林謙，章慶華，耿志海，張朝峰

尿酸結(jié)石占我國(guó)尿路結(jié)石的14%～25%，近年來(lái)發(fā)病率有增加趨勢(shì)[1]?；旌闲阅蛩峤Y(jié)石是指部分含有鈣鹽沉積的尿酸為主要成分的結(jié)石。因其含有鈣鹽成分，溶石治療并不能徹底消除結(jié)石。本文探討三明治療法在此類(lèi)腎結(jié)石中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月至2019 年12 月浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院收治的鹿角型腎結(jié)石患者14 例，均經(jīng)螺旋CT 平掃確診，結(jié)石大?。ㄉ舷聫健磷笥覐剑?.0±1.6）cm×（1.8±0.6）cm。CT值最低220 ～250 HU，最高值750 ～860 HU。其中男8 例，女6 例；年齡48～82 歲，平均（62.3±6.8）歲。包括雙側(cè)腎結(jié)石2 例，左側(cè)腎結(jié)石5 例，右側(cè)腎結(jié)石7 例；合并輸尿管結(jié)石3 例，腎積水5 例，痛風(fēng)史10 例，先天性多囊腎1 例，腎功能不全5 例，糖尿病病史4 例，高血壓病史3 例，心功能不全、冠脈支架植入1 例。實(shí)驗(yàn)室檢查均符合高尿酸血癥，尿酸430～603 mol/L，平均502.3 mol/L，尿pH 值5.0 ～5.5。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查排除潛在的麻醉手術(shù)禁忌證，采用三明治療法治療。具體步驟：（1）靜脈麻醉下輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，如合并輸尿管結(jié)石，同期行輸尿管結(jié)石碎石或?qū)⒔Y(jié)石推入腎盂，并逆行留置Fr 7 雙J 管一根，確保放置到位。隨后采用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來(lái)特）溶石治療。期間注意調(diào)整用量，監(jiān)測(cè)尿pH 值，保持在6.5 ～7.0，如尿常規(guī)有明確的感染，使用合適的抗生素抗感染處理。（2）治療1 個(gè)月后再次入院，復(fù)查CT，喉罩全身麻醉下行患側(cè)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（奧林帕斯輸尿管軟鏡、悍馬鈥激光200 m 光纖），手術(shù)操作時(shí)間控制在1 h 內(nèi)。術(shù)中套石網(wǎng)籃套取部分結(jié)石（分別取結(jié)石核心及周邊），送檢結(jié)石成分分析（外送南京市金科結(jié)石理化分析中心，藍(lán)莫德紅外光譜自動(dòng)分析儀）；術(shù)后繼續(xù)友來(lái)特溶石，期間注意事項(xiàng)同前。（3）1 個(gè)月后，返院復(fù)查CT，取出輸尿管支架。所有患者均予非布司他降尿酸治療。

2 結(jié)果

本組經(jīng)過(guò)第1 次溶石治療后復(fù)查CT，提示結(jié)石主體結(jié)構(gòu)變松，部分鹿角消失，結(jié)石大?。?.6±1.4）cm×（1.6±0.5）cm，相比溶石前變小，結(jié)石核心區(qū)域CT 值變化不明顯。經(jīng)過(guò)后續(xù)軟鏡碎石及再次溶石治療后，復(fù)查CT結(jié)石基本清除干凈，無(wú)明顯殘留結(jié)石（殘留結(jié)石定義為腎內(nèi)5mm以上的結(jié)石殘留）。術(shù)后發(fā)熱1 例，抗感染治療后治愈出院。服用友來(lái)特期間，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1 例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。圍手術(shù)期內(nèi)未出現(xiàn)明顯的嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥。治療前后，腎功能肌酐、尿酸無(wú)進(jìn)行性升高。所有患者取出結(jié)石均檢測(cè)到尿酸成分，均為混合成分結(jié)石，合并草酸鈣6 例，磷酸鈣8 例。

3 討論

尿酸結(jié)石是由于尿酸代謝失衡，尿液中尿酸溶解度下降、過(guò)飽和化后形成的產(chǎn)物。隨著人口的老齡化進(jìn)程、生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，尿酸結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是東南沿海地區(qū)，發(fā)病率尤高。尿酸結(jié)石包括純尿酸結(jié)石及部分含鈣的混合性結(jié)石。文獻(xiàn)報(bào)道，單純螺旋CT 平掃在診斷尿酸結(jié)石上跟結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)有較好符合性，這說(shuō)明通過(guò)影像學(xué)檢查可以預(yù)測(cè)結(jié)石主體成分是否為尿酸[2]。雖然受CT 設(shè)備、掃描層厚、電壓、測(cè)量方法的影響，但目前多項(xiàng)研究均表明，單純尿酸結(jié)石軟組織CT 值＜550 HU，特異性可達(dá)90%以上，而非尿酸結(jié)石或混合性結(jié)石CT 值大多＞550 HU[3-4]。本研究病例中，結(jié)石CT 值在220 ～860 HU之間，術(shù)后的結(jié)石成分分析也證實(shí)為尿酸成分為主的混合性結(jié)石。

堿化尿液的方法在治療單純尿酸結(jié)石上已得到公認(rèn)及推廣，已經(jīng)成為尿酸結(jié)石的首先治療方法。相比碳酸氫鈉，枸櫞酸鹽是人體三羧酸循環(huán)中的代謝產(chǎn)物，應(yīng)作為溶石的首選藥物，能減少長(zhǎng)期服用引起的胃腸道反應(yīng)及水鈉潴留。研究表明[5]，結(jié)石每個(gè)月溶解速度為0.70～0.82 cm（長(zhǎng)徑），平均0.77 cm。但應(yīng)該避免過(guò)度堿化，pH 控制在6.5 ～7.0。若pH ＞7.0，容易形成磷酸鈣結(jié)石；＞8.0時(shí)，容易形成難以溶解的尿酸鈉，且尿中的草酸鈣和磷酸鈣容易附著形成含鈣結(jié)石。但是，對(duì)于混合性結(jié)石，藥物溶石雖有效，因含有鈣鹽，無(wú)法徹底消除結(jié)石，且鹿角型結(jié)石體積負(fù)荷大，往往合并腎積水、感染、腎功能不全，尿液引流不通暢，溶石效果緩慢，友來(lái)特長(zhǎng)期服用易造成胃腸道副作用，且溶石過(guò)程中需隨時(shí)監(jiān)測(cè)尿pH，使患者依從性大為降低，最終影響治療效果，有些患者甚至?xí)霈F(xiàn)含鈣結(jié)石的增加[6-7]。因此在溶石基礎(chǔ)上，合適的外科治療措施能發(fā)揮較大作用。本研究三明治療法，即：（1）前期行輸尿管支架置入，鏡檢及擴(kuò)張輸尿管，處理合并的輸尿管結(jié)石，目的是保證引流充分、通暢輸尿管，并為后期輸尿管軟鏡操作提供必要的輸尿管條件。隨后予友來(lái)特溶石治療1 個(gè)月，期間監(jiān)測(cè)尿pH值，注意避免過(guò)度堿化；（2）行輸尿管軟鏡碎石取石；（3）再予友來(lái)特溶石1 個(gè)月，復(fù)查取除輸尿管支架。結(jié)果顯示在初次溶石治療后，結(jié)石體積較前相對(duì)縮小，結(jié)石已松動(dòng)，部分積水的腎盞得到引流，為輸尿管軟鏡操作提供碎石空間、降低了逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)；輸尿管軟鏡碎石后，雖然未能保證充分“粉末化、霧霾化”碎石，但由于結(jié)石表面積明顯增大，與尿液接觸面積大為增加，溶石效果顯著，且非尿酸成分結(jié)石核心被擊碎，部分予套石網(wǎng)籃取出，最后復(fù)查結(jié)石完全清除，效果滿意。

本治療方式安全可靠，并有效避免了經(jīng)皮腎鏡及多通道碎石帶來(lái)的出血、腎功能惡化及結(jié)石殘留等并發(fā)癥，顯著降低患者的痛苦，接受度及滿意度大為提高。特別是對(duì)于腎功能不全、多囊腎以及基礎(chǔ)疾病較多、容易有出血傾向的高?；颊撸葹檫m合。