張進(jìn)軍 ，張莉，李永攀

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 國(guó)醫(yī)堂，安徽 合肥 233600)

徐經(jīng)世先生從醫(yī)六十多年，勤求古訓(xùn)、博采眾家；強(qiáng)調(diào)尊古而不拘泥于古，繼承與創(chuàng)新并重；注重“集思廣益、貴在實(shí)踐”。徐老善攻中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥，耄耋之年仍堅(jiān)持門(mén)診工作，涉獵病癥廣泛，接觸病種較多，治愈了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的患者。醫(yī)話記錄醫(yī)師的診療過(guò)程，體現(xiàn)了醫(yī)生的診療思維、醫(yī)學(xué)智慧和人文情懷。筆者為徐老第六批師承弟子，跟隨徐老近十年，現(xiàn)從四個(gè)不同視角品讀四則徐老醫(yī)話，展現(xiàn)徐老之臨床，展現(xiàn)中醫(yī)之大美。輯錄如下，以饗同道。

1 抗擊新冠，宜中則中，宜西則西

2020年，農(nóng)歷庚子年，突如其來(lái)的“新型冠狀病毒肺炎”打破了節(jié)日的氣氛，我國(guó)以最大的力度抗擊疫情，控制了疫情孳生和蔓延。時(shí)至今日，對(duì)于本病的治療，西醫(yī)無(wú)特效療法，主要予以支持療法使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，患者依靠自身的免疫能力的恢復(fù)而痊愈。在此情況下，中醫(yī)藥工作者根據(jù)患者病情輕重緩急，辨證論治，積極介入新冠肺炎診療全過(guò)程。國(guó)家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，在全國(guó)新冠肺炎確診病例中有91.5%的患者使用了中醫(yī)藥，臨床療效顯示，中醫(yī)藥總有效率達(dá)到90%以上[1]。

徐老提出，要中西結(jié)合診療新冠肺炎，發(fā)揮中醫(yī)的協(xié)同作用，甚至主導(dǎo)作用，針對(duì)患者的實(shí)際情況，或以中醫(yī)藥治療疾病，西醫(yī)做支持療法，或以西藥治療，中醫(yī)藥輔助。即宜中則中，宜西則西。據(jù)前方所傳臨床案例來(lái)看，患者均有咳嗽等呼吸道癥狀，在施治時(shí)，要就于肺，肺居于上，取方用藥，當(dāng)宜輕靈，注意翕辟。應(yīng)遵循濕郁化熱，熱極成毒之理，治療宜分輕重，輕癥之時(shí)，人體正氣充足，可驅(qū)邪外出，預(yù)后尚可；如素體正氣不足，病至后期濕郁生熱、熱極成毒，進(jìn)一步耗傷氣陰，則可使病情轉(zhuǎn)為危重，因此需針對(duì)病因病機(jī)早防早治，以免轉(zhuǎn)為危候[2]。如輕癥方藥取雙葉芩連加味方，重在清熱解毒、宣肺透邪；重癥方藥取生脈竹葉石膏湯加味或麻杏石甘湯加葶藶子，重在扶正透邪。

病案分析。患者張某，女，65歲，糖尿病及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史多年，因“咳嗽10 d加重伴發(fā)熱胸悶1周”入合肥市傳染病醫(yī)院住院治療，經(jīng)肺CT及核酸檢測(cè)確診新冠肺炎，且出現(xiàn)肝功能損害及呼吸衰竭而入ICU治療。受安徽省衛(wèi)健委委托，徐老在合肥傳染病醫(yī)院會(huì)診該患者?？淘\：胸悶、咳少量黃痰、飲食情況較前稍好轉(zhuǎn)、時(shí)有心慌、乏力，舌質(zhì)紫暗、苔薄滑，考之患者歷經(jīng)數(shù)周，病勢(shì)纏綿，病情逐漸加重，濕熱久羈必然耗傷氣陰，此時(shí)以中醫(yī)四診合參辨病“濕熱疫”，證屬氣陰兩傷、痰濁阻滯，予以益氣養(yǎng)陰、清化痰濁之劑。方藥如下：西洋參10 g，麥冬15 g，炙桔梗10 g,瓜蔞皮12 g，仙鶴草20 g，川貝母10 g，桔絡(luò)20 g，竹茹10 g，蘆根20 g，炒桑葉10 g,甘草5 g。水煎服，1 劑/d，2 次/d；另鮮竹瀝口服液10 mL/次，3 次/d。僅服三劑后患者訴咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，無(wú)胸悶。查體：神清，精神尚可，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。目前鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min，指氧飽和度97%?；颊卟∏榉€(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，后痊愈出院。本案患者歷經(jīng)數(shù)周，病勢(shì)纏綿，逐漸加重，會(huì)診之時(shí)已呈氣陰兩虛、痰濁阻滯的本虛標(biāo)實(shí)之勢(shì),予生脈飲合貝母瓜蔞散、甘桔湯加減，是為扶正祛邪，標(biāo)本兼顧之法。

2 肺結(jié)節(jié)的調(diào)治，不可見(jiàn)肺治肺

結(jié)節(jié)一癥多由體檢發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)隨人民生活水平提高，B超、CT檢查已屬尋常，患此癥者甚眾，如“肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)”層出不窮。病家多因擔(dān)心惡變，惴惴不安后選擇手術(shù)切除，術(shù)后多出現(xiàn)虛損之證而來(lái)中醫(yī)求治。以“肺結(jié)節(jié)”為例，考之中醫(yī)古籍中無(wú)此類記載，非“咳嗽、喘證、肺癰、肺癆”等病名能概括，陷于無(wú)證可辨之境地。病家術(shù)前多無(wú)顯癥，術(shù)后反現(xiàn)臟腑虛損證候，如咳喘、氣短等，概由手術(shù)總屬破壞性治療所致。徐老考之本病，蓋肺為五臟之華蓋，位居于上，主司呼吸，是防御外邪之屏障，一旦失司，常見(jiàn)咳喘，此肺體受病，過(guò)去多見(jiàn)于結(jié)核，現(xiàn)在則易見(jiàn)結(jié)節(jié)及肺癌等實(shí)質(zhì)性病理變化。

病案分析。王某，女，59歲，因“肺結(jié)節(jié)術(shù)后1 d”來(lái)診?；颊哂谌ツ昃旁路蒹w檢發(fā)現(xiàn)“肺結(jié)節(jié)”后于十月行手術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)氣短咳嗽，咯白色粘痰，不思飲食，時(shí)伴呃逆，胃脘脹滿，形體漸趨消瘦，大便不成形，日約三至六次，診其脈細(xì)數(shù)，舌淡暗，苔根黃膩?？贾静。徒Y(jié)節(jié)本身而言，雖無(wú)病名，但總屬“不通”范疇，其成因當(dāng)責(zé)之痰濁瘀血。本案患者為手術(shù)之后，肺體受損，肺雖為貯痰之器，但脾為生痰之源，故不獨(dú)見(jiàn)于肺。從五行制化之理分析，肺屬金，脾屬土為金之母，腎屬水為金之子，肝屬木，木易生火而刑金[3]。故而中醫(yī)對(duì)其治療要從肺之本身考慮，又當(dāng)著眼于脾腎及肝對(duì)肺的影響[4]，對(duì)接診患者要做細(xì)致的分析，有針對(duì)性的進(jìn)行施治，療效即可彰顯，切不可見(jiàn)肺治肺。慮其病機(jī)為土虛金損，痰濁壅塞之征，予以健脾和胃，化痰理嗽。處方：北沙參15 g，竹茹10 g，橘絡(luò)20 g，炙桔梗10 g，金沸草10 g，川貝母10 g，姜半夏12 g，綠梅花20 g，谷芽25 g，蘆根15 g，甘草5 g。每劑2煎，1劑/d，早晚分服。藥后諸證顯減，尤納食漸增，體力恢復(fù)，前方加減繼以為用，另口服三七粉2 g，2 次/d，酌情服用銀耳、燕窩食療，夏日則以鮮蘆根煎水代茶飲，并囑情緒保持樂(lè)觀穩(wěn)定。隨訪至今，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)進(jìn)展。

3 腫瘤術(shù)后扶正是為祛邪創(chuàng)造條件

腫瘤是一類常見(jiàn)的全身性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因病理已作了較明確的闡述，認(rèn)為腫瘤是一種破壞性較強(qiáng)的消耗性病變，如治療不及時(shí)或失其所治，往往會(huì)損及全身出現(xiàn)邪盛正衰的情況。徐老認(rèn)為中醫(yī)治療當(dāng)“雪中送炭”取以扶正，使其能耐受住各種西醫(yī)抗癌治療，確為先決條件[5]。然而門(mén)診診治當(dāng)中，不少病患輕信謠傳，濫用所謂清熱解毒等抗癌之中藥，使本來(lái)已十分虛弱的身體猶如雪上加霜，以致病情更趨惡化。實(shí)踐告訴我們，“以毒攻毒”的藥物具有一定的毒性，即使是小量長(zhǎng)期服用，也有蓄積中毒之弊，更何況此類中藥多為苦寒?dāng)∥钢?！“雪中送炭”即扶正方是治療癌癥的有效方法，臨證須做具體分析，既要看到整體，又要注意局部，權(quán)衡緩急，掌握演變。認(rèn)為扶正是為祛邪，祛邪又不傷正，從而達(dá)到邪去正安的目的[6]。具體言及臟腑病位，則應(yīng)順應(yīng)臟腑特性，調(diào)節(jié)使之恢復(fù)功能之常態(tài)，以通為補(bǔ)，以通為用。如在肝，疏泄失職，其性主條達(dá)，故以條達(dá)肝氣，軟堅(jiān)散結(jié)為用；如在胃，受納不及，則以恢復(fù)脾升胃降之運(yùn)化功能為用；如在肺，則考慮肺為玲瓏通徹，闟辟之機(jī)，主司呼吸的清虛之臟，故以清宣肅降，滋養(yǎng)肺體為用。只要藥物(辨證)、精神(樂(lè)觀)、生活(調(diào)攝)三管齊下，循之其理，保持平衡，患者也是有望康復(fù)的。

病案分析。王某，女，48歲，因“乳腺癌術(shù)后2 a”來(lái)診，術(shù)后服用西藥調(diào)節(jié)內(nèi)分泌治療?？淘\：心神不寧，緊張易恐，陣發(fā)性烘熱汗出，夜眠易醒，醒后難寐，食欲欠佳，時(shí)有腸鳴，診其脈來(lái)弦細(xì)，舌暗苔薄。根據(jù)本病病在乳房，而系屬于肝，治當(dāng)從肝立論。蓋肝為血臟，其性主條達(dá)，患者腫瘤術(shù)后，因病而郁，七情所傷，肝氣抑郁，氣血阻滯而致心神受擾，屬“乳巖、郁證”等范疇，證屬“肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)”，故以條達(dá)木郁，安神定志為法。處方：淮小麥50 g，北沙參20 g，杭白芍25 g，石斛20 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁25 g，合歡皮20 g，青龍齒40 g，竹茹10 g，琥珀10 g，甘草5 g。每劑2煎，1劑/d，早晚分服。并囑其保持良好的心態(tài)，飲食有節(jié)，起居有常，續(xù)診年余，經(jīng)復(fù)査無(wú)擴(kuò)散病理變化，隨訪數(shù)年安然如常。

4 不定時(shí)大汗虛脫痰熱氣滯非氣虛

大汗后暈厥虛脫，名脫汗，多見(jiàn)于病情危重之時(shí)，正氣欲脫，陽(yáng)不斂陰，以致汗液大泄，表現(xiàn)大汗淋漓或汗出如珠，同時(shí)伴有聲低息短，精神疲憊，四肢厥冷，脈微欲絕等癥狀。治法以養(yǎng)陰益氣，回陽(yáng)固脫為主，方以生脈飲。但若汗之成因如經(jīng)云：“陽(yáng)加陰謂之汗”,病家痰熱氣滯以致氣機(jī)逆亂，陰不斂陽(yáng)而化熱生風(fēng)亦可出現(xiàn)大汗虛脫之癥，此時(shí)非以益氣養(yǎng)陰為法，而以清熱化痰之法為治，可取應(yīng)手之效。

病案分析。王某，男，55歲，因“發(fā)作性便后大汗虛脫2 a”來(lái)診?；颊咂剿爻闊燂嬀疲误w豐滿，不定時(shí)大便前心慌，便時(shí)便后大汗淋漓暈厥至虛脫，為一過(guò)發(fā)作性，有中醫(yī)投生脈等藥物不效。刻診：頭昏乏力，胃脘隱脹，納眠且可，大便先硬，后不成形，脈來(lái)細(xì)弦，舌紅苔薄滑?？贾景溉粢悦摵箒?lái)解，癥情發(fā)作時(shí)雖重，但卻為一過(guò)性，顯與脫汗之危重之候有別。以脈癥分析，系由過(guò)食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，加之平素勞思，肝氣郁結(jié)，陽(yáng)亢于上，痰隨氣逆，蒙蔽心神清竅，一過(guò)性氣機(jī)逆亂，致使內(nèi)閉外脫，故而暈厥虛脫。至于為何出現(xiàn)大汗淋漓，考之乃由氣機(jī)逆亂之時(shí)，陰不斂陽(yáng)而化熱生風(fēng)，以致大汗淋漓。由此析之，辨病雖屬“汗證”范疇，但臟腑責(zé)之于肝脾(肝郁脾虛)，病理因素則在于痰氣(痰隨氣逆)，此證又為發(fā)作性，故實(shí)與癇證病機(jī)類同，證屬“痰熱氣滯”，治療可異病同治，以清化痰濁，開(kāi)竅醒神以圖之。擬仿黃連溫膽湯加味為用：姜竹茹10 g，枳殼15 g，姜半夏12 g，茯神20 g，橘絡(luò)20 g，炒黃連3 g，遠(yuǎn)志10 g，明天麻15 g，澤瀉12 g，佛手15 g，杜仲20 g，燈芯草3 g，干荷葉10 g，蘆根20 g。水煎服，1劑/d， 2次/d；另發(fā)作時(shí)琥珀抱龍丸 1次1丸，開(kāi)水送下。并囑其心情保持舒暢，數(shù)年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

醫(yī)話記錄了醫(yī)生臨床的診療過(guò)程，彰顯了中醫(yī)藥文化特征之真(辨證思維)、善(道德情操)、美(和諧仁愛(ài))[7]。如醫(yī)話一表現(xiàn)了徐老的拳拳報(bào)國(guó)之心；醫(yī)話二表現(xiàn)了徐老對(duì)結(jié)節(jié)這樣臨床無(wú)明顯癥狀的疾患的探索與發(fā)現(xiàn)；醫(yī)話三表現(xiàn)了徐老扶正祛邪的創(chuàng)新思想——扶正是為祛邪創(chuàng)造條件；醫(yī)話四體現(xiàn)了徐老對(duì)審證求因的高度重視。醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是“求真、崇善、尚美、達(dá)圣”的事業(yè)。徐老曾言：好的中醫(yī)處方，不僅是一個(gè)醫(yī)案，實(shí)際上也是一幀藝術(shù)品，并可說(shuō)是中醫(yī)文學(xué)書(shū)法的展示[8]。以上醫(yī)話是徐老闡發(fā)自身經(jīng)驗(yàn)心法和創(chuàng)意的精華，也是中醫(yī)臨證思維的寶貴財(cái)富。吾等后學(xué)當(dāng)仔細(xì)研讀并學(xué)習(xí)徐老的臨床思維與決策，領(lǐng)略其深邃的醫(yī)學(xué)智慧，感悟徐老豐厚的人文底蘊(yùn)和審美情趣，從中獲取營(yíng)養(yǎng)、啟迪思維、提升理論和臨床水平，促進(jìn)中醫(yī)藥文化傳承與發(fā)展。