易 茗

湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430060

IgA腎病是最為常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，國(guó)內(nèi)發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病的35%～55%。其病理特征為以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿、不同程度的蛋白尿，可伴有水腫及高血壓，甚至出現(xiàn)腎功能不全。IgA腎病無(wú)專門(mén)的中醫(yī)病名，通常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，將其歸屬于“尿血”、“尿濁”、“水腫”、“腰痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IgA腎病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣虛及瘀血阻絡(luò)是最為常見(jiàn)的證型，益氣活血法可貫穿IgA腎病治療的始終?，F(xiàn)本文就益氣活血法治療氣虛血瘀型IgA腎病的機(jī)理進(jìn)行探討，旨在為IgA腎病的臨床治療提供思路。

1 IgA腎病的病機(jī)概述

大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為IgA腎病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水濕、濕熱等[1-3]。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表明，IgA腎病中氣陰兩虛型約占57.85%，瘀血阻絡(luò)型約占38.6%[4]。正所謂“久病多虛、久病多瘀”，臨床上氣虛血瘀型IgA腎病患者較為常見(jiàn)，且氣虛血瘀貫穿了IgA腎病病情發(fā)展的始終，因此，本文著重探討益氣活血法治療氣虛血瘀型IgA腎病的機(jī)理。

2 益氣法的治療機(jī)理

2.1 補(bǔ)益肺氣

IgA腎病典型病例常在上呼吸道感染后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，且有調(diào)查顯示IgA腎病患者大多伴有慢性炎癥，其中伴慢性咽炎者占63.89%，伴慢性扁桃體炎者占21.30%[5]。因此，上呼吸道感染為IgA發(fā)病和反復(fù)發(fā)作的重要誘因。中醫(yī)認(rèn)為，肺為華蓋，主皮毛，主一身之氣，能宣發(fā)衛(wèi)氣，《醫(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》載：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也”。肺衛(wèi)不固、腠理疏松則見(jiàn)汗出、乏力、易于感受外邪。在IgA腎病的治療中加以補(bǔ)肺氣的藥物，其一在于預(yù)防，使衛(wèi)氣得固，從而抵御外邪，提高機(jī)體免疫力，減少因外感導(dǎo)致的病情發(fā)作與加重；其二在于：IgA腎病病程較長(zhǎng)，肺氣更易虛耗，肺氣失于宣降則水液輸布、運(yùn)行、排泄障礙，可發(fā)為水腫，補(bǔ)益肺氣能改善其癥狀。

2.2 補(bǔ)益脾氣

脾主統(tǒng)血，脾氣虛失于統(tǒng)血，血離經(jīng)妄行，血脫于下，可見(jiàn)尿血。脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不制水，可見(jiàn)水腫。且有研究證實(shí)，乳糜瀉患者并發(fā)IgA腎病的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群大3倍[6]。中醫(yī)認(rèn)為腹瀉多與濕邪相關(guān)，《素問(wèn)》中記載“濕盛則濡瀉”，脾主運(yùn)化水濕，脾氣失于健運(yùn)則水濕內(nèi)生，可見(jiàn)腹脹、便溏，且臨床中常見(jiàn)蛋白尿、血尿的發(fā)生發(fā)展與腹瀉程度密切相關(guān)。健脾益氣能使水濕得以運(yùn)化、血能固攝從而改善水腫、尿血等癥狀，預(yù)防調(diào)理、改善腹瀉癥狀能減少I(mǎi)gA腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并延緩疾病進(jìn)展。再者，脾為氣血生化之源，為后天之本。疾病后期，脾不散精，肺腎亦因之虛損，因此在IgA腎病各階段都可應(yīng)用健脾益氣之品。

2.3 補(bǔ)益腎氣

腎為先天之本，為人體臟腑陰陽(yáng)之本?！恶T氏錦囊秘錄》中云：“足于精者，百病不生，窮于精者，萬(wàn)邪蜂起”。腎精具有抵御外邪而使人免于疾病的作用，精充則生命力強(qiáng)，衛(wèi)外固密，適應(yīng)力強(qiáng)，邪不易侵。腎精促進(jìn)了腎氣的生成，腎氣充又能促進(jìn)腎精的化生。腎氣充盛也能提高免疫力，在疾病前期補(bǔ)益腎氣可起預(yù)防作用。腎主水液，若功能失調(diào)，氣化失職，開(kāi)闔失度，則會(huì)引起水液代謝障礙。闔多開(kāi)少，小便的生成和排泄發(fā)生障礙可引起尿少、水腫等癥狀；若開(kāi)多闔少，又可見(jiàn)尿多、尿頻等癥狀。腎主封藏，若固攝失職，水谷精微外泄，則可引起蛋白尿、血尿。

3 活血法的治療機(jī)理

3.1 從中醫(yī)基本理論而言

IgA腎病病程較長(zhǎng)，在疾病發(fā)展過(guò)程中，臟腑氣機(jī)衰減，氣虛則推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力，可形成瘀血；又因氣能攝血，氣虛則脈道失于固攝，血溢脈外而形成瘀血。瘀血阻滯于下焦，絡(luò)破血溢，可見(jiàn)尿血；出血留瘀后，瘀血不散，血不歸經(jīng)，又能進(jìn)一步損傷脈絡(luò)，使尿血反復(fù)。所謂“血不利則為水”，瘀血阻滯水道，水瘀互結(jié)，泛溢肌膚可形成水腫。瘀血阻滯，不通則痛，可見(jiàn)腰痛。瘀血內(nèi)阻，腎絡(luò)不利，精微外溢，可見(jiàn)蛋白尿。故有學(xué)者專門(mén)提出“絡(luò)病理論”，認(rèn)為腎絡(luò)瘀阻為貫穿IgA腎病始終的基本病機(jī)[7]。

3.2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言

腎臟血液豐富，腎小球由毛細(xì)血管網(wǎng)組成，其血管細(xì)長(zhǎng)，發(fā)生疾病時(shí)血流阻力增大，使血流速度減慢。有研究發(fā)現(xiàn)，肺脾氣虛主要表現(xiàn)為全血黏度增高，脾腎陽(yáng)虛則表現(xiàn)為血漿黏度增高，這與機(jī)體腎功能下降、代謝毒性產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積相關(guān)[8]。血流速度改變、血液高凝高黏狀態(tài)可引起腎內(nèi)微血栓形成。這與中醫(yī)氣虛則血流不暢，易致瘀阻脈絡(luò)的機(jī)理相符。IgA腎病患者常伴有高血壓，有研究認(rèn)為活血化瘀法應(yīng)用于各個(gè)時(shí)期的高血壓均有明顯療效[9]，活血中藥可有效改善高血壓，血壓降低則可使腎臟毛細(xì)血管壓力減小，進(jìn)而減少尿蛋白。

4 常用益氣活血中藥及方劑研究

常用中藥如黃芪、川芎等。黃芪入脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)氣益衛(wèi)固表。有研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可以上調(diào)Cosmc基因表達(dá)以改善IgA1分子的O-糖基化水平，進(jìn)而對(duì)IgA腎病發(fā)揮治療作用[10]。另有研究證明，黃芪能改善血尿和降低24小時(shí)尿蛋白，減少I(mǎi)gA在腎小球系膜中的沉積，其機(jī)制可能是黃芪能調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，從而改善血清IL-4、IFN-γ水平，降低Th2細(xì)胞因子TGF-β、IL-5的表達(dá)，延緩IgA的發(fā)生[11]。川芎歸肝、膽、心包經(jīng)，能活血化瘀止痛。有研究表明，川芎含有的Z-藁本內(nèi)酯、洋川芎內(nèi)酯A和新蛇床內(nèi)酯能通過(guò)阻礙炎癥信號(hào)的傳遞，影響下游蛋白表達(dá)，從而發(fā)揮抗炎作用[12]。川芎具有抑制血栓形成和抗血小板聚集的作用，其作用機(jī)制主要為其核苷類(lèi)生物堿及川芎嗪能抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，川芎嗪還能抑制凝血酶和膠原誘導(dǎo)的血小板聚集，并可通過(guò)調(diào)節(jié)前列環(huán)素和血栓素A2的平衡來(lái)影響血栓形成，川芎嗪還能增加紅細(xì)胞及血小板表面電荷，使其電泳速率加快，從而降低血液黏度[13]。此外，臨床常用的治療IgA腎病的益氣活血中藥還有白術(shù)、黨參、菟絲子、山茱萸、當(dāng)歸、丹參、赤芍等，這些中藥均能不同程度地改善IgA腎病癥狀。

常用方劑如血府逐瘀湯，由桃仁、紅花、枳殼、牛膝、生地黃、川芎、當(dāng)歸、柴胡、赤芍、桔梗、甘草等中藥組成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其活性成分可改善血壓、血脂、降低血液黏度[14]，還可顯著降低尿蛋白[15]。另如玉屏風(fēng)散，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，能益氣固表，對(duì)于氣虛、易于感冒者尤為適用。

5 小結(jié)

臨床應(yīng)用益氣活血藥物治療IgA腎病時(shí)需注意“補(bǔ)而不滯、滋而不膩”，必要時(shí)可使用理氣藥物以調(diào)暢氣機(jī)，還需注意“祛瘀不傷正”，活血化瘀以不損傷人體正常機(jī)理為前提。氣虛血瘀可能貫穿IgA腎病始終，但仍需分清主次。大量使用激素治療時(shí)，患者陰虛往往更明顯；若腎功能異常，則考慮伴有濕濁。此外還要辨明主要臟腑，如腎氣虛者常見(jiàn)腰膝酸軟、乏力、短氣，脾氣虛者常見(jiàn)納少便溏，肺氣虛者平素易于感冒等，應(yīng)隨癥靈活加減。