牛 敏

( 阜新市中心醫(yī)院 ， 遼寧 阜新 123000 )

腎臟是人體腹膜后器官，位置較深且有脂肪囊、胸廓、腹腔臟器以及腰椎等周圍組織結(jié)構(gòu)保護(hù)，受傷機(jī)會(huì)較少。近年來，因各種致傷因素(火器、刺傷、局部直接或者間接暴力等)的不斷增加，腎臟外傷的發(fā)生人群也逐漸呈上漲趨勢(shì)。據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示[1]：腎臟損傷約占所有泌尿生殖道損傷的65%左右，其中有80%的腎臟損傷患者屬于鈍性損傷。針對(duì)腎臟損傷患者，如果臨床不及時(shí)加以診斷、治療，極易導(dǎo)致出血不止、尿外滲、高血壓以及形成膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命安全帶來嚴(yán)重影響。目前，臨床對(duì)于腎臟外傷患者多采用常規(guī)超聲診斷。雖然該種檢查方法能夠有效判斷患者腎周血腫、尿外滲以及尿性囊腫等癥狀，但在部分腎挫傷和裂傷患者的診斷上具有一定的缺陷[2]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，超聲影像診斷學(xué)愈發(fā)趨于完善。作為超聲影像診斷學(xué)領(lǐng)域的重要發(fā)展方向-超聲造影(又被稱之為對(duì)比增強(qiáng)超聲)被廣大醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用在診斷腫瘤疾病過程中。據(jù)臨床有關(guān)研究表明[3]：超聲造影不僅能夠清晰顯示實(shí)質(zhì)器官外傷病灶，還能夠清楚辨別正常腎組織和腎損傷病灶。故本次實(shí)驗(yàn)嘗試對(duì)我院2017年6月-2019年6月間收治的30例疑似腎臟外傷的患者分別給予常規(guī)超聲診斷和超聲造影診斷，并與手術(shù)或者CT證實(shí)結(jié)果相互對(duì)比，旨在探究超聲造影對(duì)腎臟外傷患者的臨床診斷價(jià)值，為今后的臨床診治工作提供科學(xué)、可靠的理論依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本實(shí)驗(yàn)對(duì)象選取為2017年6月-2019年6月間在我院接受診治的疑似腎臟外傷患者，共收集病例30例。其中男性病例18例，女性病例12例，年齡區(qū)間10-62歲，平均年齡為(30.24±8.97)歲，傷后至超聲檢查時(shí)間為2-29小時(shí)，平均時(shí)間為(15.47±1.14)小時(shí)；致傷原因：車禍傷10例、高空墜落9例、撞擊傷6例以及刀刺傷5例。所有研究對(duì)象均伴有明顯傷側(cè)腰部疼痛、腎區(qū)叩擊痛以及血尿等臨床表現(xiàn)。本次實(shí)驗(yàn)已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的嚴(yán)格審核，且充分履行告知原則，征得患者及其家屬的同意，并已簽署同意協(xié)議書。

2 檢查方法

2.1 儀器設(shè)備：本實(shí)驗(yàn)所用儀器為Acuson Sequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，注意將探頭頻率設(shè)置為2.0-6.0MHz，對(duì)比系列脈沖造影成像技術(shù)，注意機(jī)械指數(shù)應(yīng)低于0.2。

2.2 造影劑和造影方法：本實(shí)驗(yàn)所選用的造影劑是意大利Bracco公司生產(chǎn)的第2代造影劑Sono Vue。具體使用方法為：首先將5ml的生理鹽水注入瓶內(nèi)，并晃蕩均勻至濃度為5mg/ml的六氟化硫微泡懸浮劑，抽取1.2ml懸浮劑并將其經(jīng)肘靜脈注入，隨后繼續(xù)注入5ml生理鹽水，用于沖管。

2.3 檢查方法：首先應(yīng)用常規(guī)超聲掃查患者腎臟情況以作出初步診斷，對(duì)可疑病灶進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括位置、范圍以及回聲特征等。隨后啟動(dòng)對(duì)比系列脈沖造影成像技術(shù)，注意調(diào)成低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)，即MI<0.06，這時(shí)觀察顯示屏中腎包膜聲像，及時(shí)接收2次諧波信號(hào)，然后將造影劑注入，同時(shí)將超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器和內(nèi)置錄像記錄進(jìn)行啟動(dòng)，對(duì)患者腎臟病灶血流灌注和回聲強(qiáng)度變化情況進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，時(shí)間約為3分鐘。詳細(xì)分析造影后的圖像資料并記錄。

3 觀察指標(biāo)：選取2名經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷高的超聲醫(yī)師詳細(xì)記錄每位研究對(duì)象的損傷部位和腎臟損傷程度。以美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對(duì)本實(shí)驗(yàn)患者腎臟損傷程度進(jìn)行分級(jí)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：Ⅰ級(jí)：腎挫傷或者無腎實(shí)質(zhì)裂傷的非擴(kuò)展性包膜下血腫；Ⅱ級(jí)：腎實(shí)質(zhì)裂傷或者非擴(kuò)展性腎周血腫，且深度不高于1cm；Ⅲ級(jí)：腎實(shí)質(zhì)裂傷深度超過1cm，但未見尿液外滲；Ⅳ級(jí)：腎實(shí)質(zhì)裂傷且尿液外滲，伴有靜脈損傷、節(jié)段性腎動(dòng)脈，主干腎動(dòng)脈或者靜脈損傷出現(xiàn)局部血腫現(xiàn)象；Ⅴ級(jí)：腎破裂、主干腎動(dòng)脈栓塞或者腎蒂撕裂傷。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理、分析本實(shí)驗(yàn)所有數(shù)據(jù)，采用百分率(%)表示計(jì)數(shù)資料，x2檢驗(yàn)；采用α=0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05為差異表示具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果：實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：本組30例患者中，經(jīng)手術(shù)或者CT檢查，有28例患者確診為腎臟外傷，且均是單側(cè)損傷，另外2例患者經(jīng)檢查未見異常。采用常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)：有20例患者已確診，有8例患者漏診，其檢出率為71.43%；采用超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)：有26例患者已確診，有2例患者漏診，其檢出率為92.86%。經(jīng)比較顯然超聲造影檢出率明顯高于常規(guī)超聲檢出率，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本組患者腎臟損傷分級(jí)及超聲造影圖像特征：Ⅰ級(jí)：腎挫傷：經(jīng)手術(shù)或者CT確診13例，常規(guī)超聲確診9例，超聲造影確診12例。觀察超聲造影圖像可發(fā)現(xiàn)患者腎臟輕微變大，包膜較為完整，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)較小低或無強(qiáng)化區(qū)，腎被膜下明顯出現(xiàn)新月形無強(qiáng)化區(qū)。Ⅱ級(jí)：腎實(shí)質(zhì)裂傷：經(jīng)手術(shù)或者CT確診9例，常規(guī)超聲確診6例，超聲造影確診9例。觀察超聲造影圖像可發(fā)現(xiàn)患者腎局限性腫大或者腎彌散性腫大，包膜連續(xù)或者不連續(xù)，且出現(xiàn)帶狀或者半月形無增強(qiáng)區(qū)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)明顯出現(xiàn)不規(guī)則低或無強(qiáng)化區(qū)，范圍不高于1cm，腎竇局部受壓變形。Ⅲ級(jí)：腎盞撕裂：經(jīng)手術(shù)或者CT確診3例，常規(guī)超聲確診3例，超聲造影確診3例。觀察超聲造影圖像可發(fā)現(xiàn)患者腎臟明顯變大，包膜呈連續(xù)狀。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)不規(guī)則低或者無強(qiáng)化區(qū)，范圍超過1cm，腎竇增大，外形呈現(xiàn)不規(guī)則狀，腎盂腎盞出現(xiàn)不同程度的分離和擴(kuò)張現(xiàn)象。Ⅳ級(jí)：腎廣泛性撕裂：經(jīng)手術(shù)或者CT確診2例，常規(guī)超聲確診1例，超聲造影確診1例。觀察超聲造影圖像可發(fā)現(xiàn)患者腎實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大片狀無增強(qiáng)區(qū)，且連接著腎盂，明顯發(fā)現(xiàn)腎俞分離。Ⅴ級(jí)：腎破裂：經(jīng)手術(shù)或者CT確診1例，常規(guī)超聲確診1例，超聲造影確診1例。觀察超聲造影圖像可發(fā)現(xiàn)患者腎組織破碎，碎塊多于2塊，出現(xiàn)造影劑外溢現(xiàn)象或者腎實(shí)質(zhì)完全不增強(qiáng)。

討 論

現(xiàn)階段，臨床診斷腎臟外傷的方法較多，例如常規(guī)超聲及CT。常規(guī)超聲雖然能夠有效診斷出病情較為嚴(yán)重的腎損傷，但是在診斷腎裂傷程度和判斷腎功能方面具有一定的難度；同時(shí)，由于部分患者腎挫裂傷和周邊組織的聲阻差較小，使得腎盂內(nèi)積血在超聲圖像下表現(xiàn)出腎盂擴(kuò)張積水，影響檢驗(yàn)醫(yī)師的判斷，所以臨床診斷期間容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[5]。而CT掃描和增強(qiáng)掃描能夠更加準(zhǔn)確的顯示出患者腎臟受損程度、受損范圍以及腎段動(dòng)脈供血區(qū)缺血等情況，但是與超聲診斷相比，CT掃描具有操作較繁瑣、輻射大、注射的造影劑可能會(huì)導(dǎo)致碘過敏反應(yīng)等缺點(diǎn)，導(dǎo)致臨床應(yīng)用也受到一定的限制[6]。

超聲造影主要是利用所注射的造影劑來增強(qiáng)血液回聲，保證超聲圖像能夠更加清晰顯示出患者腎臟微細(xì)血管和周邊組織的血流灌注情況，由此確定患者腎損傷的范圍和程度[7]。就目前而言，臨床對(duì)于腎臟外傷患者，多依據(jù)盡可能多的保留腎臟原則，但是是否可選擇保守治療需要以患者腎臟損傷程度作為依據(jù)。基于此，臨床診斷需要進(jìn)一步明確腎臟外傷患者的損傷程度和范圍，并進(jìn)行分級(jí)，以此選取最為合適的治療方案，例如Ⅰ級(jí)患者，由于癥狀較輕，血尿不明顯，可自行痊愈，臨床無需做特別處理；Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者，大多數(shù)可予以保守治療，然而因其病情變化較快需要住院觀察；Ⅳ級(jí)患者，前期可保守治療，密切觀察其病情變化情況，一旦出現(xiàn)尿性囊腫、腎功能喪失以及腎周感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，及時(shí)改善腎周血腫和尿外滲癥狀，盡最大可能予以修復(fù)；Ⅴ級(jí)患者應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療[8-9]。在本次實(shí)驗(yàn)中，常規(guī)超聲檢查20例患者已確診，其檢出率為71.43%；采用超聲造影檢查26例患者已確診，其檢出率為92.86%。經(jīng)比較顯然超聲造影檢出率明顯高于常規(guī)超聲(P<0.05)。足以說明超聲造影診斷腎臟外傷患者的效果明顯優(yōu)于常規(guī)超聲診斷。分析其原因就在于：超聲造影能夠有效彌補(bǔ)常規(guī)超聲無法清晰顯示組織微循環(huán)灌注的缺點(diǎn)，在一定程度上增強(qiáng)了病變組織和正常組織之間的回聲對(duì)比，使得受損部位和范圍更加明顯[10]。另外，超聲造影能夠更好地分辨出腎損傷和周邊臟器損傷，利于幫助臨床醫(yī)師更好的評(píng)估患者全身復(fù)合傷中各個(gè)臟器的損傷力度，以此確定治療順序。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示超聲造影診斷腎臟外傷患者時(shí)，有2例漏診，其原因在于1例患者檢查時(shí)體位受限；1例患者檢查時(shí)注入了過量的造影劑。因此，為了有效防止漏診現(xiàn)象，保證患者獲得更好的治療方案，臨床在采用超聲造影診斷腎臟外傷患者時(shí)，應(yīng)注意以下幾方面[11]：(1)該診斷方法掃查視野相對(duì)較小，要多個(gè)方面掃查靶器官；(2)無法明顯顯示深部病灶和受腸氣干擾的病灶；(3)使用過量的造影劑會(huì)導(dǎo)致過度強(qiáng)化，不利于觀察較小病灶，所以在應(yīng)用造影劑時(shí)切不可超過1.2ml。

綜上所述，超聲造影對(duì)腎臟外傷的診斷價(jià)值較高，值得臨床大力推廣應(yīng)用。