趙進(jìn)東，胡秀，吳吉萍，余嬋娟，吳袁元，李艷,方朝暉,3▲

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，安徽 合肥 230038;3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院 糖尿病研究所，安徽 合肥 230038)

方朝暉教授為全國(guó)優(yōu)秀科技工作者，安徽省首屆江淮名醫(yī)、名中醫(yī)，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，從醫(yī)30余載，對(duì)常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝疾病診治有較深的造詣。甲狀腺功能減退癥是各種原因?qū)е碌募谞钕偌に氐暮铣珊头置跍p少或機(jī)體的組織器官對(duì)甲狀腺激素的利用不足而引起的全身性低代謝綜合征[1]。甲狀腺功能減退癥的臨床主要表現(xiàn)為易疲勞，怕冷、少汗或無(wú)汗，乏力、食欲減退而體重可增加，表情淡漠，聲音沙啞等。其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，出現(xiàn)黏液性水腫征，表現(xiàn)為面色蒼白、眼瞼浮腫、唇厚舌體胖大，皮膚干燥、粗厚脫屑、毛發(fā)脫落、手掌腳掌皮膚呈姜黃色等[1-2]。在我國(guó)10 個(gè)城市的流行病學(xué)調(diào)查資料結(jié)果顯示甲狀腺功能減退癥的患病率為1.0%，以女性多發(fā)[3]。甲狀腺功能減退癥對(duì)尿酸、糖脂代謝、腎功能均有不同程度的影響，要及早干預(yù)，避免進(jìn)一步可能發(fā)生的心腦血管疾病，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[4-5]。甲狀腺功能減退癥屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”“癭病”等范疇[6-7]，有專家[8]提倡從肝脾腎等多臟腑采用“通調(diào)法”兼顧論治，而方朝暉教授提倡從溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療甲狀腺功能減退癥，效如桴鼓，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 甲狀腺功能減退癥病位在腎，病機(jī)為腎陽(yáng)虛

1.1 腎與甲狀腺相連

甲狀腺位于喉前，“足少陰腎經(jīng)起于足小趾端下，……，進(jìn)入肺，沿喉嚨，到舌根兩旁”[9]，從其循行部位來(lái)說(shuō)甲狀腺與腎相連?！叭蚊}起于胞中，……，沿胸腹正中直上至咽喉”“沖脈起于胞中，……，沿腹上行，與足少陰經(jīng)相并上行，……，經(jīng)咽喉?！盵10]因此，腎與甲狀腺的溝通、聯(lián)系作用是通過(guò)經(jīng)絡(luò)的絡(luò)屬關(guān)系實(shí)現(xiàn)的[11]。

1.2 甲狀腺激素與腎精相關(guān)

激素是由內(nèi)分泌腺產(chǎn)生的一種化學(xué)物質(zhì)，分為類固醇、氨基酸衍生物、肽與蛋白質(zhì)、脂肪酸衍生物四大類，甲狀腺激素由甲狀腺分泌，為氨基酸衍生物。甲狀腺激素的作用是產(chǎn)熱效應(yīng)、促進(jìn)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的新陳代謝，維持機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)以及其他激素均有影響，可見(jiàn)甲狀腺激素具有量小而效宏的功效[12]。

腎為先天之本，生命之基，腎藏精，腎精具有促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，以及調(diào)節(jié)并參與人體代謝和生理功能活動(dòng)的作用[13]。比較甲狀腺激素的生理作用與腎精的功能可知，甲狀腺激素屬于中醫(yī)腎精的范疇。腎精包涵腎陰、腎陽(yáng)，腎陽(yáng)主要有促進(jìn)機(jī)體的溫煦、運(yùn)動(dòng)、興奮和氣化的功能，可見(jiàn)，甲狀腺激素的作用更偏于腎精中腎陽(yáng)的功能。

1.3 甲狀腺功能減退癥與腎陽(yáng)虛相系

腎陽(yáng)主機(jī)體一身之陽(yáng)，腎陽(yáng)旺，則全身之陽(yáng)皆旺；腎陽(yáng)虛，則表現(xiàn)全身陽(yáng)氣虧虛的癥狀，可見(jiàn)腎陽(yáng)是腎臟發(fā)揮生理功能的原動(dòng)力，對(duì)于機(jī)體組織器官、氣血、津液等起著生成、推動(dòng)、溫煦等作用，也是人體生命活動(dòng)力的源泉，甲狀腺的發(fā)育與功能活動(dòng)也有賴于腎陽(yáng)。甲狀腺功能減退癥的臨床癥狀與腎陽(yáng)虛證的部分癥狀的表現(xiàn)極其相似。甲狀腺功能減退癥根據(jù)其臨床演變過(guò)程可以分為早、中、晚三個(gè)階段。疾病早期起病隱匿，可無(wú)特異癥狀，甲狀腺功能檢查可能僅促甲狀腺激素(Thyroid-Stimulating Hormone,TSH)略有增高。疾病中期腎陽(yáng)不足顯現(xiàn)，可出現(xiàn)畏寒肢冷、疲乏無(wú)力、嗜睡懶言、面色淡白、記憶力略減退、眼瞼浮腫、體重增加、月經(jīng)量少、少汗、便秘等典型癥狀，舌質(zhì)淡、苔薄白、脈弦細(xì)或緩，甲狀腺功能檢查可發(fā)現(xiàn)TSH明顯增高，游離甲狀腺素(Free Thyroxine,FT4)、總甲狀腺素(Total Thyroxine,TT4)減低。疾病發(fā)展至后期腎陽(yáng)虛衰，上述臨床表現(xiàn)逐漸加重。癥見(jiàn)畏寒肢冷、周身水腫、關(guān)節(jié)疼痛、神疲氣短、心悸胸痛、面色蒼白、記憶力明顯減退、反應(yīng)遲鈍、男子陽(yáng)痿、女子閉經(jīng)或不孕、脫發(fā)明顯、皮膚干燥、唇厚舌大、甲狀腺腫大、無(wú)汗、小便清長(zhǎng)、大便或溏或秘等一系列表現(xiàn)，舌淡胖，可伴齒痕、脈細(xì)弱、沉遲。甲狀腺功能檢查TSH顯著增高， FT4、TT4、總?cè)饧紫僭彼?、游離三碘甲腺原氨酸(Free Triiodothyronine,FT3)減低。

2 溫補(bǔ)腎陽(yáng)治其本，選方金匱腎氣丸加味

《素問(wèn)·三部九候論》曰：“虛者補(bǔ)之?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“勞者溫之?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》對(duì)于虛勞性疾病選方用藥上提出了治則：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。”可見(jiàn)，對(duì)于虛勞性疾病治當(dāng)溫補(bǔ)?！夺t(yī)門法律》曰：“虛勞之證，《金匱》敘于血痹之下”，可見(jiàn)勞則必勞其精血也。又《張氏醫(yī)通》曰：“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎”，基于甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)病機(jī)、病位，結(jié)合經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及，甲狀腺疾病可從腎論治，甲狀腺功能減退癥的治療原則為溫補(bǔ)腎陽(yáng)。金匱腎氣丸主要功效為補(bǔ)腎助陽(yáng)，主治腎陽(yáng)不足證，有益火之源，以消陰翳之效，并能促進(jìn)膀胱氣化以利水，可用于治療腎陽(yáng)不足、氣不化水所致甲狀腺功能減退癥[8]。

甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)繁雜，尚需隨癥加減。畏寒肢冷明顯者加防風(fēng)、桑枝、桂枝、杜仲、菟絲子等；氣虛明顯者加黃芪、太子參、白術(shù)、黃精、石斛等；情緒低落明顯者加合歡花、合歡皮、郁金、白蒺藜、白芍等；記憶力減退者加遠(yuǎn)志、酸棗仁、石菖蒲、益智仁、茯神等；關(guān)節(jié)疼痛不適者加威靈仙、木瓜、延胡索、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活等；大便秘結(jié)者加大黃、瓜蔞、柏子仁、厚樸等；月經(jīng)量少或閉經(jīng)者加桃仁、紅花、澤蘭、雞血藤、當(dāng)歸、茜草等；頸前有壓迫感者加三棱、莪術(shù)、半夏、山慈菇、桔梗、升麻、夏枯草等；夜尿次數(shù)增多、小便清長(zhǎng)者加覆盆子、芡實(shí)等；不思飲食、胃脹、腹脹者加枳殼、藿香、陳皮、佛手、神曲、山藥等；水腫明顯者加防己、玉米須、車前草、赤芍、豬苓等；心悸胸悶者加炙甘草、丹參等；面色蒼白者加黨參、川芎等；腰酸不適者加杜仲、桑寄生、牛膝、淫羊藿等；反應(yīng)遲鈍者加生地黃、黃精、石菖蒲、枸杞、赤芍等；皮膚干燥者加地骨皮、絲瓜絡(luò)、枸杞、仙鶴草、生地黃等；毛發(fā)稀疏者加桑椹、女貞子、肉蓯蓉、何首烏、黃精、川芎等。

現(xiàn)代研究也為金匱腎氣丸用于甲狀腺功能減退癥的治療提供了依據(jù)，如李靖[15]發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸能有效改善甲狀腺功能減退癥患者畏寒、精神不振、腰膝酸軟、下肢水腫、夜尿增加等癥狀，并改善其異常的甲狀腺激素水平。劉靜[16]認(rèn)為本病以腎陽(yáng)虛為本，臨證時(shí)應(yīng)用溫陽(yáng)、散寒等藥物隨癥加減，可改善癥狀、調(diào)節(jié)免疫功能、縮短病程。

3 醫(yī)案舉隅

劉某，女，44歲，2014-11-05初診。主訴：乏力、畏寒、面色少華1 a余，加重1月，1年前無(wú)明顯誘因下自覺(jué)全身倦怠乏力，畏寒，少汗，1月前上述癥狀加重明顯，且納差腹脹。刻下癥：乏力、畏寒、頭暈、納差、腰膝酸軟、夜尿頻多、夜寐差。月經(jīng)周期延遲，量少，色淡，無(wú)痛經(jīng)。甲狀腺I度腫大，質(zhì)軟，觸痛陰性。心率：65次/min，律齊，未聞及雜音，雙肺正常，肝脾不大，雙眼瞼輕度水腫，晨起明顯，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔薄，脈沉細(xì)。甲狀腺功能查見(jiàn)FT3：0.18 pmol/L、FT4：5.73 pmol/L、TSH：35.48 μIU/L。甲狀腺彩超查見(jiàn)甲狀腺?gòu)浡圆∽儭Ｐ碾妶D示竇性心律。中醫(yī)診斷：虛勞(腎陽(yáng)虧虛)；西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥。治療給予左甲狀腺素鈉50 μg/次，1次/d；中醫(yī)予以溫補(bǔ)腎陽(yáng)方藥。處方：山藥20 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，桂枝8 g，熟地黃15 g，白術(shù)10 g，附子9 g，蓮子心12 g，當(dāng)歸10 g，黃芪20 g，砂仁6 g，天麻9 g，杜仲15 g，炙甘草8 g。21劑，1劑/d，水煎300 mL，150 mL /次，

2次/d。

2014-12-03二診：患者服用上方3周后，乏力、畏寒癥狀明顯減輕，眼瞼浮腫好轉(zhuǎn)，訴仍有腰膝酸軟，夜寐欠佳。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。處方：上方去牡丹皮，加茯神15 g，仙茅10 g。14劑，1劑/d，水煎300 mL，150 mL /次，2次/d。

2015-02-01三診?；颊叻α?、畏寒等癥狀基本緩解。血壓：14.7/10.7 kPa，心率：65次/min，律齊，舌質(zhì)淡白，苔薄，脈沉細(xì)。甲狀腺功能查見(jiàn)FT3：3.88 pmol/L、FT4：10.53 pmol/L、TSH：4.45 μIU/L。守方微調(diào)，半年后上述癥狀基本緩解。隨訪1 a，臨床初愈[13]。

按語(yǔ)：腎為先天之本，內(nèi)藏元陽(yáng)真火，五臟六腑之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。近代以鄭欽安為主要代表的火神派認(rèn)為“萬(wàn)病皆損于陽(yáng)氣”[14]。腎陽(yáng)虛則機(jī)體失去溫煦而表現(xiàn)一派寒象，是甲狀腺功能減退癥之病本。治療遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“寒者熱之”的治療原則，選用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)為其正治之法。方中附子為溫陽(yáng)諸藥之首，桂枝辛甘溫，為溫通陽(yáng)氣之要藥，且附子、桂枝用量輕，微微生火，鼓舞腎陽(yáng)，體現(xiàn)少火生氣之旨。兩藥配伍緩解患者畏寒、納差、夜尿頻多、腰膝酸軟、舌體胖大，邊有齒痕等。善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，且腎陽(yáng)虛可能會(huì)累及腎陰，乃用滋陰之熟地、山茱萸、山藥，則陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮，腎陰足則月經(jīng)如期而至。山藥、茯苓合用補(bǔ)腎健脾，先天、后天互得給養(yǎng)，有利于機(jī)體臟腑功能趨于平衡，可使疲乏無(wú)力的感覺(jué)得到緩解。再以茯苓、澤瀉滲濕，可減輕晨起雙眼瞼輕度水腫。甲狀腺的腫大多由痰瘀互結(jié)而成，牡丹皮入血調(diào)血，與茯苓、山藥相伍，活血祛痰、散結(jié)消腫。又牡丹皮之活血，促進(jìn)血行則水去，進(jìn)一步緩解水腫。牡丹皮的應(yīng)用對(duì)于緩解痛經(jīng)也可起到一定的作用。同時(shí)，針對(duì)兼癥化裁，癥見(jiàn)月經(jīng)延期，量少，加當(dāng)歸補(bǔ)血、活血而調(diào)經(jīng)；頭暈加天麻平肝熄風(fēng)；乏力加補(bǔ)氣之黃芪，兼利水消腫；納差加白術(shù)健脾，砂仁醒脾；腰膝酸軟加杜仲以溫腎陽(yáng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊；夜寐差加蓮子心清心安神，交通心腎。

二診時(shí)患者述畏寒癥狀明顯減輕、眼瞼浮腫的減輕，牡丹皮性微寒，為避免其寒性加重病證而去之。同時(shí)，患者腰膝酸軟改善不明顯，故加辛熱之品仙茅，加強(qiáng)補(bǔ)腎陽(yáng)之力。又夜寐欠佳，加茯神寧心安神，且對(duì)記憶力的減退也有一定的防治作用。三診時(shí)癥狀得到進(jìn)一步的改善。然本病病情頑固，不易痊愈且容易復(fù)發(fā)，治療須持之以恒，故守方服藥半年，以防加重或復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

方朝暉教授在甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)臨證中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為本病病位在腎，病之本歸于陽(yáng)虛，因腎陽(yáng)虛引起甲狀腺激素生成、分泌、作用障礙，可出現(xiàn)典型的甲狀腺功能減退癥的系列癥狀。方朝暉教授基于中醫(yī)審因論治，提出本病治療原則首當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，常選金匱腎氣丸加減化裁。起初多選中藥湯劑治療，湯者蕩也，應(yīng)用2～3周患者諸多癥狀得到改善，生活質(zhì)量明顯提高；后期，擇期選擇丸劑、中藥顆粒劑、散劑等以緩圖，部分患者于冬季可服膏方鞏固治療。單純中醫(yī)治療對(duì)于甲狀腺功能減退癥臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的恢復(fù)需要的時(shí)間較長(zhǎng)，臨床治療更多還是依賴于補(bǔ)充甲狀腺激素的替代治療。中醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥的優(yōu)勢(shì)除了改善患者本病特有臨床表現(xiàn)外，也可以減少由于補(bǔ)充甲狀腺激素后，部分患者出現(xiàn)的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、心慌、體重減輕、失眠等不良反應(yīng)，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)，對(duì)于病情的復(fù)發(fā)具有一定的延緩作用。今后，可以增加觀察患者的樣本量，應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘的方法，分析潛在的用藥規(guī)律以及療效與中藥之間的相關(guān)性[15]。綜上所述，溫補(bǔ)腎陽(yáng)法是治療甲狀腺功能減退癥行之有效、治病求本的一種治療思路。