沈婷，趙宏利

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

不孕癥是一種低生育力狀態(tài)，指1對(duì)配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個(gè)月未能獲得臨床妊娠[1]。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類[2]，對(duì)應(yīng)中醫(yī)名詞為“全不產(chǎn)”和“斷緒”[3]。中醫(yī)認(rèn)為“天癸至”，腎中精氣充盛是受孕的基本條件，腎氣虧虛，沖任氣血失調(diào)是不孕癥的主要機(jī)理[3]。九版《中醫(yī)婦科學(xué)》把不孕癥的病機(jī)分為腎虛、肝郁、痰濕、血瘀四證[3]，治療上當(dāng)辨證與辨病相結(jié)合，以補(bǔ)腎調(diào)沖為主，隨證遣方用藥。

趙宏利主任中醫(yī)師是浙江何氏婦科流派主要傳承人，第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才。筆者在臨床侍診中發(fā)現(xiàn)，趙宏利診治不孕癥不囿于成見(jiàn)，辨證用藥?kù)`活，筆者將趙宏利運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療寒熱錯(cuò)雜型不孕癥的心得介紹如下。

1 不孕癥有屬寒熱錯(cuò)雜者

寒熱錯(cuò)雜型不孕癥患者的病因雜糅，證候多樣，水火互見(jiàn)，難以歸于寒熱一隅，臨證當(dāng)仔細(xì)辨證，有的放矢?，F(xiàn)代女性精神壓力較大或自身攝生不慎，主動(dòng)或被動(dòng)熬夜，常常子時(shí)未能入睡。子時(shí)，又名夜半、子夜、中夜，為十二時(shí)辰的第一個(gè)時(shí)辰。子時(shí)，一陽(yáng)生。子時(shí)是一天陰氣最重的時(shí)候,也是一天中陽(yáng)氣開(kāi)始生長(zhǎng)的時(shí)候，為陰陽(yáng)交接之時(shí)，此時(shí)未入睡則不能順應(yīng)天地陰陽(yáng)變化的規(guī)律，人體就會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)不交和的癥狀。陽(yáng)在上則出現(xiàn)面紅、痤瘡、口腔潰瘍、咽痛、口干口苦，陰在下表現(xiàn)畏寒下半身明顯、手足冰、冷瀉等。

2 半夏瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜型不孕癥的機(jī)理

2.1 痞者陰陽(yáng)不交通也

“痞”通“否”。否卦為《周易》64卦之一,由八卦的乾、坤2個(gè)卦組成：即三陽(yáng)爻在上，三陰爻在下?！兑住穂4]彖曰：“否之匪人，不利，君子貞；大往小來(lái)，則是天地不交而萬(wàn)物不通也，上下不交而天下無(wú)邦也?！狈褙岳は虑希殛?，陰氣向下，乾為陽(yáng)，陽(yáng)氣向上，陰陽(yáng)兩氣背道而馳，中間不能交感，天地不交，因此出現(xiàn)樞機(jī)不通之象。如若人有痞證，亦是陰陽(yáng)不相交泰之故。

2.2 中土樞機(jī)溝通上下陰陽(yáng)

成無(wú)己[5]解釋痞：“陰陽(yáng)不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽(yáng)，必和其中。所謂中者，脾胃是也……中氣得和，上下得通，陰陽(yáng)得位，水升火降，則痞消熱已?！逼⑽笧橹型粒瑸楹筇熘?，氣血生化之源，位居中焦，通上連下，是人體氣機(jī)的中樞。四川省名中醫(yī)嚴(yán)石林教授認(rèn)為脾胃疾患較易表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之象的原因主要有二:一與脾胃本身特殊的生理功能有關(guān)；二是與病患的飲食起居密切相關(guān)[6]。只要樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)，脾升胃降，升清降濁，不僅是脾胃自身的功能，他如肝木之升發(fā)、心火之下降、肺氣之宣降、腎水之上承，無(wú)不籍此以斡旋其中。脾胃功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，人體之陰陽(yáng)自能溝通條達(dá)。

2.3 陰陽(yáng)和，故有子

《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”“丈夫……二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽(yáng)和,故能有子?！蹦信p方在腎精充足的前提下交媾和合,就能夠孕育后代。查《說(shuō)文》[7]有“和,相應(yīng)也?！惫P者認(rèn)為，“陰陽(yáng)和”不僅僅是“交媾和合”之意，更是“男女各自陰陽(yáng)調(diào)和”之意。

《素問(wèn)·上古天真論》中黃帝與岐伯對(duì)話“帝曰：夫道者，年皆百數(shù)，能有子乎？岐伯曰：夫道者，能卻老而全形，身年雖壽，能生子也?！钡玫赖娜?，能推遲衰老的到來(lái)，保全形體，年齡雖已至百歲，仍能生育子女?！兑捉?jīng)》指出“一陰一陽(yáng)謂之道”，得道之人，必陰陽(yáng)合德。因此，改善陰陽(yáng)不和的狀態(tài)可懷妊有子。正如《靈樞·脈度》指出：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣，心氣通于舌，心和則能知五昧矣，肝氣通于目，肝和則能辨五色矣，脾氣通于口，脾和則能知五谷矣，腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣?！标惲⒎騕8]先生說(shuō)過(guò)：“陰陽(yáng)配合的比例若是失去了平衡，就會(huì)發(fā)生病態(tài)；醫(yī)師利用藥物的幫助，來(lái)恢復(fù)人體正常的平和，便是‘致中和’，這是中國(guó)醫(yī)學(xué)上一個(gè)最高的指導(dǎo)原則?！?/p>

2.4 半夏瀉心湯方藥分析

《傷寒論》中五瀉心湯均為“心下痞”而設(shè)，其中半夏瀉心湯可治療寒熱錯(cuò)雜之痞癥。半夏瀉心湯治療消化系統(tǒng)疾病較多，原方出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》亦提到：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！?/p>

半夏瀉心湯由半夏半升(洗)，黃芩、干姜、人參、甘草(炙)各三兩，黃連一兩、大棗十二枚(擘)組成。全方以半夏為君，其性味辛溫，《禮記·月令》[9]謂：“五月半夏生，蓋當(dāng)夏之半也，故名?！毕闹烈魂幧?，半夏得陰而生，故其順應(yīng)陰氣漸長(zhǎng)之性，有交通陰陽(yáng)之意，而《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中早有以半夏湯治療陽(yáng)不入陰致不寐的記載。臣以干姜之辛熱以溫中散寒，又以黃芩、黃連之苦寒以泄熱降陽(yáng)。其中，干姜、半夏相須為用，升中有降，走氣而分陰行陽(yáng)；黃芩、黃連得干姜、半夏之熱，而不致苦寒?dāng)∥福凰乃幒嫌?，具有辛開(kāi)苦降、寒熱平調(diào)之功。佐以人參、大棗、甘草，甘溫益氣，健運(yùn)中州。全方共七味，寒溫一爐，扭轉(zhuǎn)乾坤，使浮越之陽(yáng)氣復(fù)位于下以升陰，陰陽(yáng)二氣流動(dòng)交和。正如“泰”卦，乾下坤上，天地交則萬(wàn)物通，故《象》[4]曰：“天地交，泰?！?/p>

3 醫(yī)案舉隅

案一：王某，女，28歲，2019-03-07初診。因“不避孕1a未孕”為主訴就診。既往有橋本甲狀腺炎病史，甲狀腺功能正常。男方精液檢查正常。生育史：0-0-0-0。平素月經(jīng)尚規(guī)則，周期30+d，7～9 d凈，量中，第一天略痛經(jīng)，經(jīng)前無(wú)乳房脹痛，末次月經(jīng)2月11日。近期B超提示：內(nèi)膜回聲不均?？滔掳Y見(jiàn)：面略油，痤瘡散發(fā)，毛孔粗，足冷，便粘，多夢(mèng)。舌脈：舌淡紅邊有齒痕，苔白潤(rùn)，脈緩略滑。西醫(yī)診斷：原發(fā)性女性不孕癥。中醫(yī)診斷：“不孕病——寒熱錯(cuò)雜證”。處方：姜半夏10 g，黨參15 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連3 g，葛根15 g，制大黃3 g，附子3 g(先煎)，薏苡仁15 g，炙甘草6 g，紅棗15 g。7劑，水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。

2019-03-14二診，患者訴月經(jīng)3月13日來(lái)潮，已咳嗽咽痛5天，余諸證、舌脈類前。處方予院內(nèi)制劑熱咳清以清熱止咳，另前方去辛熱純陽(yáng)之附子恐其助熱留邪，再進(jìn)11劑，煎服法同前。

2019-03-28三診，患者未再訴有足冷、便粘、多夢(mèng)情況。如前方加減數(shù)診鞏固1月余，終于受孕。妊娠后繼續(xù)在趙宏利處中藥安胎治療2月余。2020-03-24患者因產(chǎn)后惡露未盡再次求診，得知其順產(chǎn)一孩。

按：患者從未懷孕，不避孕1 a，夫妻生活正常，且排除男方因素，因此診斷為“原發(fā)性不孕癥”。察該患者面略油、痤瘡散發(fā)、毛孔粗，便粘，舌淡紅邊有齒痕苔白潤(rùn)，脈略滑，此為上焦有熱，中焦虛弱并夾有濕熱；足冷、脈緩為虛寒在下。選方半夏瀉心湯加減寒熱同治。方中辛熱之姜半夏溫中降逆、溝通樞紐，苦寒之黃芩、黃連降陽(yáng)以升陰，人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中而通上下，更益制大黃通腑泄熱、薏苡仁清利濕熱；添附子合干姜增強(qiáng)溫補(bǔ)中陽(yáng)之力；加葛根升清陽(yáng)，起陰氣。如此數(shù)診后寒熱偏頗得以糾正，終于喜得麟子。

案二：俞某，女，25歲，2020-03-24初診，述“未避孕未再孕1 a余”。2019年12月于外院行HSG提示雙側(cè)輸卵管炎癥尚通暢。既往有橋本甲狀腺炎(甲狀腺功能正常)、胰島素抵抗、淺表性胃炎病史。生育史：0-0-1-0，2018年4月孕7周胎停行清宮術(shù)。月經(jīng)周期約40 d，經(jīng)行7 d，量略少，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹，偶痛3～4 d。末次月經(jīng)3月3日?？滔拢菏肿闱窚?，下肢相對(duì)較涼，食辛辣易口糜，口略苦干，大便偶爾偏爛。體質(zhì)量60 kg，身高1.6 m。舌淡紅邊有齒痕，苔白潤(rùn)略膩，脈滑緩。西醫(yī)診斷：女性繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕病——寒熱錯(cuò)雜證。處方：姜半夏12 g，黨參15 g，干姜9 g，黃芩9 g，黃連3 g，香附10 g，茯苓15 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸15 g，川續(xù)斷15 g，王不留行15 g，炙甘草 9 g，紅棗30 g。14劑，水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。并予下次月經(jīng)前7天完善子宮內(nèi)膜容受性超聲。

二診2020-04-07，行子宮內(nèi)膜容受性超聲提示：內(nèi)膜9.8 mm，子宮容積3.9 mL，子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)：左側(cè)0.9，右側(cè)0.84。補(bǔ)訴：每于經(jīng)前口下痤瘡散發(fā)。余諸癥類前，舌脈同前。處方：首診方去性溫之澤蘭，當(dāng)歸、王不留行減為10 g，加炒白術(shù)30 g，砂仁、肉桂各3 g。14劑,水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。囑其一經(jīng)發(fā)現(xiàn)懷孕即換藥。

三診2020-04-21，4月11日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)前口下痤瘡仍有，余諸癥尚安，舌脈同前。處方：前方去澤瀉，加紫石英20 g溫胞促排卵，姜半夏減為10 g，黃連、肉桂加量為9 g。14劑,水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。

四診2020-05-06，口仍有略苦干，余尚安，舌淡邊紅有齒痕，苔白潤(rùn)略膩，脈滑緩。處方：前方去香附、肉桂、王不留行、紫石英，黃體期潛在懷孕加菟絲子20 g，桑寄生15 g補(bǔ)腎助孕。14劑,水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。

五診至七診，口干苦偶有反復(fù)，余諸證均安。處方根據(jù)卵泡期、黃體期微調(diào)前診方藥。

八診2020-07-01，末次月經(jīng)6月7日，量增，近期蕁麻疹作，現(xiàn)近愈，余無(wú)不適，舌淡邊紅有齒痕，苔白潤(rùn)略膩，脈滑緩略細(xì)。前方加風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)止癢，處方：姜半夏6 g，黨參15 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連3 g，當(dāng)歸10 g，川續(xù)斷15 g，菟絲子20 g，桑寄生15g，炒白術(shù)30 g，砂仁(后下)3 g，北柴胡3 g，荊芥3 g，防風(fēng)3 g，炙甘草6 g，紅棗30 g。14劑，水煎，1劑/d，早晚各口服200 mL。

九診2020-07-15，末次月經(jīng)6月7日，今自測(cè)尿妊娠陽(yáng)性。因該患者就診時(shí)為傍晚，檢測(cè)結(jié)果當(dāng)日未能返回，中藥予生姜6 g易前方之妊娠禁忌藥干姜，繼服7劑，煎服法同前。次日返回血人絨毛膜促性腺激素978.5 IU/L。此后中藥保胎至小排畸B超檢查。9月7日超聲示：胎兒頸后透明帶厚度為1.7 mm，鼻骨可見(jiàn)。

按：患者既往有妊娠史，故診斷為女性繼發(fā)性不孕癥?；颊摺笆肿闱窚?，下肢相對(duì)較涼，食辛辣易口糜，口略苦干，大便偶爾偏爛”，是典型的上熱下寒證，“上下交病治其中”，半夏瀉心湯切中病機(jī)?；颊呒韧袑m腔操作史，且月經(jīng)量偏少，趙主任懷疑其宮腔粘連可能，故囑其完善子宮內(nèi)膜容受性超聲。何氏婦科認(rèn)為宮腔粘連的病機(jī)有腎虛、血瘀、血虛[10]，故趙主任加澤蘭、澤瀉、當(dāng)歸、王不留行、川續(xù)斷以滋腎養(yǎng)血、化瘀通經(jīng)。經(jīng)過(guò)調(diào)治，患者陰陽(yáng)得以平衡，口糜、口干苦未再作，月經(jīng)量增，麒麟得育。

4 討論

痞者，否也，陽(yáng)上陰下，火上水下，陰陽(yáng)失和則百病由生。若治療抓住陰陽(yáng)失和之病機(jī)，則可有效治療多種疾病。半夏瀉心湯是經(jīng)典名方，善調(diào)水火失位之陰陽(yáng)痞亂，趙主任運(yùn)用半夏瀉心湯治療寒熱錯(cuò)雜型不孕癥得到了較好的效果。如今由于飲食習(xí)慣、生活方式、社會(huì)壓力等因素，寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)不調(diào)的人群愈來(lái)愈多，筆者認(rèn)為不能否認(rèn)“補(bǔ)腎”在治療婦科不孕病中的地位，但中醫(yī)臨證的主要治療手段仍是辨證論治，有時(shí)需要走出“補(bǔ)腎”的思維定勢(shì)，應(yīng)融會(huì)貫通、知常達(dá)變。