韓王云 楊德群

1湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，武漢 430061 2湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(湖北省中醫(yī)院)肛腸科，武漢 430061

肛裂作為肛門直腸疾病中的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率日益增高?；颊呷粼诟亓鸭毙云谖醇皶r就醫(yī)，容易導致肛管皮膚反復損傷，累及全層，形成慢性潰瘍。慢性肛裂患者排便時反復出現(xiàn)肛門疼痛和便血，嚴重影響生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療慢性肛裂以手術治療為主，術后不良反應較多，遠期療效欠佳。絡病學說是中醫(yī)學術體系的獨特組成部分，對研究多種外感重癥和內(nèi)傷雜病具有重要意義。筆者通過查閱相關文獻，以中醫(yī)絡病學理論為切入點，探討慢性肛裂與絡病的相關性，并根據(jù)“絡以通為用”的原則探析慢性肛裂的臨床治療，旨在為慢性肛裂的中醫(yī)治療開拓新思路。

1 絡病學概論

絡病是指疾病發(fā)展過程中各種致病因素損傷絡脈，造成絡脈中營衛(wèi)氣血津液運行障礙，輸布失常，導致自身結構、功能及相關臟腑損害的一類病癥。絡脈作為溝通內(nèi)外、聯(lián)系臟腑的通路，常常成為病邪入侵的道路和積滯之所，絡脈不通，形成絡病[1]。

《靈樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。絡脈作為經(jīng)脈的重要組成部分，是經(jīng)脈支橫別出的分支。廣義上看，絡脈運行氣血，輸布灌溉于全身，發(fā)揮濡養(yǎng)作用。從狹義角度，經(jīng)絡又分為氣絡和血絡，分別運行經(jīng)氣和血液，以維持正常的生理功能。總體而言，絡脈有運行氣血、營運陰陽、滲灌濡養(yǎng)、絡屬臟腑肢節(jié)等功能。

絡脈的生理功能決定了各種致病因素傷及絡脈最易影響其運行氣血的功能，導致氣血瘀滯，痹阻不通。絡病致病的部位深，時間長，病邪偏聚某一臟腑絡脈，遷延不愈，故《張聿青醫(yī)案》中指出“橫者為絡，邪既入絡，易入難出，勢不能脫然無累”。隨著病情的進展，毒、虛、瘀等病理因素滯留絡中，津凝血滯，化痰化瘀，結聚成有形之邪[2]。因此，絡病的致病因素損傷絡脈，導致絡病的發(fā)生，表現(xiàn)出與絡脈病理相適應的特點：易滯易瘀、易入難出，易積成形。

由于絡脈是溝通內(nèi)外、聯(lián)系臟腑的通路，治療絡病的根本目的是維持絡脈氣血運行暢通，保障人體正常生命活動。正如《素問》所言：“經(jīng)病者治其經(jīng)，孫絡者治其絡血……上實下虛，切而從之，索其結絡脈，刺其出血，以見通之”，即通絡為其治療總則?；趯j病病因、病機的認識，葉天士總結出辛香、化瘀、補虛、降氣等通絡方式，可見通暢絡脈為治療絡病的根本大法[3]。

2 絡病與慢性肛裂的關系

外邪入絡，引起絡氣輸布運行障礙，絡脈瘀阻。絡瘀化熱，毒由內(nèi)生，內(nèi)外邪合，形成絡病獨特的發(fā)病特點：①久病入絡，易入難出?！杜R證指南醫(yī)案》中多次寫到：“經(jīng)年宿病，病必在絡”、“久病入絡，氣血不行”以及“絡脈瘀痹，不通則痛”，“久病入絡”與“久痛入絡”的理論指出了絡病的發(fā)展是一個慢性的病理過程。胡波等[4]認為絡病病位較深，發(fā)病時間長，正氣虛弱，邪氣乘虛而入，伏于絡脈虛出，易入難出，導致疾病纏綿難愈。張聿青則更明確地指出“橫者為絡，邪既入絡，易入難出，勢不能脫然無累”。慢性肛裂病程多在兩個月以上，患者常因糞便干燥、便秘等造成肛管皮膚破裂，自行使用“痔瘡栓”后癥狀有所緩解，此后反復發(fā)作，形成“疼痛—出血—便秘”的惡性循環(huán)。上述特點與絡病“久病入絡，易入難出”的特點相一致。②易虛易滯，易積成形。葉天士指出，致病因素損傷絡脈，不僅會導致絡脈氣滯、血瘀等病理變化，而且日久蘊毒，血疲津凝，化瘀化痰，結聚成形為癥積，二者相互影響，互為因果[5]。即“邪與氣血兩凝，結聚絡脈”、“無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定理也”。慢性肛裂潰瘍面皮贅增生，伴有哨兵痔、肛乳頭肥大等病理變化，此為火燥之邪積于肛門局部絡脈，津凝為痰，血滯為瘀，稽留絡中，結聚而成。此與絡病“易虛易滯，易積成形”的特點相合。

此外，絡病的病因病機多從“毒、虛、瘀”等角度闡述，而在慢性肛裂的發(fā)生發(fā)展過程與這三者的關系密切?！妒備浘硪话偎氖}痔》云：“脈痔者，臟腑蘊積風熱不得宣通也。風熱之氣，乘機流注下部……脈者血為腑，得熱則妄行”；《醫(yī)宗金鑒》指出“肛門圍繞折紋破裂，便結者，火燥也”；可見火熱燥邪積聚于腸腑，不得宣泄，流注于下部脈絡；絡脈不通，瘀而成毒，化為熱毒；熱毒瘀滯，肉腐血敗導致肛裂的發(fā)生。故熱毒瘀滯乃慢性肛裂形成的前提。薛己認為，肛裂的形成與其局部絡脈氣血虧虛息息相關?！堆κ厢t(yī)案》中記載：“臀……其道遠，其位僻，雖太陽多血，氣運難及，血亦罕到，中年后尤慮此患”。肛門絡體細小狹窄，血氣難及，易導致局部氣血不足，絡脈不榮?；颊呦忍旆A賦不足或偏食辛辣厚味，脾胃不運，津不化血，絡脈氣血虧虛，導致局部瘡瘍反復發(fā)作、久不愈合。故氣血虧虛是慢性肛裂發(fā)生的基礎。總體而言，慢性肛裂的病機為“毒、虛、瘀”互結日久，熱毒滯絡，絡脈不榮。

綜上可知，慢性肛裂具有絡病之特征，慢性肛裂的病因病機、臨床表現(xiàn)、病理特點都與絡病的特征相一致。慢性肛裂與絡病理論密切相關，因此絡病理論對慢性肛裂的治療具有指導作用。

3 慢性肛裂從絡辨治的治則、治法

根據(jù)絡病學理論與慢性肛裂病因病機及臨床特點的聯(lián)系，可將本病大致分為三種類型：氣滯血瘀型、血熱腸燥型及陰虛津虧型。絡以通為用，維持絡脈通暢以保持其正常的生理狀態(tài)是治療絡病的最終目的，故慢性肛裂在治療中遵循通絡的原則。根據(jù)慢性肛裂的分型，結合通絡的原則，以活血化瘀通絡、清熱潤燥通絡、養(yǎng)陰生津通絡等法則指導用藥，內(nèi)服外洗，暢達絡脈，共祛病邪。

3.1 活血化瘀通絡法

《外科正宗》指出“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙博或因久坐……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔”。因此，活血化瘀通絡法是治療氣滯血瘀型慢性肛裂的有效方法。內(nèi)服川芎、桃仁、歸尾等活血補血藥，佐以陳皮、枳實、木香等行氣止痛藥，或用桑枝、僵蟬、鉤藤等祛風活絡藥，以活血化瘀、通經(jīng)活絡。選用止痛如神湯加減，方用秦蕪15 g，皂角刺、黃柏、當歸、檳榔、大黃、川芎，蒼術各9 g，桃仁12 g。亦可采用中藥熏洗法來通絡消腫。賴日東[6]運用中藥肛裂Ⅰ號(自擬方)熏洗治療慢性肛裂取得較好的療效。具體方法為：將肛裂Ⅰ號方煮沸去渣，先以藥液蒸汽熏浴，待水溫降低后再坐浴，使藥物經(jīng)毛竅滲入局部腠理，抵達脈絡，從而發(fā)揮活血通絡之效。穴位挑刺法配合中藥口服治療本證亦取得較好效果。通過挑開痔點及大腸俞穴，通暢絡脈氣血，促進肛門血液運行，達到行氣通絡的目的[7]。

3.2 清熱潤燥通絡法

本法主要治療慢性肛裂血熱腸燥型?！妒備浘硪话偎氖}痔》中認為，臟腑熱毒積聚不得宣泄，導致熱毒下注，引起肛裂。治以清熱涼血、潤腸通絡。內(nèi)服生地黃、玄參、丹皮、赤芍等清熱涼血藥物，佐以當歸、火麻仁，杏仁等潤腸通便藥，達到清熱潤腸的目的。主方以潤腸丸加減。藥物組成：桃仁、郁李仁、當歸各12 g，羌活、大黃、丹皮各9 g，火麻仁15 g?；蛴枰詽櫮c湯口服配合中藥熏洗治療。潤腸湯藥物組成：當歸15 g，火麻仁12 g，桃仁12 g，生地黃15 g，甘草3 g。

3.3 養(yǎng)陰生津通絡法

本法主要治療陰虛津虧型慢性肛裂。患者素有血虛，血津同源，久損傷及陰津，損傷腸絡，大便秘結，導致肛裂反復發(fā)作，加上血虛津虧，肛門瘡瘍久不愈合，形成慢性肛裂。臨床以內(nèi)服沙參、麥冬、墨旱蓮等滋陰生津藥，配合西洋參、阿膠等溫養(yǎng)脈絡藥以生津止血、平衡氣血陰陽。采用增液湯為基礎方，主藥：玄參24 g，麥冬、生地各18 g，大黃6 g，芒硝4 g，沙參12 g，蜂蜜10 g。

4 小結

飲食不潔導致腸道濕熱下注，耗傷津液，加上素有血虛，久損傷絡，氣滯血凝無力傳導造成氣血滯于脈絡，久而發(fā)為慢性肛裂。絡病學理論不僅在臨床辨證慢性肛裂中發(fā)揮重要作用，而且“絡以通為用”的原則在本病的選方用藥上亦具有指導意義。隨著臨床運用絡病理論的不斷深入，絡病學說將不斷發(fā)展，并在慢性肛裂分型以及分期論治上進一步突破，使得絡病理論在慢性肛裂的保守治療以及術后恢復等方面發(fā)揮更加重要的作用。