此在工作中應(yīng)該一一追溯支氣管根部的每一根支氣管動脈，如果出現(xiàn)無法確定起源的支氣管動脈，提示可能存在異位的支氣管動脈。

肋間動脈數(shù)量較多，由上而下增粗，CTA 只能根據(jù)胸膜的厚度、兩側(cè)肋間動脈的直徑對比、是否有分支進入肺實變判斷，比較局限，而DSA 還可以觀察到其造影劑溢出、分支增多、周旁組織強化等現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示CTA 敏感性高而誤差大。CT醫(yī)師工作中可以在診斷報告中提示，但是介入醫(yī)師應(yīng)該謹慎考慮判斷。

胸廓內(nèi)動脈為責任血管往往出現(xiàn)在右中葉、左上葉舌段病變及鄰近胸膜肥厚。胸廓內(nèi)動脈往往不增粗，CTA 僅僅根據(jù)其是否有分支進入胸膜及實變影來判斷，如果分支顯影不明顯，容易遺漏。DSA 單獨的胸廓內(nèi)動脈造影可以清晰地觀察到分支增多、病灶的供血以及造影劑溢出。本研究結(jié)果顯示CTA誤差較大，敏感性中等。筆者認為CTA 在術(shù)前檢測胸廓內(nèi)動脈是否為責任血管的作用有限。

膈下動脈由于其解剖位置不存在干擾，CTA 很容易觀察到，看其是否增粗迂曲、是否進入膈上實變或肥厚的胸膜來判斷。本研究結(jié)果顯示，CTA 敏感性較高，但是誤差較大。而DSA 除了可以觀察到其增粗迂曲外，還可以觀察到造影劑外溢以及肺動脈早顯影的征象，CTA 在僅有的一期動脈期掃描觀察不到，因此存在誤判和漏判的概率。

肩胛下動脈、胸外側(cè)動脈、胸上動脈為胸壁內(nèi)走行的血管，在動脈期單期掃描時，CTA 雖然可以觀測到，但是沒辦法判斷是否有分支進入胸腔內(nèi)。本研究認為CTA 對上述血管大部分情況下不能起到術(shù)前的提示作用。

大部分患者TAE 術(shù)后治療有效。在積極治療原有疾病并治療有效的情況下，超過半數(shù)的患者能夠痊愈。原有疾病治療效果不佳以及反復發(fā)作，可能存在反復發(fā)作的痰血，配合口服的止血藥能夠短暫地控制出血。主要為大面積的支氣管擴張以及較嚴重的結(jié)核患者，如果原有病情加重，未來仍然存在大咯血的可能。本研究存在一定的局限性。我院作為省級傳染病醫(yī)院，咯血患者中結(jié)核占有較大比例。因此腫瘤、感染等患者比例較小，樣本量較少，對統(tǒng)計學結(jié)果有一定的影響。本研究主要采集的數(shù)據(jù)為2019～2020 年的患者，術(shù)后追蹤療效時間不足2 年，不能準確統(tǒng)計復發(fā)率。雖然DSA 作為金標準，但急診介入手術(shù)受操作者的臨床經(jīng)驗以及患者的耐受能力影響較大，對之后的統(tǒng)計分析結(jié)果有影響。綜上所述，大咯血患者主要責任血管為支氣管動脈，但是不同患者病史以及肺部病變存在差別，存在很多非支氣管動脈的多重供血的可能。CTA 對咯血的責任血管有著比較高的敏感性，部分責任血管有一定的誤差率，能夠起到較好的術(shù)前指導和預判工作。TAE手術(shù)的有效率高，復發(fā)率較小，應(yīng)該作為急診大咯血患者的主要治療手段之一。