阮柯欣，周建婭

作者單位： 310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步和腫瘤生物學(xué)的發(fā)展，小分子靶向藥物和免疫治療給非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的治療帶來(lái)了革命性的進(jìn)步。但由于僅部分患者攜帶表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變，而免疫治療在晚期肺癌患者中的緩解率只有20%左右，大多數(shù)患者仍然選擇以鉑類為基礎(chǔ)的化療作為一線治療方案。在這些患者中，抗血管生成治療為他們提供了新的可能。

血管生成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。多條刺激和抑制通路共同參與調(diào)節(jié)新生血管的生成，維持體內(nèi)血管生成的平衡，在胚胎發(fā)育、女性月經(jīng)周期和病理性損傷后修復(fù)等活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。病理狀態(tài)下異?；钴S的血管生成與腫瘤細(xì)胞的增殖息息相關(guān)。這些新生血管組成血管網(wǎng)伸入腫瘤組織內(nèi)，提供腫瘤生長(zhǎng)所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并運(yùn)走代謝廢物。已經(jīng)證實(shí)有許多細(xì)胞因子參與血管生成這一過(guò)程，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管生成素（ANG）及血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）等。

1 血管生成相關(guān)細(xì)胞通路

1.1 VEGF/VEGFR通路 VEGF/VEGFR通路是血管生成中最重要的細(xì)胞通路。在哺乳動(dòng)物中，VEGF有5 種異構(gòu)體（VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGFD、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子），對(duì)應(yīng)VEGFR1、VEGFR2 和VEGFR3 三種酪氨酸激酶受體。其中VEGF-A 和VEGFR2 的相互作用在血管生成中起著最重要的作用。新生血管前端高濃度的VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體VEGFR2 結(jié)合，激活下游信號(hào)通路，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)變。VEGFR2 被激活的內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)下游信號(hào)傳遞，增加配體Delta-like4（DLL4）的產(chǎn)生，而競(jìng)爭(zhēng)成為尖端細(xì)胞。DLL4 作用于相鄰內(nèi)皮細(xì)胞上的Notch 受體，以此來(lái)下調(diào)VEGFR2 水平，上調(diào)VEGFR1 水平。VEGFR1 捕獲游離的VEGF，進(jìn)一步減少其與VEGFR2 的作用，使得相鄰內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)VEGF 的反應(yīng)性降低，轉(zhuǎn)變?yōu)榍o細(xì)胞。之后，VEGF與尖端細(xì)胞的VEGFR2 受體結(jié)合，激活下游ERK1/2通路，誘導(dǎo)尖端細(xì)胞進(jìn)行定向遷移。

1.2 ANG/TIE2通路 TIE2 是一種在內(nèi)皮細(xì)胞上高度表達(dá)的跨膜酪氨酸激酶受體，可分別與血管生成素1（ANG1）和血管生成素2（ANG2）結(jié)合，調(diào)節(jié)血管生成。ANG1 與TIE2 結(jié)合，激活下游細(xì)胞通路，促進(jìn)肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架重組，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞間血管內(nèi)皮鈣黏蛋白沉積，提高內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和存活。內(nèi)皮細(xì)胞由此形成堅(jiān)固的屏障，阻止宿主蛋白凝血酶和VEGF等多種細(xì)胞因子的滲透，進(jìn)一步阻斷VEGFR2 誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮鈣黏蛋白分解。在缺血組織中，ANG1 可促進(jìn)血管生長(zhǎng)和管腔擴(kuò)張，并維持血管微結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的ANG2 與ANG1作用相反，其與TIE2 受體特異性結(jié)合后可導(dǎo)致血管通透性增加。雖然在腫瘤成熟的血管中，ANG2 能使ANG1 與TIE2 的結(jié)合活性減弱，但在缺乏ANG1的未成熟血管中，ANG2 仍可作為一種部分激活劑，激活TIE2 信號(hào)通道，刺激內(nèi)皮尖端細(xì)胞遷移。在許多腫瘤中發(fā)現(xiàn)，ANG2 與ANG1 的比值具有一定臨床意義，比值越高預(yù)示患者的預(yù)后越差，這也使得ANG2 成為了抗腫瘤治療的新靶點(diǎn)。

1.3 PDGF/PDGFR PDGF是由4 種單鏈組成的二聚體，分別為PDGF-AA、PDGF-BB、PDGF-AB、PDGF-CC和PDGF-DD，這5 種亞型由內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞分泌，并儲(chǔ)存于血小板的 顆粒中。PDGF 是周細(xì)胞、結(jié)締組織成纖維細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞等間充質(zhì)細(xì)胞的趨化因子，PDGF/PDGFR通路的激活可直接影響內(nèi)皮細(xì)胞的活化、血管內(nèi)皮細(xì)胞的重構(gòu)、周細(xì)胞的募集和腫瘤的增殖等。

2 抗血管生成藥物

2.1 貝伐珠單抗（Bevacizumab） 貝伐珠單抗是一種人源化單克隆抗體，可特異性結(jié)合VEGF-A，阻斷血管生成細(xì)胞通路。Sandler 等對(duì)2001—2004 年診斷為晚期（ⅢB 或Ⅳ）或復(fù)發(fā)的878 名NSCLC 患者進(jìn)行了Ⅱ期臨床研究，對(duì)照組采用紫杉醇（200mg/m2）卡鉑（6.0 mg·ml－1·min－1）方案每3 周化療一次，共6 個(gè)周期；試驗(yàn)組采用紫杉醇卡鉑聯(lián)合貝伐珠單抗，紫杉醇卡鉑3周一次共6個(gè)周期，貝伐珠單抗（15mg/kg）3 周注射一次直到疾病進(jìn)展。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的中位生存期明顯優(yōu)于對(duì)照組（P=0.003），試驗(yàn)組和對(duì)照組的中位無(wú)進(jìn)展生存期分別為6.2 個(gè)月和4.5 個(gè)月（P＜0.001），緩解率分別為35%和15%（P＜0.001）。Reck 等對(duì)1 043 名晚期NSCLC 患者進(jìn)行了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，患者均使用80 mg/m2卡鉑和1 250 mg/m2吉西他濱作為基礎(chǔ)化療，低劑量組聯(lián)合7.5 mg/kg 貝伐珠單抗，高劑量組聯(lián)合15 mg/kg 貝伐珠單抗，并分別設(shè)立相應(yīng)劑量的安慰劑組作為對(duì)照，每3 周一療程直至腫瘤進(jìn)展。結(jié)果顯示高劑量組和低劑量組的無(wú)進(jìn)展生存期明顯優(yōu)于對(duì)照組，緩解率分別為30.4%和34.1.%，高于對(duì)照組的20.1%。因此，貝伐珠單抗被批準(zhǔn)成為晚期NSCLC的一線用藥，但貝伐珠單抗的使用仍有一些明顯的不良反應(yīng)。在Sandler 的臨床試驗(yàn)中，使用貝伐珠單抗的試驗(yàn)組臨床嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為4.4%，較對(duì)照組的0.7%有明顯升高（P ＜0.001），另外在15 名治療相關(guān)的死亡病例中，有5 名患者死于肺出血。在Soria 等的研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用貝伐珠單抗相對(duì)于單純化療給患者帶來(lái)了更大的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在另一研究中也提到不少在貝伐珠單抗試驗(yàn)組中發(fā)現(xiàn)發(fā)生率＞10%且至少高于對(duì)照組兩倍的不良反應(yīng)事件，包括鼻出血、頭痛、皮膚干燥、背痛及皮膚剝脫。

2.2 安羅替尼（Anlotinib） 安羅替尼是一種新型口服抗血管生成藥物，靶向作用于VEGFR2-3、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1-4、干細(xì)胞因子受體（c-Kit）、RET 和PDGF / 。我國(guó)開(kāi)展了一項(xiàng)安羅替尼治療晚期NSCLC 患者的多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)，117 名至少接受過(guò)一線和二線化療且失敗的NSCLC 患者被隨機(jī)分成接受安羅替尼（12 mg/d）治療的試驗(yàn)組和接受安慰劑治療的對(duì)照組。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的無(wú)進(jìn)展生存期為4.8 個(gè)月（95%CI：3.5 ～6.4），明顯優(yōu)于對(duì)照組的1.2 個(gè)月（95%CI：0.7 ～1.6）。試驗(yàn)組常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)為高血壓（55.00%）、促甲狀腺激素升高（36.67%）、手足綜合征（28.33%）、甲狀腺球蛋白升高（26.67%）、總膽固醇升高（25.00%）和腹瀉（23.33%）。但這些不良反應(yīng)在藥物減量和對(duì)癥處理后都得到了有效控制，并未造成不良反應(yīng)相關(guān)性死亡。安羅替尼也因?yàn)榀熜鞔_和不良反應(yīng)可控的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

2.3 雷莫蘆單抗（Ramucirumab） 雷莫蘆單抗是完全人源化IgG1 單克隆抗體，由兩條重鏈和兩條輕鏈組成，可通過(guò)結(jié)合VEGFR2 受體的胞外區(qū)阻斷血管生成過(guò)程。Garon 等對(duì)1253 名接受一線鉑類化療后疾病進(jìn)展的患者進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組接受75 mg/m2多西他賽聯(lián)合雷莫蘆單抗10mg/kg化療；對(duì)照組采用多西他賽與安慰劑治療，療程均為3 周。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的中位生存期與中位無(wú)進(jìn)展生存期均明顯好于對(duì)照組，試驗(yàn)組最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為3 級(jí)及以上的中性粒細(xì)胞減少癥，但不良事件的死亡人數(shù)和3 級(jí)及以上嚴(yán)重肺出血事件的發(fā)生率均無(wú)明顯差異。

2.4 尼達(dá)尼布（Nintedanib） 尼達(dá)尼布是一種口服抗血管生成藥物，靶向抑制VEGFR1-3、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體1-3 及PDGF / 。在一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，尼達(dá)尼布聯(lián)合多西他賽作為二線治療，相比安慰劑聯(lián)合多西他賽組，給晚期復(fù)發(fā)的肺腺癌患者帶來(lái)更長(zhǎng)的中位總生存期。VARGADO 是一項(xiàng)接受尼達(dá)尼布聯(lián)合多西他賽作為化療及免疫治療后的三線治療的非干預(yù)性臨床試驗(yàn)，在這個(gè)試驗(yàn)中，患者的中位無(wú)進(jìn)展生存期為5.5 個(gè)月，客觀緩解率達(dá)到了58%。

3 抗血管生成治療聯(lián)合靶向治療

在攜帶驅(qū)動(dòng)基因突變的NSCLC 患者中，酪氨酸激酶抑制劑（TKI）已取代貝伐珠單抗成為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療。但不少臨床試驗(yàn)證明，抗血管生成治療聯(lián)合靶向治療能給EGFR 基因突變的肺癌患者帶來(lái)更大的臨床獲益。

NEJ026 是第一個(gè)抗血管生成治療聯(lián)合靶向治療的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，旨在探究貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼對(duì)比厄洛替尼單藥治療在EGFR基因突變的晚期肺腺癌患者中的療效差異。在中期分析中，聯(lián)合治療組的中位無(wú)進(jìn)展生存期明顯優(yōu)于單藥治療組。在一項(xiàng)關(guān)于19 號(hào)外顯子缺失和21 號(hào)外顯子L858R突變的晚期肺腺癌患者的臨床試驗(yàn)中，吉非替尼聯(lián)合貝伐珠單抗的客觀緩解率為73.8%，一年內(nèi)的腫瘤無(wú)進(jìn)展率為56.7%，中位無(wú)進(jìn)展生存期達(dá)14.4 個(gè)月。靶向治療的耐藥性是制約靶向藥物使用的重要因素。Naumov 等在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI 的耐藥可能與微環(huán)境中VEGF水平的升高相關(guān)，EGFRTKI 聯(lián)合抗血管生成藥物對(duì)已產(chǎn)生耐藥的腫瘤仍然有效，隨后這一發(fā)現(xiàn)在臨床試驗(yàn)中也得到了驗(yàn)證。Rosell 等證實(shí)了厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗在T790M 突變的晚期NSCLC 患者中仍可以取得一定療效，68%的患者在12 個(gè)月內(nèi)腫瘤無(wú)進(jìn)展，這其中的機(jī)制還沒(méi)有得到充分的闡述。一部分研究者認(rèn)為，可能與腫瘤內(nèi)血管的病理性生成有關(guān)，新生血管不僅給組織提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也把更多的靶向藥物運(yùn)送到腫瘤組織中。

4 抗血管生成治療聯(lián)合免疫治療

免疫治療的出現(xiàn)極大地延長(zhǎng)了NSCLC 患者的生存期，給肺癌的治療帶來(lái)了一場(chǎng)前所未有的革命。免疫治療的療效與腫瘤所處的微環(huán)境有著緊密的聯(lián)系。腫瘤血管在功能和結(jié)構(gòu)上與正常血管不同，在病理性血管生成過(guò)程中，由于血管生成相關(guān)細(xì)胞因子的失衡，生成的血管結(jié)構(gòu)紊亂、通透性高。由此，小分子從血管中持續(xù)漏出，最終這種壓力梯度的喪失會(huì)影響血流中的物質(zhì)運(yùn)輸，造成缺氧的腫瘤微環(huán)境，影響免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)。目前研究認(rèn)為，免疫治療的個(gè)體療效異質(zhì)性大可能與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)減少造成的免疫抑制微環(huán)境有關(guān)。聯(lián)合使用抗血管生成藥物有望將腫瘤中的新生血管“正?；?，增加腫瘤組織的灌注和效應(yīng)T 細(xì)胞的浸潤(rùn)，達(dá)到增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)的目的。

在免疫治療聯(lián)合抗血管生成治療正式應(yīng)用于腫瘤患者前，已經(jīng)有不少臨床前試驗(yàn)證明了血管生成和免疫抑制在腫瘤組織中存在相互作用。在腎細(xì)胞癌的小鼠模型中觀察到骨髓髓樣細(xì)胞在應(yīng)對(duì)腫瘤導(dǎo)致的氧化應(yīng)激中不僅能上調(diào)細(xì)胞表面的VEGFR，還能抑制T 細(xì)胞的增殖。在腸癌的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示，聯(lián)合使用VEGFR2 和程序性死亡受體1 的單克隆抗體比單獨(dú)使用任一單克隆抗體的抗腫瘤療效更佳，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力更強(qiáng)。后來(lái)研究者對(duì)多種類型的腫瘤進(jìn)行抗血管生成治療聯(lián)合免疫治療的臨床試驗(yàn)。2018 年發(fā)布了在肺癌患者中進(jìn)行的III 期臨床試驗(yàn)（IMPOWER 150），患者被隨機(jī)分成3 組，分別接受卡鉑、紫杉醇聯(lián)合阿特珠單抗（ACP，402 例），卡鉑、紫杉醇聯(lián)合貝伐珠單抗（BCP，400 例）和卡鉑、紫杉醇同時(shí)聯(lián)合阿特珠單抗、貝伐珠單抗（ABCP，400 例）。試驗(yàn)結(jié)果顯示在EGFR 野生型的肺癌患者中，ABCP 組與BCP組相比收獲了更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期，而治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有明顯增加。在肝轉(zhuǎn)移和EGFR 基因突變亞組中，ABCP 組仍然擁有更長(zhǎng)的中位無(wú)進(jìn)展生存期。根據(jù)這項(xiàng)臨床試驗(yàn)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)ABCP作為轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC 的一線治療方案。

5 展望

腫瘤中的血管生成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。在NSCLC的精準(zhǔn)治療中，針對(duì)單一靶點(diǎn)的藥物出現(xiàn)了不同程度的耐藥，這也使得出現(xiàn)了許多針對(duì)多靶點(diǎn)及多信號(hào)通路的抗血管生成藥物。另一方面，不同于免疫治療有細(xì)胞程序性死亡-配體1、腫瘤突變負(fù)荷等生物標(biāo)志用于篩選適合于免疫治療的患者，通過(guò)基因檢測(cè)篩選出EGFR、ALK及ROS1 等驅(qū)動(dòng)基因突變的NSCLC，推薦相應(yīng)的TKI，抗血管生成藥物的有效應(yīng)用仍需要更多研究來(lái)發(fā)現(xiàn)有預(yù)見(jiàn)性的生物標(biāo)志。抗血管生成治療聯(lián)合靶向治療和免疫治療作為NSCLC的新選擇，其機(jī)制和未來(lái)也需要更多的研究加以闡釋和探索。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)